Anästhesie (Fach) / 1.9. Spezielle Anästhesie (Lektion)

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• Was können Sie zur Regulation der Hirndurchblutung sagen? 700 mL/min, ca. 15 % HZV CBF (cerebraler Blutfluss) hängt von Autoregulation ab (zwischen 50-150 mmHg) bleibt CBF ungefähr konstant, da der zerebrale Gefäßwiderstand ab- bzw. zunimmt. Vasodilatation bei erhöhtem Sauerstoffbedarf und CO2-Anstieg
• Wie können Sie den cerebralen Perfusionsdruck abschätzen? CPP = MAP - ICP (untre kritische Grenze: 35 mmHg, wobei der MAP einen Wert von 50-60 mmHg nicht unterschreiten darf)
• Welche Maßnahmen gibt es, den Hirndruck zu senken? Normothermie, Normoglykämie, Normovolämie Analgesie, Sedierung PaO2<100 mmHg, CO2 32-35 mmHg evtl. Oberkörperhochlagerung Medikamentös tumorbedingtes Hirnödem: Kortikosteroide Osmodiuretika, i.d.R. Mannitol 20%, seltener NaCl als wiederholte Bolusinfektionen ggf. Schleifendiuretika Barbiturate: senken zerebralen Metabolismus und Blutfluss über Vasokonstriktion: auch ICP Senkung
• Was gibt es bei der Narkoseführung bei einem Patienten mit erhöhtem Hirbdruck zu beachten? Aspirationsgefahr erhöht --> RSI CBF niedrig halten --> vol. Anästhestika, Lachgas, Ketamin vermeiden Intubation beim voll relaxierten Patienten --> zur Vermeidung des Hustenreflexes Kopf nicht erreichbar --> gute Tubus Fixation CO2-niedrig halten --> kontollierte leichte Hyperventilation Restriktive Volumenzufehr
• Welche Gefahr besteht bei Operationen am Kopf in der sitzenden Position? in sitzender Position besteht die Gefahr der Luftembolie (eröffnete Venen über Herzniveau) intrardialie Luft: präkordialer Doppler und TEE Außerdem: ZVD (>8 mmHg halten) und etCO2 kontinuierlich messen PEEP Präoperativ muss ein offenes Foramen ovale ausgeschlossen werden, um die Gefahr einer arteriellen Luftembolie auszuschließen
• Welche Besonderheit bei der Relaxierung eines Patienten mit einem akuten traumatischen Querschnitt müssen Sie beachten? Aufgrund der Gefahr einer Hyperkaliämie ab der 1. Woche bis 6 Monate nach dem Ereignis kein Succinylcholin
• Was ist der okulokardiale Reflex? Zug am Augenmuskel bewirkt eine Bradykardie bis Asystolie --> 0,5 mg Atropin
• Welche Narkoseform wenden Sie bei einem Patienten mit perforierender Augenverletzung an? balancierte/TIVA RSI aufgrund der Nicht-Nüchternheit Succi wegen Erhöhung des intraokularen Drucks kontraindiert, Rocuronium nehmen
• Warum verwenden Sie auch bei Schiel-OPs bei Kindern kein Succinylcholin? bei kleinen Kindern ist eine Muskelerkrankung ggf. noch nicht diagnostiziert (im schlimmsten Fall Rhabdomylose mit Hyperkaliämie) generell KI für Succi bei Kindern bei Strabismus-OPs insbesondere, da diese Kinder ein erhöhtes Malignes Hyperthermie Risiko haben
• Wie wirkt sich die Seitenlage eines Patienten auf die Ventilation und Perfusion der Lunge aus? Die unten liegende Lunge wird besser perfundiert aber schlechter ventiliert und umgekehrt. die unten liegende Lunge ist durch Atelektasen gefährdet aus dem ungünstigen Ventilation-Perfusions-Verhältnis ergibt sich ein intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt mit Gefahr der Hypoxie
• Welche pathophysiologischen Auswirkungen hat eine Ein-Lungen-Ventilation? durch eine ELV nimmt der Links-Rechts-Shunt weiter zu und der paO2 sinkt durch die hypoxisch-pulmonale Vasokontstriktion (Euler-Liljestrand-Effekt) nimmt die Durchblutung der nicht ventilierten Lunge ab und der Shunt wird reduziert die CO2-Elimination ist im Gegensatz zu der O2-Aufnahme bei der ELV weniger beeinträchtig
• Wie wird die hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion durch die Anästhesie beeinflusst? erstmals 1946 durch Euler und Liljestrand beschrieben durch eine lokale Erhohung des pulmonalvaskulären Widerstands in nichtventilierten Arealen der Lunge wird die Durchblutung dieser Areale und damit der Rechts-Links-Shunt vermindert und der arterielle pO2-erhöht vermittelt wird die lokale Vasokonstriktion direkt über die Hypoxie oder Mediatoren Inhalationsanästhetika vemrindern diesen Effekt der Vasokonstriktion ein PEEP in der ventilierten Lunge vermindert die Vasokonstriktion ebenfalls ebenfalls: Hyperventilationsbedingte Hypokapnie Hyperkapnie auf der Gegenseite bewirkt eine Vasokonstriktion und damit eine Umverteilung des Blutflusses FiO2 führt über Vasokonstriktion zur Zunahme des Shuntvolumens
• Wie reagieren Sie auf eine akute Hypoxämie während einer ELV? setzt erst einige Minuten nach Begin ein (Schmidt dixit) FiO2 1.0 Tubuslage kontrollieren! Ausreichende Sedierung und Relaxierung! akute Gefährdung: Unterbrechung der ELV und kurzzeitige bds. Ventilation Bei Patienten mit Vorerkrankungen kann eine ELV nur sehr eingeschränkt möglich sein FiO2 1.0 leichter PEEP auf der ventilierten Seite I:E 1:1 ggf. CPAP auf der zu operierenden Lunge ggf. intermittierende Zwei-Lungen-Beatmung
• Nennen Sie Indikationen für eine Ein-Lungen-Ventilation! • Schaffung optimierter Operationsbedingungen bei Videoassistierter Thorakoskopie (VATS) Minimal invasiven intrathorakalen Operationen Onkologischen intrathorakalen Operationen Onkologischen Ösophagusoperationen Thorakaler Aortenchirurgie Lungentransplantation • Schutz + Ventilation der kontralateralen Lunge bei diagnost. Eingriffen, z.B.: Lavage einer Lunge• Verhindern einer alveolo-arteriellen Gasembolie, z.B. bei Traumatischer Lungenparenchymzerstörung• Verhindern einer einseitigen Überblähung bei Beatmung z.B. bei raumfordernden Zysten oder großen Emphysembullae
• Wie ist vorzugehen, wenn sich bei der ELV keine suffiziente Oxygenierung einstellen lässt? Es empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen: • Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die beatmete Lunge. • Ggf. intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5-10 cmH2O) der oberen Lunge. • Bei Pneumektomie sollte die Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmt werden. Hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-Iinks-Shunt schlagartig beseitigt und der PaO2 steigt meist deutlich an. (CAVE: Widerstandserhöhung) • Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.
• Was ist eine apnoische Oxygenierung? Möglichkeit, den Patienten kurzzeitig gar nicht zu ventilieren und trotzdem zu oxygenieren Dem Patienten wird 100% Sauerstoff in die Lungen eingeleitet und so oxygeniert langsamer CO2-Anstieg
• Was ist die Jet-Ventilation? Hochfrequenzventilation und wird bei Operationen angewendet, bei denen ein Endotrachealtubus störend ist (Trachealstenose bspsw.) über einen Jet-Ventilator wird Sauerstoff mit einem hohen Fluss und einer hohen Frequenz (60-600/min) über eine Öffnung am Laryngoskop oder Bronchoskop insuffliert CAVE: hohe Atemwegsdrücke, weshalb sie nur bei ungehinderter Exspiration angewendet werden darf
• Was verstehen Sie unter Eventerationssyndrom? Durch Manipulation am Darm werden Prostazykline freigesezt und der Patient zeigt durch Vasodilatation, Blutdruckabfall und Abfall der Sauerstoffsättigung einen Flush. Gabe von Volumen und Vasopressoren.
• Wie ist die bei den TUR-Operationen verwendete Lösung zusammengesetzt und warum? es werden elektrochirurgische Instrumente verwendet und daher darf die Spüllösung keinen Strom leiten die Spüllösung ist eine elektrolytfreie halbisomolare Lösung, der Mannit, Sorbit und Glyzin zugesetzt ist
• Kennen Sie das TUR-Syndrom? durch das Einschwemmen von größeren Mengen der hypotonen Spüllösung kommt es zu einer Verdünnungshyponatriämie mit Volumenüberladung (Wasserintoxikation) hypotone Hyperhydratation --> Herz- und Kreislaufbelastung, ZNS Störungen und Gerinnungsstörungen das erste Anzeichen beim wachen Patienten: Verwirrtheit und Unruhe HRST durch Elektrolytverschiebungen, Hypertonie durch Volumenüberladung Sekundär: kardiale Dekompensation mit Hypotonie, Tachykardie und Lungenödem mit Hypoxämie
• Welche Anästhesieform empfehlen Sie bei den TUR-Operationen? prinzipiell sowohl Allgemeinanästhesie als auch eine rückenmarksnahe Anästhesie möglich Spinalanästhesie: erste Anzeichen (z.B. Gähnen) lässt sich schneller erkennen
• Kennen Sie weitere Möglichkeiten, ein TUR-Syndrom zu erkennen? Zusatz von Ethanol zur Spüllösung (wird nicht mehr regelm. gemacht), Messung in der Ausatemluft lange OP-Dauer (<45 min): regel. BGA kontrolle kontin. ZVD Messung
• Wie therapieren Sie das TUR-Syndrom? Spülbeutel tiefer hängen und OP beenden Schleifen/Osmodiuretika Ausgleich der E'lyte und der metabol. Azidose ggf. Vasopressoren/Inotropika
• Wie kann man die benötigte Natriummenge zur Substitution bei TUR-OPs berechnen? Na+-Bedarf (mval) = 0,2x (Na+soll-Na+ ist)x kgKG (0,2: ECF 20% des KG)
• Mit welchem Problemen rechnen Sie bei einer Prostatektomie? rasche und große Volumenverluste EKs bereitstellen durch Einschwemmung von Fibrinolyseaktivatoren: Gerinnungsstörungen (ggf. Tranexamsäure) Luftembolie
• Wenn bei einem Patienten Palacos eingebracht werden soll, worauf stellen Sie sich ein? Polymethylacrylat: ggf. Blutdruckabfall, Tachykardie und Abfall der Sauerstoffsättigung das Zement wirkt direkt myokarddepressiv Mikroembolien der Lunge durch Knochenmarksreste/Luft FiO2 1.0 bei Einbringung
• Weswegen haben Schwangere generell ein erhöhtes Narkoserisiko? Veränderungen im respiratorischen System, Herz-Kreislauf-System und gastrointestinalem System Respiratorisch: AMV↑ FRC↓; Hyperventilation → chronisch respiratorische Alkalose; erschwerte Atemwege durch Schleimhäute möglich Herz-Kreislaufsystem: HZV↑; Aortokavales Kompressionssyndrom Gastrointestinal: Sphinktertonus gastroösophageal heruntergesetzt → Aspirationsgefahr Hyperkoagibilität, verm. Cholinesterase.  Hypotonien bei RA
• Welche Besonderheiten müssen Sie bei dem Anlegen einer PDA bei einer Schwangeren bedenken? Periduralraum ist schwierig zu identifizieren aufgrund von Flüssigkeitseinlagerung weniger Lokalanästhetikum nötig CAVE: ausgesprägte Hypotension bei Kind und Mutter möglich
• Wie führen Sie eine Spinalanästhesie bei einer Schwangeren durch? niedrig dosierte Spinalanästhesie: 7,5 mg Bupivacain (1.6 mL 0,5% hyperbares Bupivacain)+Opioid (z.B. 5 my Sufenta) Um Ausbreitung bis Th10: Kopftieflage Kohydratation mit Kolloiden während Spinalanästhesie sobald Analgesieniveau erreicht: Patientin wieder flach lagern
• Was ist Eklampsie und das HELLP-Syndrom und welche Besonderheiten resultieren daraus für Ihre Narkoseform zur Sektio? Schwangerschaft kann eine Störung des Gefäßendothels verursachen mildeste Form: schwangerschaftsinduzierte Hypteronie tritt zusätzlich eine Proteinurie auf: Präeklampsie kommt es im Rahmen der Erkrankung zu zerebralen Krampfanfällen, handelt es sich um eine Eklampsie HELLP: Haemolysis Elevated liver Enzymes Low Platelets; Sonderform der Präeklampsie; engm. Thrombozytenkontrolle; hier möglichst schonenede Einleitung (z.B. Remifentanil); postoperative Intensivüberwachung

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