Anästhesie (Fach) / 1.5. Patienten mit Vorerkrankungen (Lektion)

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• Was ist bei KHK Patienten bezüglich der Pathophysiologie bei der Narkose zu beachten? eingeschränkte Koronarreserve bzgl. Sauerstoffangebot Erhöhung des kardialen Sauerstoffbedarfs (Tachykardie/Hyponie) ist zu verhindern CAVE: Patienten mit Z.n. Myokardinfarkt ist das Risiko eines Infarktes erhöht, v.a. in den ersten 3-4 postoperativen Tagen
• Welche Narkotika sollten bei einem Patienten mit KHK vermieden werden? Barbiturate (negativ inotrope Wirkung) Ketanest (sympathikotone Reaktion, es ist sogar kontraindiziert)
• Welche Medikamente verwenden Sie für die Narkose bei einem KHK-Patienten. Etomidat: geringste blutdrucksenkende Wirkung Kardiochirurgie: relativ hohe Opiatdosen (Fentanyl/Sufentanil + Midazolam) --> geringe Kreislaufeffekte Propofol: cave, blutdrucksenkende Wirkung, nur langsame Gabe Narkosegase: alle verwendbar, allerdings kann Desfluran bei raschen Konzentrationsänderungen schnell zu Hypertonie und Tachykardie führen Isofluran wird aufgrund seines kardioprotektiven Effektes gerne verwendet
• Sollten bei Patienten mit KHK Spinalanästhesien durchgeführt werden? Prinzipiell ja! Aber: Risiko einer Hypotonie durch blockadebedingte Vasodilatation, außerdem bei Blockade überhalb Th4: Bradykardie und akute Herzinusffizienz mgl. daher möglichst geringe Lokalanästhetikadosen ggf. + Opiat ggf. Kohydratation mit Kolloiden ggf. Kathetertechnik voziehen (PDA)
• Warum muss vor einer Spinalanästhesie einer Aortenstenose ausgeschlossen werden? Bei einer Aortenstenose muss eine akute Reduktion der Nachlast vermiedern werden, daher ist eine SPA kontraindiziert.
• Welche Herzfrequenz streben Sie bei einer Aorteninsuffizienz an? Zur Vermeidung eines Regurgitationsvolumens ist eine hochnormale Herzfrequenz von Vorteil. Ein niedriger systemischer vaskulärer Widestand senkt weiterhin das Regurgitationsvolumen.
• Warum sollten blutdrucksenkende Medikamente vor einer Operation weiter genommen werden? Durch ein Reboundphänomen nach dem Absetzten bestimmter Medikamente, z.B. Betablocker, sind Hypertoniker durch hypertensive Krisen gefährdet.
• Welche beiden charakteristischen Veränderungen in den Lungenfunktionsparametern erwarten Sie bei obstruktiven und restriktiven Ventilationsstörungen? obstruktiv: Erhöhung des Atemwegswiderstandes und Verminderung des FEV1 restriktiv: deutliche Verminderung der FVC und des Residualvolumens
• Was ist bei Patienten mit pathologischer Lungenfunktion zu beachten? vor elektiven Eingriffen: bester Zustand des Patienten (kein Infekt, optimale Therapieeinstellung) Verbesserung der LUFU: Atemgymnastik/medikamentöse Therapie ggf. perioperative Betreung, Klärung ob OP auch in RA durchgührbach ggf. postoperative Intensivüberwachung
• Warum ist die postoperative Betreuung gerade von Patienten mit pathologischen Lungenerkrankungen von Bedeutung? durch schmerzbefingte Schonatmung/lagerungsbedingte Minderbelüftung: Atelektasenbildung, Gefhar der akuten respi. Dekompentsation Erhöhte Anfälligkeit für Pneumonien
• Welche Form der Narkose wählen Sie bei einem Patienten mit Asthma bronchiale? Welche Medikamente verwenden Sie die Narkoseeinleitung, welche sind kontraindiziert? am besten RA, falls nicht möglich: Inhalationsnarkose Medikamente: Einleitung: Propofol/Eto, Barbiturate wg. Histaminfreisetzung kontraindiziert. Succi: Histaminliberation, Bronchialsekretion: keine Anwendung. Opioide sind gut geeignet
• Welche perioperativen Medikamente können einen Asthmaanfall auslösen? ASS Pyrozolonderivate (Metamizol) Betablocker Cholinesterasehemmer Histamin (cave Succi/Barbiturate: kontraindiziert)
• Was müssen Sie bei der Intubation asthmatischer Patienten berücksichtigen? Diese muss in tiefer Narkose erfolgen, um einen Bronchospasmus zu vermeiden.
• Welche Einstellungen am Beatmungsgerät sind bei einem Asthmatiker zu wählen? niedrige Atemfrequenz verlängerte Exspirationszeit Reduktion des Spitzendruckes (30 mmHg) PEEP nicht zu hoch
• Was können Sie bei einer akuten intraoperativen obstruktiven Störung tun? Zuächst obstruktive Faktoren wie eine Verlegung des Tubus durch Sekrete, Cuff-Herniation, Pneumothorax oder einer Verletzung der oberen Atemwege ausschließen. FiO2 erhöhen manuelle Beatmung Narkosevertiefung Verabreichung eines β2-Sympathomimetikums (Salbutamol) inhalativ und intravenös Prednisolon (250 mg), Reproterol oder Theophyllin.
• Warum wird bei Rauchern eine präoperative Nikotinkarenz empfohlen? Rauchen erhöht das Risiko für perioperative pulmonale Komplikationen (bronchiale Hypersekretion, unspf. bronchiale Hyperreagibilität) kurzfristige Nikotinabstinenz wohl nicht sinnvol, Verminderung der Komplikationen erst ab 8 Wochen Karenz
• Welche Komplikationen müssen Sie bei der Narkose eines leberinsuffizienten Patienten bedenken? Anästhetika mit hoher Eiweißbindung haben bei Leberinsuffizienz aufgrund von Albuminmangel einen erhöhten Wirkspiegel Elimination hepatisch metabolisierter Anästhetika ist verringert (--> Bevorzugung organunabhängiger Elimination, z.B. Atracurium) Hepatisch Enzepaholpathie: erhöhtes Aspirationsrisiko, ggf. RSI  Leberinsuffizienz: hyperdyname Kreislaufsituation mit erhöhter Splanchnikusdurchblutung und Kardiomyopathie Begleitung Wichtig ist außerdem das die Leberdurchblutung stabil bleibt (Blutdruckabfälle, Beatmung mit hohen Atemwegsdrücken) vermeiden Vitamin K und Gerinnungfaktormangel --> erhöhte Blutungsgefahr
• Welche Anästhetika müssen Sie bei einem Patienten mit Leberinsuffizienz vorsichtig anwenden? Thiopental und Propofol haben eine hohe Eiweißbindung und haben deshalb ein Albuminmangel einen erhöhten freien Wirkspiegel volatile Anästhetika: Isofluran und Desfluran wegen ger. hepatischer Metabolisierung verwenden Benzodiazepine mit primärer Hydroxylierung (z.B. Midazolam); verlängerte Wirkdauer Opioide: Wirkungsverlängerung  Muskelrelaxanzien: wegen des erhöhten Verteilungsvolumens ggf. verlängerte Anschlagszeit, ebenso die Wirkdauer hepatisch metabolisierter MRs wie Rocuronium und Vecuronium --> daher Atracurium/cis-Atracurium verwenden
• Welche Faktoren führen zu einer verminderten Leberdurchblutung? Überdruckbeatmung Blutdruckabfälle Hypokapnie
• 3 Nierenfunktionswerte zur Einschätzung der Nierenfunktion? Kreatinin Harnstoff GFR
• Warum ist die Kenntnis der Nierenfunktion für den Anästhesisten wichtig? Ausscheidung vieler Anästhetika über die Niere (Vecuronium, Benzos, Sufentanil) sorgfältigen Management von Volumen und Elektrolyten Trinkmengenbschränkung? intraoperative Hypovolämie und Hyptonie vermeiden (CAVE akute-on-chronic NV)
• Welche Muskelrelaxanzien können sie bei einer Niereninsuffizienz problemlos anwenden? Atracurium, cis-Atracurium, Mivacurium
• Gibt es Anwendungsbeschränkungen für volatile Anästhetika? nein, keine zu Bedenken ist bei Sevofluran die Bildung von Compound A, die im Tierversuch nephrotoxisch ist daher nur bei minimal flow Narkose Vernwendung von Sevo bei Nierenkranken
• Welche drei Dinge müssen bei dialysepflichtigen Patienten bei der Prämedikationsvisite erfragt werden? Trinkmengenbeschränkung Restausscheidung Häufigkeit der Dialyse
• Können Sie etwas zur Porphyrie sagen? Bei den Porphyrien handelt es sich um eine Gruppe von seltenen Erkrankungen, bei denen die Häm-Synthese infolge eines Enzymdefektes gestört ist. Da Häm neben einem Eisen-Ion aus einem aromatischen Porphyrin besteht, können bei einer gestörten Häm-Synthese vermehrt Porphyrine und ihre Vorstufen anfallen und sich in den Geweben ablagern. Häufig ist auch ihre Ausscheidung in Urin und Stuhl gesteigert. Es werden primäre (genetische) von sekundären (erworbenen) Porphyrien unterschieden. 
• Welche Form der Porphyrie ist für Anästhesisten relevant? Patienten mit akuter intermittierender Porphyrie können durch Stress, Alkohol, Fieber einen akuten Schub erleiden (auch durch Medikamente)
• Welche Medikamente sind bei einer Porphyrie kontraindiziert? Barbiturate, Etomidate, Phenytoin Diclofenac, Sulfonamide, Lidocain Furosemid Metoclopramid uvm. Liste mit Einteilung in "sicher", "wahrscheinlich sicher" und "undsicher", diese sollte zur Rate gezogen werden bei einem Patienten mit AIP
• Was können Sie zur Myasthenia gravis sagen? Was gilbt es für anästhesiologische Besonderheiten zu beachten? Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung bei der Antikörper gegen die ACh-Rezeptoren der neuromuskulären Endpllatte gebildet werden Diese Erkrankung ist gekennziehcnet durch eine Muskelschwäche CAVE; keine Benzos, Patienten sehr sensibel auf Muskelrelaxanzien, daher vermeiden. CAVE: respiratorische Einschränkungen perioperativ, RA erwägen
• Was ist das Lambert-Eaton-Syndrom? Antikörper gegen präsynaptische, spannungsabhängige Kalzium-Kanäledie zur rumpfnahen und beinbetonten Muskelschwäche führen kann meistens (2/3) ausgelöst durch ein Bronchialkarzinom als paraneoplastisches Syndrom, die restlichen 1/3 ideopathisch gleiche Narkoseführung wie bei MG, allerdings ist die Wirkung nichtdepolarisierender MR noch ausgeprägter.
• Was sollten Sie bei dem anästhesiologischen Management eines Patienten mit Muskeldystrophie beachten? klinisch progrediente Muskelschwäche daher Vermeidung einer medikamentösen Prämedikation/reduzierte Dosis CAVE: Maligne Hyperthermie --> triggerfreie Narkose
• Was gilt es bei Patienten mit multipler Sklerose zu beachten? bei spastischer Parese/Multipler Sklerose: Succi wegen Gefahr der exzessiven Hyperkaliämie kontraindiziert CAVE respiratorische Einschränkungen postoperativ
• Sollen Parinsonmedikamente am Tag der OP weitergegeben werden? Unbedingt! Es kann sonst zu einer Parkinson-Krise kommen,
• Mit welchen Akutkomplikationen eines Diabetikers müssen Sie während der Narkose rechnen? Hypo- Hyperglykämien ketoazidotisches Koma (IDDM) hyperosmolares (NIDDM) und hypoglykämisches Koma
• Warum sollten elektive Eingriffe nur im euthyreoten Zustand erfolgen? Hyperthyreose: sympathotone Kreislaufreaktion, Gefahr der thyreotoxischen Krise Hypothyreose: myokardiale Depression, bradykare HRST, Nebennierenrindeninsuffizienz
• Wie ist die Prophylaxe eines thyreotoxischen Krise durchzuführen? thyreostatische Therapie ausreichende Sedierung Sympathikusblockade (Betablocker) Glukokortikoidgabe keine jodhaltigen Kontrast- und Desinfektionsmittel
• Metformin vor einer OP absetzen? Metformin kann bei Kumulation (z. B. Niereninsuffizienz) in seltenen Fäl- len zu einer lebensbedrohlichen Laktacidose führen, sodass in der Fachinformation nach wie vor ein Absetzen 48 h vor dem Eingriff empfohlen wird. Im direkt perioperativen Bereich scheint das Risiko der Laktacidose aktuellen Studien zufolge jedoch äußerst gering zu sein [16]. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ist daher auch eine Weiterführung der Medikation bis zum Vorabend der Ope- ration zu rechtfertigen. Insgesamt sollte die Entscheidung

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