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Rheumatologie, Orthopädie (Fach) / Allgemein (Lektion)

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• Geschlechtsverteilung Häufiger Frauen:- Finger-, Kniearthrose- Hypermobilitätssyndrom - Rheumatoide Arthritis - Systemischer Lupus Erythematodes - Systemische Sklerose - Sjögrensyndrom- Mischkollagenose - Arteriitis temporalis - Takayasu-Arteriitis - CPPD Häufiger Männer:- Hüftarthrose- Morbus Bechterew - Mikroskopische Polyangiitis- Gicht
• Mechanisch vs. Entzündlich (Schmerzanamnese) Mechanisch:- Belastungsschmerz- Anlaufschmerz- Abends am schlimmsten- Verschlechterung durch Bewegung- Kurze Morgensteifigkeit Entzündlich:- Ruheschmerz- Nachtschmerz- Morgens am schlimmsten- Besserung durch Bewegung- Lange Morgensteifigkeit
• Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener Granulomatose) - Kleingefässvaskulitis - granulomatöse, nekrotisierende Entzündung - obere Respirationstrakt, Niere, Haut, ZNS, Darm(pauciimmune Glomerulonephritis = ohne Immunkomplexablagerung an der glomerulären Basalmembran) - c-ANCA
• Vaskulitis - Gefässeinteilung Grosse Gefässe:- Takayasu-Arteriitis - Riesenzellarteriitis  Mittelgrosse Gefässe:- Panarteriitis Nodosa - Morbus Kawasaki  Kleine Gefässe:ANCA-Assoziiert- Mikroskopische Polyangiitis - Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) - Eosinophile Granulomatose (Churg-Strauss-Syndrom) Immunkomplex-Assoziiert- Anti-GBM-Vaskulitis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - IgA-Vaskulitis (Schönlein-Henoch) - Hypokomplementämische Urticaria-Vaskulitis 
• Vaskulitis Systemische Entzündung und Ischämie - Allgemein: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust - Arthralgie/Arthritis (nicht-destruktiv)  - BSR/CRP erhöht - leichte Anämie 
• Polymyalgia rheumatica Alter: > 50 Jahre Schmerzen: Schulter- und Beckengürtel; symmetrisch  Steifigkeit: intensiv nach Ruhe Allgemeinsymptome: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust  BSR/CRP erhöht Prednison erfolgreich - steht oft im Zusammenhang mit Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis)
• Panarteriitis nodosa - Immunkomplexvaskulitis mittelgrosser Arterien - besonders betroffen sind die Nierenarterien, Mesenterialgefässe, Vasa nervorum Ätiologie:- Hepatitis B- Medikamente- Infektionen - Allgemeinbeschwerden, Myalgien- Aneurysmen- Angina abdominalis, kolikartige Bauchschmerzen- Niereninfarkt, renaler Hypertonus- Hodenschmerzen Diagnose:- BSR↑- Leukozytose- Angiographie
• Arthrose - Befunde - Auftreibung (knöchern, Weichteile)  - Anlaufschmerz - Erguss, Endphasenschmerz  - Reiben  - Druckdolenzen artikulär, periartikulär  --> mechanische Instabilität, Funktionsstörung
• Arthrose - Bildgebung konventionelle Röntgenbilder:- Gelenkspaltverschmälerung- Osteophyten- subchondrale Sklerose- subchondrale Knochenzysten Ultraschall:- Osteophyten - Synovialverdickungen- Meniskusextrusionen - Gelenkspaltverschmälerung MRI:- Bone marrow lesions
• Fingerpolyarthrose - Klinik Symptome:- Morgensteifigkeit < 30 Minuten- Kälte-Empfindlichkeit- eingeschränkte Feinmotorik- Schmerzen und Rötungen im DIP (Heberden)/PIP (Bouchard) Befunde:- doppelhöckrige Knoten über PIP und DIP- Schwellung und Druckschmerz bei Aktivierung- Greifkraft normal- Zysten DD: Gicht, Psoriasisarthritis
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• Rhizarthrose - Klinik Symptome:- Ruhe-/Bewegungs-/Belastugnsschmerz- Greifkraft vermindert Befunde:- Schwellung über Daumensattelgelenk- Druckschmerz und Gelenkreiben
• Lumbo-Radikuläres Syndrom L3: Leiste, medialer Oberschenkel L4: Knie--> M. quadriceps L5: grosser Zeh--> Fussheber (Fersengang) S1: posteriorer Unterschenkel, lateraler Fussrand--> Fusssenker (Zehengang)
• Claudicatio spinalis - Schmerzen in der LWS mit Ausstrahlung in beide Beine - Schmerzen treten nach einer gewissen Gehstrecke auf (zB nach 5 min) - Besserung durch LWS-Flexion, z.B. Hinsitzen - Selten Schmerzen beim Velofahren - Ursache: Enger Spinalkanal (Spinalkanalstenose) 
• Cauda-equina-Syndrom Chirurgischer NOTFALL! --> Dekompression - Miktions- und Defäkationsstörungen- Reithosenanästhesie (Hyposensitivität)- Muskelschwäche an den Beinen - Ab L1/L2
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) - Behandlung muskuloskelettaler Schmerzen - Hemmung der Schmerzweiterleitung im RM - Ausschüttung von Endorphinen 
• Dual X-ray Absorptiometry (DXA) Messung der Knochendichte im Vergleich zu jungen gesunden Erwachsenen des gleichen Geschlechts Messung von:- Hüfte- LWS- Vorderarm T-ScoreNormal: > -1.0Osteopenie: -1.0 bis - 2.5Osteoporose ≤ - 2.5Wert von -1.0 --> Frakturrisiko doppelt so hochWert von -2.0 --> Frakturrisiko vierfach so hoch
• Osteoporose - Riskofaktoren - Genetik - Hormondefizit (Östrogen ↓ bei Anorexie, keine Schwangerschaft, frühe Menopause) - Verminderte körperliche Aktivität - Medikamente (Steroide, Antiepileptika, Aromatasehemmer, Antiretrovirale Substanzen, Antidepressiva) - Erkranken (Rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Nieren-/Lebererkrankungen) - Vorbestehende Frakturen
• Kapillarmikroskopie «Sklerodermie-Muster» bei- Systemischer Sklerose- Mischkollagenose- Dermato-/Polymyositis Unspezifische oder normale Befunde bei - Systemischem Lupus erythematosus- Sjögren-Syndrom 
• Sicca-Syndrom 1. Okuläre Symptome (mindestens 1)- Beeinträchtigende tägliche Augentrockenheit länger als 3 Monate - Wiederholtes Gefühl wie von „Sand“ oder „Kies“ in den Augen - Tränenersatzpräparat >3x/d 2. Orale Symptome (mindestens 1)- Gefühl der täglichen Mundtrockenheit für mindestens 3 Monate - Wiederholtes Gefühl geschwollener Speicheldrüsen als Erwachsener - Notwendigkeit Flüssigkeit zu trinken, um trockene Speisen schlucken zu können  3. Objektiver Nachweis von Augentrockenheit (mindestens 1)- Schirmer Test ≤ 5mm/5min - Van Bijsterveld Score ≥4 (nach dem Lissamingrün-Test)  4. Objektiver Nachweis einer Affektion der Speicheldrüsen (mindestens 1)- Sialometrie mit unstimuliertem Speichelfluss (≤ 1.5ml/15min, ≤0.1ml/min)  5. Histologie - Positive Biopsie der Mundspeicheldrüsen (Fokus-Score ≥1) 6. Autoantikörper- Gegen SS-A oder SS-B 
• Spondyloarthritiden - Einteilung 1. Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) 2. Psoriasisarthritis 3. Reaktive Arthritis 4. Enteropathische Spondyloarthritis 5. Juvenile Spondyloarthritis 6. Undifferenzierte Spondyloarthritis 7. SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) 
• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) - m:f 2:1- HLA-B27 positiv Klinik- Leitsymptom: "Entzündlicher Rückenschmerz"- Sakroiliitis: nachts/morgens auftretende Kreuz-/Gesässschmerzen, Steifigkeit, Besserung durch Bewegung, Klopfschmerz der Sakroiliakgelenke (Mennell-Zeichen)- Spondylitis (Schmerzen im thorakolumbalen Übergang der WS- Thoraxumfangsdifferenz ex-/inspiratorisch < 6 cm- Schober- und Ott-Mass verkleinert- Enthesitis Bildgebende Verfahren:- MRI: Goldstandard- Röntgen: Sakroiliitis, Syndesmophyten, Spondyloarthritis, Bambusrohrform der WS Therapie- NSAR- Kortikosteroide: möglichst nur intraartikulär, bei schweren Schüben- Basistherapeutika (nur peripher): Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin- TNF-a Hemmer
• Psoriasisarthritis - Assoziation mit HLA-B27- RF meist negativ- häufig keine Entzündungszeichen - IL-23 induziert enthesiale T-Zellen (produzieren IL-17 --> Osteoproliferation, Entzündung) Klinik: - Arthritis (mutilans); bei Spondyloarthritis/Sakroiliitis- Handgelenk, DIP-Transversalbefall/Strahlbefall, Daktylitis mit Wurstfingern - Enthesitiden (weisse Schuppung mit bevorzugtem Befall der Streckseiten) - Haut, Nägel Therapie:- Sulfasalazin- Immunsuppressiva (Methotrexat, Leflunomid, Ciclosporin)- TNFa Blocker
• Reaktive Arthritis - Ätiologie - 70% sind HLA-B27 positiv Posturethritische reaktive Arthritis- Chlamydia trachomatis  Postenteritische reaktive Arthritis:- Salmonellen - Shigellen - Yersinien - Campylobacter jejuni - Clostridium difficile
• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) - Verschiedene schmerzhafte Zustände - Auslösendes Ereignis - Unverhältnismässige Beschwerden • Ausmass • Dauer- Funktionseinschränkung - Unterschiedliche Prognose  Typ 1: ohne Nervenschaden (= Morbus Sudeck)Typ 2: mit Nervenschaden  - typischerweise weiblich, >50-jährig, obere Extremität
• Hypermobilitätssyndrom - Arthlagien, Myalgien, Steifigkeit, Schwellungsgefühl- Vertebrale und spondylogene Syndrome- Ileosakralgelenks-Dysfunktionen - Belastbarkeit vermindert für statische und Dauerbelastungen(--> Muskeln mit Haltungsfunktion erbringen höhere Leistung, um lockeres Bindegewebe zu stabilisieren) - Distorsionen und Überlastungsperiarthropathien - Rezidivierende Luxationen (und sekundäre Arthrose) Beighton-Score Beighton-Score - Beighton-Score
• Kollagenosen - Symptome - Raynaud-Phänomen - Sicca-Symptomatik - Haut-Exantheme, Photosensitivität, Fibrose ,Alopezie - Ulzera (digital, Schleimhaut) - Arthralgien/Arthritiden - Myalgien - ANA
• Kollagenosen - Einteilung - Systemischer Lupus erythematodes- Systemische Sklerose- Poly-/Dermatomyositis - Sjögren-Syndrom - Mischkollagenose - Behçet Syndrom- Overlap-Syndrom
• Sjögren-Syndrom - Labor - ANA, RF (50-80%) - Anti-SSA/B (50-80%)positiv: extraglanduläre Symptome & erhöhtes Lymphomrisikonegativ: keine extraglanduläre Symptome (Ausnahme: interstitielle Lungenerkrankung), kein Lymphomrisiko - 1/3-Regel (1/3 haben gar keine Antikörper!) CAVE: Neonataler Lupus, kongenitaler AV-Block!
• Arthrose - Symptomatik Symptomatische Arthrose- intraartikulär- Anlauf-/Bewegungs-/Belastungsschmerz Aktivierte Arthrose- Synovitis mit Erguss Periarthopathie- dekompensierte Arthrose- Irritation periartikulärer Gewebe- Ligamentosen, Tendinosen, Myosen
• Fibromyalgie - chronische (> 3 Monate) generalisierte Schmerzen - Allodynie/Hyperalgesie- grippeartig, dumpfer Schmerz - Provokation durch körperliche Aktivität, Wetterwechsel, Stress, etc.- Symptome bestehen in gleicher Intensität (WPI, SSS)- Viele Begleitsymptome - veränderte Schmerzverarbeitung (zentrale Mechanismen, verminderte absteigende Schmerzunterdrückung)- Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (eingeschränkte Cortisolsuppression) Therapie: Schmerz-modulierende Medikamente (zB SNRI)
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• CRPS - verschiedene schmerzhafte Zustände- auslösendes Ereignis (65% Unfälle, 20% Operationen)- unverhältnismässige Beschwerden (Ausmass, Dauer)- unterschiedliche Prognose Pathophysiologie1. Überschiessende Entzündungsreaktion2. Vasomotorische Dysfunktion3. Maladaptive Neuroplastizität  - nicht psychisch! - Art/Ausmass des Auslösers ≠ Schweregrad des CRPS - Latenz 4-6 Wochen (Frühzeichen: Ödem!)
• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) 1. Arthritis (Schwellung mit Druckdolenz/schmerzhafte Bewegungseinschränkung) 2. Dauer >6 Wochen 3. Beginn vor dem 16. Lebensalter - polyartikulär mit Gelenks-Kontrakturen- Uveitis --> Augenkontrollen (Gefahr der Erblindung)- keine Schmerzen- Wachstumsstörungen (Unterkiefergelenk: 'bird's face', Dysmorphiesyndrom)- RF negativ, ANA positiv- 2-3 jährig, meist Mädchen
• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) - Therapie - NSAR - Oligoartikulär (≤4 Gelenke): intraartikuläre Steroidinjektion - Polyartikulär (>4 Gelenke): --> Immunsuppression (Methotrexat)--> Biologika (TNFa-Blocker)
• Differentialdiagnose - Arthritis 1. Infekt- bakteriell-eitrig - viral- spezielle Erreger: Borrelien, TBC, Salmonellen 2. para/postinfektiös- „reaktiv“ (infektiöse Darmerkrankungen,Streptokokken) - immunologisches Geschehen ohne Erregernachweis im Gelenk (Coxitis fugax)  3. Leukämie/Neoplasie 4. juvenile idiopathische Arthritis 5. Kollagenose (z.B. SLE) 6. Vaskulitis (z.B. M. Schönlein Hennoch) 
• Reaktive Arthritis - Entzündliche Gelenkerkrankung, die als Zweiterkrankung nach meist gastrointestinaler oder urogenital bakteriellen Infekten auftreten - bakterielle Erreger lassen sich aus dem Gelenkpunktat nicht anzüchten Klassische Trias (Reiter-Syndrom)1. Urethritis2. Konjunktivitis3. Arthritis (asymmetrische, wandernde Oligoarthritis) Begleitsymptome:- Fieber- Enthesiopathien- Sakroiliitis (oft asymmetrisch) - Uveitis anterior- Schleimhaut Ulzerationen (Aphthose)- Balanitis (Inflammation des Glans penis)- Keratoderma blennorrhagicum - Gelenkpunktat (bis 50‘000 Lc) - CRP/BSG erhöht Thearpie: 70% spontane Besserung1. Infektsanierung (Doxycyclin oder Makrolide bei Chlamydien)2. Symptomatische Behandlung: Physikalisch, NSAR
• Kristallarthritis - Schmerz: akut, stark- Schwellung: Gelenk + umgebende Weichteile!- Rötung, Überwärmung, Funktion ↓- Monarthritis- Allgemeinsymptome: Fieber  Labor- BSR/CRP stark erhöht- Leukozytose- Hyperurikämie fehlt oft (nicht verwendbar in der Diagnostik) Diagnose- Natrium-urat Kristalle aus Gelenkpunktat/Tophus- Dual Energy CT (Gold-Standard)
• Gicht - ca. 50-jährig m:f 7:1 - assoziiert mit metabolischem Syndrom - Alkoholkonsum Primär: - verminderte renale Exkretion (90%)- purinreiche ErnährungSekundär: - verminderte renale Exkretion--> Niereninsuffizienz--> Medikamente (Diuretika, Aspirin < 1 g/d)- vermehrte Produktion bei hämatologischen Erkrankungen--> myeloproliferative Störungen--> Leukämien- Chemotherapie - Ablagerung in bradytrophen Geweben- akuter Gichtanfall durch Phagozytose von Kristallen und Aktivierung lysosomaler Enzyme --> Entzündungsreaktion
• Kalziumpyrophosphat-Erkrankung - Funktionsstörung von Pyrophosphatase Assoziiert mit- Hypomagnesie- Hyperparathyreoidismus- Hypothyreose - 60-80 Jahre, f:m 5:1 - Pathognomonisch: STT-Arthrose (Os scaphoideum, trapezium, trapezoideum)- MCP II und III Befall- Knie, Handgelenk, sekundäre Schulterarthrose- Rx Nachweis im Knorpel Therapie: NSAR, Glukokortikoide, Magnesium
• Kraftgrade nach BMRC 0/5: komplette Parese 1/5: sichtbare Kontraktion ohne Bewegung 2/5: Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft 3/5: Bewegung gegen Schwerkraft gerade möglich 4/5: Bewegung gegen leichten Widerstand 5/5: Normale Kraft
• Alkoholtoxische Myopathie Akut:- Akute Myalgie, Muskelkrämpfe- Druckdolenz der proximalen Extremitätenmuskulatur und der Waden- Erhöhung der Muskelenzyme möglich, zT Rhabdomyolyse Chronisch:- Progressive Schwäche und Atrophie der proximalen Extremitätenmuskulatur- Myalgien, Kardiomyopathie (--> Herzrhythmusstörungen)- Erhöhung der Muskelenzyme möglich, 2-6x ULN
• Rheumatoide Arthritis - Ablauf 1. Entzündliche Phase- Entzündung der Synovia, Bänder, Schleimbeutel 2. Destruktive Phase- Zerstörung von Knorpel und Knochen 3. Degenerative Phase- Arthrose- Bildung von knöchernen Höckern 4. Ausgebrannte Phase- keine entzündlichen Schübe mehr- Fortschreitende Arthrose, Gelenkversteifung
• Myopathie - Leitsymptome - Stürze - Krämpfe - Faszikulationen - Verfärbter Urin - Atrophie/Hypertrophie von Muskeln - Druckdolenz von Muskeln - Erhöhte Muskelenzyme (CK, LHD, GOT, Myoglobin) - Tiefes Kreatinin (Muskelatrophie)
• Gicht - Therapie - Intraartikuläre Steroide (Cortison) - Nichtsteroidale Antirheumatika (Diclofenac, Ibuprofen)Beginn mit hoher DosierungSofort und langwirkende Galenik - Systemische Steroide (3-5 Tage Prednison) - Colchicin (einschleichend jede Stunde)
• Spondyloarthritiden - Definition - chronisch-entzündliche Erkrankung mit Beteiligung des Achsenskeletts- Tendenz zur Knochenneubildung- Assoziation mit HLA-B27- Fehlen von Rheumafaktoren (seronegativ) Leitsymptome1. Entzündliche Rückenschmerzen durch Sarkoiliitis und WS-Befall- Beginn < 40. Lebensjahr- Nächtliche Schmerzen mit Erwachen in 2. Hälfte- Besserung bei Bewegung- Morgensteife 2. Asymmetrische Oligoarthritis 3. Entzündliche Enthesiopathien  4. Iritis oder Iridozyklitis (anterior Uveitis)
• Systemischer Lupus Erythematodes - immunoloigsche Systemerkrankung verbunden mit Ablagerungen von Immunkomplexen, die aus DNS, Anti-DNS, Komplement und Fibrin bestehen - f:m 10:0 - Erhöhte Apoptoseneigung bei reduzierter Clearance apoptotischen Materials Klinik:- Allgemeinbeschwerden (Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust)- Polyarthritis (Synovitis der MCP und PIP Gelenke), Myositis- Hautveränderungen (Schmetterlingserythem, Lichtempfindlichkeit, Oronasale Ulzeration, sekundäre Raynaud-Syndrom, Alopezie, Vaskulitis)- Kardiopulmonale Veränderungen- Nierenveränderungen- Neurologische Veränderungen Labor:- Anti-Nukleäre Antikörper (ANA)- Antikörper gegen doppelsträngige DNA (Anti-dsDNA-Ak)- Anti-Sm- Anti-Ro = SSA- Komplementerniedrigung- Anti-Phospholipid-Antikörper (APA) --> Thrombosen, Aborte, Thromozytopenie - Lupus-Band Test: Ablagerung von Immunkomplexen in der Basalmembran- Positiver direkter Coombs Test
• Gelenkpunktatanalyse 1. Trübung/Farbe 2. Viskositätniedrig = entzündlich 3. Lc/mm3> 2000 entzündlich 4. %PMN> 25% entzündlich
• Diagnostische Kriterien - EULAR (European League Against Rheumatism) - ACR (American College of Rheumatology)
• Nozizeptiv vs. Neuropathischer Schmerz Nozizeptiv:- durch Gewebeschädigung, somatisch/viszeral- bohrend, stechend, spitz, dumpf- gut lokalisiert- oft bewegungsabhängig Neuropathisch:- Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems- brennend- Parästhesien, Dysästhesien- elekrisierend- einschiessend- vegetative Begleitsymptome
• Osgood-Schlatter - Reizung der Patellarsehne vor dem Tibiakopf - häufig bei Kindern (11-14 Jahre), Sportlern
• Drittelmethode Bewegungsausmass wird in Drittel eingeteilt, die Einschränkung entsprechend abgeschätzt Beispiel: Innenrotation der Hüfte um 1/3 eingeschränkt heisst: Innenrotation anstatt 45° (3/3) nur 30°(2/3)

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