Medizinische Dokumentation (Fach) / Einführung MDOK (Lektion)

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  • 1. Wie wird die medizinische Dokumentation definiert? Sie dient dazu berechtigten Personen alle relevanten Informationen zu einer oder mehreren Personen und ihrer Behandlung bereitzustellen: -zum richtigen Zeitpunkt -am richtigen Ort -in richtiger Form
  • *2. Wie werden alle relevanten Informationen bereitgestellt? -durch Erfassen -durch Erschließen und speichern -durch Ordnung -durch Wiedergewinnung
  • 3. Wer dokumentiert? -Ärzte und andere (BWL...) -Schwestern -Pfleger -Medizinisch-Technisches Personal -MD/MDA -Therapeuten (Physios, Ergos)
  • 4. Was können Ziele in der medizinischen Dokumentation sein? -Unterstützung der Patientenversorgung -Erfüllung rechtlicher Erfordernisse und Dokumentationspflicht -Unterstützung des Datenqualitätsmanagements -Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung -Unterstützung der klinischen Aus- und Weiterbildung -Hilfestellung für möglichst gute Behandlung geben
  • *5. Wie lautet der elementare Merksatz in der medizinischen Dokumentation? Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.
  • *6. Welches sind die wichtigsten Dokumentationsaspekte im Datenqualitätsmamagement? -Behandlungsprozesse transparent machen -Qualitätssicherung der Behandlung optimieren -Monitoring -kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe unterstützen und ermöglichen
  • *7. Welche dokumentierenden Einrichtungen im Gesundheitswesen gibt es? -Krankenhaus -Arztpraxen -Gesundheitsamt -MDK (Medizinischer Dienst) -Krankenversicherung und private KV -Kassenärztliche Vereinigung -Betriebsärztlicher Dienst -Berufsgenossenschaften -Pharmaunternehmen -Forschungs- und Studienzentren
  • *8. Wie ist ein Krankenhaus organisiert bzw. aufgebaut? 1. Patientenversorgungsbereiche Stationäre Patientenversorgung ambulante Patientenversorgung 2. Funktionsbereiche Diagnostik mit z.B. Labor, Röntgen, LuFu, Ultraschall Therapie mit z.B. OP-Bereich, Physiotherapi KH-Apotheke, Blutspendedienst, Archiv, Bibliothek, Schreibdienste 3. Krankenhausverwaltungsbereich allgemeine Verwaltung und Personalverwaltung Patientenverwaltung und Krankenkostenabrechnung incl. Rechnungs- und Mahnwesen Technik, Ver- und Entsorgung (Küche, Wäscherei...)
  • 9. Wie ist ein KH definiert? Ein KH ist eine öffentliche oder private Einrichtung zur zeitweiligen Aufnahme von Patienten zwecks stationärer Pflege und vollständiger ärztlicher Behandlung. Ein KH ist zudem ein Zentrum medizinischer Ausbildung und Stätte sozialmedizinischer Forschung.
  • *10. Welche wichtigen Aufgaben erfüllt das KH für den Patienten? -Patientenaufnahme -Behandlungsplanung -Leistungsdokumentation -Durchführung von Maßnahmen -Klinische Dokumentation -Entlassung und Weiterleitung des Patienten
  • *11. Was beinhaltet die klinische Dokumentation? Sie beinhaltet grundsätzlich alle wichtigen Informationen zum Patienten: z.B. Anamnese Befunde Diagnosen + Prozeduren Therapien Pflegeplan Labor
  • *12. Was ist das Ziel der klinischen Dokumentation im KH? Die vollständige, korrekte und zeitnahe Dokumentation aller klinisch relevanten Patientendaten.
  • *13. Was ist der Zweck der klinischen Doku im KH? -Handlungsnachweis -Entscheidungsgrundlage des Arztes sichern -QS für den Patienten -Diagnoseverschlüsselung -Erlösermiitlung -Wirtschaftlichkeit des KH ermitteln, unterstützen und optimieren
  • *14. Aus welchen klassischen Teildokumentationen setzt sich die klinische Dokumentation zusammen? Basisdokumentation Pflegedokumentation Operationsdokumentation Befunddokumentation Verlaufsdokumentation Krankenblattabschluß Spezialdokumentation
  • 15. Wie wird die Basisdokumentation definiert? enthält wenige wichtige Merkmale, die dokumentiert werden für alle Patienten, unabhängig von deren jeweiligen Erkrankung oder Fachabteilung
  • 16. Wie wird die Pflegedokumentation definiert? enthält die Dokumentation im Bereich der Pflege Bsp. Fieberkurve, Überwachungsprotokolle, Verlauf des BZ-Spiegels, Pflegebericht, Beatmungsprotokolle
  • 17. Wie wird die Operationsdokumentation definiert? enthält alle Informationen im Rahmen chirurgischer Eingriffe BSP: OP-Checkliste, OP-Dokumentation, OP-Bericht, Anästhesieprotokolle, Medikationsdokumentation
  • 18. Wie wird die Befunddokumentation definiert? enthält alle Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen BSP: Untersuchungsergebnisse, EKG, Röntgen usw.
  • 19. Wie wird die Verlaufsdokumentation definiert? enthält ale behandlungsrelevanten Angaben zu Symptomen, Therapien und Diagnosen.
  • 20. Wie wird der Krankenblattabschluß definiert? enthält die Beurteilung des gesamten Krankheitsgeschehens BSP: Arztbrief, Epikrise
  • 21. Wie wird die Spezialdokumentation definiert? enthält die Krankheitsartenspezifische Dokumentation, fachrichtungsspezifische Dokumentation und Aufgabenspezifische Dokumentation. BSP: Tumordokumentation in Tumorzentren, Doku in klinischen Krebsregistern im KH, Betriebsärztliche Untersuchungen

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