Klinische Psychologie Abschlussprüfung (Fach) / 49-60) Kognitive Verhlatenstherapie (Lektion)

Umkonditionierung, Verhlatensaufbau und -abbau, Selbststeuerung, kognitive Verfahren

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• Systematische Desensibilisierung Systematische Desensibilisierung ist die von Wolpe im 1958 entwickelte verhaltenstherapeutische Standardmethode zum Abbau belastender emotionaler Reaktionen, insbesondere von situations- oder objektgebundenen Ängsten.   Bei der Desensibilisierung versucht man durch schrittweise Konfrontation mit dem verhaltensauslösenden Reiz, die Signalwirkung des Reizes abzubauen. Beim Gegenkonditionieren verknüpft man den verhaltensauslösenden Reiz mit einem alternativen Verhalten, das mit dem ursprünglichen Verhalten nicht kompatibel ist. Diese neue Reiz-Reaktions-Verknüpfung wird so lange geübt, bis sie stärker als die ursprüngliche Verknüpfung ist. Der Reiz löst damit eher das neue als das ursprüngliche Verhalten aus.  Das Prinzip der Reziproken Hemmung ist die Grundlage der Systematischen Desensibilisierung: zwei  sich nicht entsprechende Reizsituationen (Angst und Entspannung) werden gleichzeitig angeboten, was zur Hemmung der einen (Angst) führt. Kern dieser Ideen ist die Vorstellung, dass die Angst abgeschwächt wird, wenn ein zur Angst antagonistischer Zustand (wie z.B. Entspannung) in der Gegenwart von angstauslösenden Reizen induziert werden kann. Dies wird auch als Konzept der Gegenkonditionierung genannt.  Technik: 1. Erlernen einer Entspannungstechnik (z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson etc.), 2. Erstellen einer Angsthierarchie (nach Entspannungsübungen), 3. schrittweises Abarbeiten der Angshierarchie (nach Entspannungsübungen). Die eigentliche Therapie beginnt damit, daß sich der Patient entspannt und sich in diesem Zustand den am wenigsten angstauslösenden Reiz der Angsthierarchie so lange vorstellt, bis dieser Reiz keine Angst mehr auslöst. Während der Desensibilisierung soll der Patient den Reiz sowie seine gedanklichen, emotionalen und physiologischen Reaktionen genau beschreiben. Falls der Patient sich trotz längerer Exposition einen Reiz der Angsthierarchie nicht angstfrei vorzustellen vermag, so wird wieder mit dem nächstschwächeren Reiz geübt oder ein Reiz ermittelt, der zwischen dem bewältigten und dem nicht-bewältigten Reiz steht und mit dem dann geübt werden kann.   Indikation (Bsp.): Phobien (vor Tieren, sozialen Situationen).  Je isolierter die Reaktion ist, desto besser sind die Erfolgsaussichten der Behandlung. Bei Agoraphobien oder Angst im Rahmen von Depression ist SD weniger geeignet!!
• Welche Annahmen stehen hinter allen Konfrontationsverfahren? Eine zentrale Annahme ist, dass Konfrontation einen Extinktionsprozess darstellt, in dessen Verlauf gelernt wird, Situationen und Stimuli, welche mit Psychopathologie assoziiert sind, neu und funktionaler einzuschätzen. Die Zwei-Faktoren-Theorie sieht die Aufrechterhaltung von Angststörungen in der kurzfristigen negati-ven Verstärkung, die dem Vermeidungsverhalten folgt. Das Modell führt also Annahmen des klassischen Konditionierens  mit  solchen  des  operanten  Konditionierens  zusammen. Da während der Reizkonfrontation eine alleinige Darbietung des CS ohne darauf folgende negative Verstärkung (C-)  erfolgt,  das  Vermeidungsverhalten  also  verhindert wird, kommt es zu "forcierter Löschung".   Weitere Erklärungen zur Wirksamkeit von Konfrontation sind z.B. die Ausschüttung endogener Opioide oder die Gegenkonditionierung. Damit Konfrontation wirksam ist, müssen gewisse Rahmenbedingungen wie eine gute Compliance oder eine angemessene Gefühlsaktivierung realisiert sein.
• In welche Gruppen werden die Konfrontationsverfahren eingeteilt? Konfrontationsverfahren lassen sich in vier Kategorien einordnen, die auf zwei Dimensionen (Stimulustyp und Intensität bzw. Vorgehensweise) beruhen:   Systematische Desensibilisierung: imaginiert, graduiert (die Reize verden in eine Hierarchie gebracht und in der Vorstellung in einem entspannten Zustand dargeboten, wobei man mit einem am wenigsten aversiven Reiz der Hierarchie beginng) Graduierte in-vivo-Konfrontation (Habituationstraining): real, graduiert (eine systematische und schrittweise Darbietung der aversiven Situationen in der Realität, wobei mit schwachen Reizen begonnen wird) Implosion: imaginiert, massiert (die aversiven Stiumuli werden in der Vorstellung, jedoch in voller Intensität dargeboten) Flooding: real, massiert (die aversiven Stimuli werden in der Realität und in voller Intensität dargeboten)
• Konfrontation und Exposition Reizkonfrontation = Verfahren, bei deren Anwendung Patienten sich mit den von ihnen gefürchteten Reizen (extern und/oder intern) nach be-stimmten Regeln konfrontieren. Konfrontation bedeutet dabei im Sinne der Lerntheorien die hinreichend lange und häufige Aussetzung (Exposition) an den konditionierten Reiz (CS) in Abwesenheit des unkonditionierten Reizes (US). Exposition = Übungen zur Aufhebung von Meidungsverhalten mit Abbau der negativen kognitiv-emotionalen Reaktion auf bestimmte Situationen, Objekte, Problemfelder oder Personen. Der Begriff Exposition (»exposure«) stammt aus dem wegweisenden Artikel von Marks (1975), in dem er nach einer systematischen  Literaturzusammenfassung  zum  Schluss kam,  dass  reine  Konfrontation  an  aversive  Reize  genauso effektiv  sei  wie  systematische  Desensibilisierung,  welche  damals die populärste Behandlungsmethode für klinische Ängste war, wenn dabei das Vermeidungsverhalten unterbunden wird. Die  Aufhebung  der  motorischen  Meidung soll die Angstreaktion induzieren, um nach-folgend   –   über   »automatische«   psychophysiologische  Prozesse  –  eine   Habituation zu ermöglichen.  Die physiologischen und psychologischen Prozesse des Angstabbaus  während  der  Reizkonfrontation  wurden  im Rahmen  des  kognitiv-physiologischen  Ansatzes  von  Birbaumer (1977) mit dem Konzept der Habituation erklärt. Habituation = das Absinken der Reaktions-wahrscheinlichkeit zentralnervöser und peripherer Strukturen bei der wiederholten Reizdarbietung. Unter Exposition werden die Flooding (Überflutung) -Verfahren   subsummiert. Sie unterscheiden sich von der Systematischen Desensibilisierung und dem Habituationstraining dadurch, daß die Behandlung massiert und schnell durchgeführt wird. Sie kann sowohl in der Vorstellung (Flooding in sensu) oder in der Realität (Flooding in vivo) durchgeführt werden. Sie werden in der Literatur auch als Exposition-Reaktions-Management bezeichnet. Flooding in sensu (oder Implosionstherapie) geht auf Thomas Stampfl zurück und dient v.a. dem Zweck, beim Patienten durch massive Vorstellung der am stärksten angstauslösenden Situationen die Gefühle und Gedanken in höchster Intensität auszulösen, die am stärksten mit der Angst zusammenhängen. Es handelt sich daher in erster Linie um Reaktionsüberflutung. Dies führt zuerst zu einem erheblichen Anstieg der Angstreaktionen. In der Folge kommt es jedoch zu einem spontanen Rückgang der belastenden Gefühle und Gedanken. Der Patient lernt durch direkte Anleitung des Therapeuten, mit diesen Gefühlen und Gedanken unter Anwendung hilfreicher Techniken umzugehen, und wird dadurch in die Lage versetzt, ohne therapeutische Begleitung die angstauslösenden Situationen / Reize in seiner Umwelt aufzusuchen und sie zu bewältigen. Im Gegensatz dazu wird der Patient beim Flooding in vivo unter therapeutischer Begleitung mit den tatsächlichen Angstsituationen und -reizen konfrontiert. Ziel ist es, durch Konfrontation mit den am stärksten angstauslösenden Reizen (Reizüberflutung) beim Patienten eine Reaktionsüberflutung wie bei der Implosionstherapie herbeizuführen. Dadurch soll der Patient die Erfahrung machen, daß die Angst keine katastrophalen Auswirkungen hat und von selbst wieder abnimmt. Während der Konfrontation kann der Patient vorher geübte Bewältigungsstrategien anwenden. Allerdings werden auch Konfrontationen durchgeführt, ohne daß vorher Bewältigungsstrategien eingebüt wurden. Im englischsprachigen Raum wird im Zusammenhang mit Flooding oft der Begriff “Exposition-Reaktionsverhinderung” (Exposition Response-Prevention) genannt. Allerdings wird beim Flooding nicht die Verhinderung jeglicher Reaktionen angestrebt, sondern nur die solcher Gedanken und Verhaltensweisen, die mit der Vermeidung der angstauslösenden Situationen verbunden sind. Das Herbeiführen der Angstreaktionen ist dagegen das Ziel des Floodings, denn ohne sie kann der Patient keine Erfahrungen mit diesen Reaktionen sowie dem Einsatz von Bewältigungsstrategien machen, so daß es auch zu keiner Veränderung im Verhalten kommen kann. Indikationen:   Die  Technik  der  Exposition  ist  in  der  Verhaltenstherapie vor allem bei Phobien (einschließlich  der  phobischen  Komponenten  bei  sozialer Gehemmtheit; Denk-  und  Handlungszwängen, Bulimie und zur Rückfallprophylaxe bei Abhängigkeitserkrankten einsetzbar.
• Strategien der Verhaltensformung (des Verhaltensaufbaus) Mehrere  systematische  Strategien  zum  Verhaltensaufbau werden unterschieden. Dazu gehören: Shaping, Chaining, Prompting Fading. Bei der Ausformung komplexer Verhaltensweisen im Rah-men von Psychotherapie kommen diese Techniken häufig in Kombination vor. Shaping = Differenzierungslernen:  neue Verhaltensweisen werden gelernt und differenziert schrittweise ausgebaut. Dabei  kommen  positive  Verstärker  zum Einsatz, die zunächst für jede Annäherung an das Zielverhalten gewährt werden. Schrittweise werden die Anforde-rungen jedoch erhöht, bis nur noch die richtige Ausführung der  komplexen  Zielverhaltensweise  verstärkt  wird.   Chaining = es  erfolgt eine Verknüpfung bereits gelernter Verhaltenssequenzen. Dabei wird vom  letzten Teilschritt  ausgegangen.  Für  dessen  korrekte  Ausführung wird die Person verstärkt, unabhängig davon, ob die vorhergehende Verhaltensabfolge nur unter Hilfestellung oder unzureichend umgesetzt wurde. Die zu erlernende Verhaltenskette wird somit schrittweise aufgebaut. Prompting =  der  Aufbau  erwünschten  Verhaltens  durch  verbale  oder  nonverbale Hilfestellungen, die die Aufmerksamkeit lenken sollen, schrittweise unterstützt. Diese beziehen sich in der Regel auf die Einhaltung vorher vereinbarter Grundregeln (z. B. Blickkontakt halten) und beinhalten konkrete Instruktionen (»Bitte achten Sie auf Ihre Körperhaltung!«), Bekräftigungen (z. B. »Weiter so!«) oder auch das Geben von nonverbalen Hinweisen (z. B. auf etwas zeigen, eine bestimm-te Körperhaltung  demonstrieren  u. Ä.). Fading = schrittweise Zurücknahme  aller  Hilfestellungen  und  Verstärker.  Ziel  ist der Transfer erlernter Verhaltensweisen in die natürliche Umgebung, in der verstärkende Reize in der Regel in ge-ringerer  Ausprägung  oder  nicht  konsistent  vorhanden sind. Im therapeutischen Prozess wird der Patient zumeist angeleitet, auf Methoden der Selbstverstärkung zurückzugreifen (z. B. Selbstbeloh-nung, Konzentration auf intrinsische Motivation)    
• Rollenspiel Das Rollenspiel dient als Modell einer realen Problem-situation, wobei Problemsituationen dadurch gekennzeichnet sind, dass sie für den Menschen eine Vielzahl von mehr oder weniger bevorzugten Lösungen enthalten. Auch können Problemsituationen in der Realität von schwer reversiblen Konsequenzen begleitet sein, daher ist es »ungefähr-licher«, solche Problemsituationen im geschützten Rahmen im Rollenspiel vorher zu erleben. Ziel der Rollenspielmethode: Überwindung von Ängsten, Veränderung und Aufbau von Verhaltensmustern, Kennenlernen eigener Grenzen, Entwicklung von Empathie Beeinflussung weiterer belastender Gefühle Das Rollenspiel wird in der Verhaltenstherapie auch unter den Begriff Verhaltensprobe eingeordnet = Das eigene Verhalten wird mit einem anderen Partner ausprobiert und eintrainiert, wobei dieser eine bestimmte Rolle einnimmt. Anschließend kann durch Rollenwechsel gelernt werden, die Auswirkung des eigenen Verhaltens bei anderen besser wahrzunehmen. Unterschied zum klassischen Rollensspiel: man schlüpft in die Position eines anderen es wird ausdrücklich auf die kommende Anwendung in der Realität verwiesen Konzept: es werden wirklichkeitsnahe  Bedingungen  geschaffen  es werden Lernmethoden wie operantes Lernen, Lernen am Modell, Weglassen angsterzeugender Bedingungen sowie Bewältigung von Ängsten...  zum effizienten Aufbau neuen Verhaltens, zum Erwerb neuer Erfahrungen wie auch zur zur Veränderung von problemfördernden  Kognitionen,  Haltungen,  Schemata, Kognitionen usw. angewandt. Im Rollenspiel sollen Patientinnen und Patienten eine Haltung  des  »als  ob«  einnehmen  und  Verhaltensweisen zeigen,  die  im  Kontrast  zu  bisherigen  Gewohnheiten stehen. Methodische Bestandteile:    Beschreibung des Problems ·     Festlegung einer spielbaren Situation mit einer oder mehreren Handlungsalternativen ·     Spielen ·     Rückmeldung ·     Überprüfung und ggf. erneutes Spielen ·     Übertragung (Transfer) in die Realsituation   Das Rollenspiel kann sowohl diagnostische als auch therapeutische Funktion haben.   Anwendungsbereiche  Training der sozialen Kompetenzen, Auseinandersetzung mit dem Verhalten in sozialen Situationen Rollenspiel in einer Vorstellungs- oder Phantasieübung (die Thechnik des leeren Stuhls) wird auch bei der kognitiven  Verhaltenstherapie eingesetzt
• Mentales Training Unter dem Begriff mentales Training werden die imaginativen Übungen verstanden. Prinzip: Es wird mit vielen therapeutischen Techniken die Aktivierung imaginativen Erlebens angestrebt mit der Intention, relevante Vorstellungen wahrzunehmen und zu erkennen, Zusammenhänge zwischen Vorstellungen und Emotionen bzw. Handlungsweisen herstellen zu lernen schädigende Effekte von Vorstellungen (z.B. Verzerrungen, Übersteigerungen) auf Erleben und Verhalten zu analysieren und  durch  angemessene  Vorstellungen  sukzessiv zu  ersetzen.  Ein  wesentlicher  Folgeschritt  besteht dann in der Erprobung und Bewertung neuer Verhaltensweisen in sensu und in vivo (das ist ein wichtiger Schritt, nur durch das Üben des offenen Verhaltens können die Ziele erreicht werden).  Wirkweise nach Meichenbaum: Erlangen des Kontrollerlebens Veränderung des inneren Dialos  Mentales Einüben neuer Verhaltensweisen: die Wiederholung von Verhaltensalternativen in der Vorstellung trägt zur Entwicklung, Er-probung und Festigung gewünschter Bewältigungsfähigkeiten bei.     Die Zielsetzungen unterschieden sich stark je nach Schule: Probleme erkennen und Konflikte identifizieren Ziele konkretisieren Verhaltensweisen und Fertigkeiten erproben, einüben oder korrigieren  Gefühle und körperliche Empfi ndungen regulieren Zwischen Vorstellung und Realität diff erenzieren Negative Vorstellungen kontrollieren Ressourcen fi nden, aktivieren und generalisieren Indikationen bei: Angststörungen sexuellen Funktionsstörungen Essstörungen Schmerzstörungen Sprech- und Sprachstörungen, Stottern Kontraindiziert sind imaginativen Übungen bei: PTBS Angst vor Kontrollverlust Ausgeprägte Ängste, massive Zwänge Borderline, Psychosen Dissoziativen Störungen Zwei grundlegende Behandlungsformen: 1. Arbeit mit Vorstellungen als  ausschließliche Behandlungsmethode (die Psychoimagination von Shorr, das Katathyme Bilderleben nach Leuner, die Eidetische Psychotherapie von Ahsen): Vorstellungen werden dazu genutzt, psychische Inhalte, seien sie bewusst oder unbewusst, unmittelbar anzusprechen.  2. Arbeit mit Vorstellungen  im Sinne von Methodenbausteinen  im Rahmen eines umfassenderen Behandlungskonzepts. Imagination wird erfolgreich in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt, beispielsweise in Verbindung mit: Entspannungstechniken,   Hypnotherapie, Übungen in der Verhaltenstherapie Methoden kognitiver Therapie
• Techniken des Verhaltensabbaus Bestrafung:   entweder angenehme Konsequenzen aus der Situation (Bestrafen Typ 2; indirekt Bestrafen) entfernen oder unangenehme hinzufügen (Bestrafen Typ 1; direkt Bestrafen). ð  Strafreiz sollte kontingent und unmittelbar auf unerwünschtes Verhalten folgen. ð  Nur in Kombination mit positiver Verstärkung von Alternativverhalten ð  Nur in Absprache mit Klienten! ð  Bsp. Aversionstherapie (attraktiver Stimulus z.B. Zigarette wird mit unangenehmen Reiz z.B. Elektroschock gekoppelt; Einsatz zur Behandlung von sexueller Devianz, Alkoholismus, selbstverstümmelnden Verhalten bei autistischen Kindern; kein nachhaltiger Verhaltensabbau, nur Unterdruckung des Verhaltens!) Zum nachhaltigen Verhaltensabbau werden Response Cost und Time-Out Verfahren eingesetzt:     Response Cost Erhaltene, generalisierte Verstärker (z.B. Münzen = Token) werden bei unangemessenen Verhalten entzogen. ð  Tokengewinn bei kooperativen Verhalten, Tokenentzug bei aggressiven Verhalten   Time out Betroffene Person (z.B. verhaltensauffällige Kinder) wird aus der Situation entfernt und in eine neutrale Umgebung gebracht. ð  Dadurch werden alle potenziellen Verstärker des unerwünschten Verhaltens unerreichbar gemacht ð  Wichtig: zeitliche Nähe zum unerwünschten Verhaltens und Kombination mit positiver Verstärkung   Sättigung Hierbei wird das Verhalten, das abgebaut werden soll, zur Aufgabe gemacht, die möglichst oft wiederholt werden muss. Auf eine sehr häufige Reaktion folgt immer der gleiche Verstärker. ð  Folge: Sättigung ð  Prinzipiell angenehme Aktivität wird mit der Zeit unangenehm.     Möchte man Verhalten abbauen, kann man auch durch Modelieren aufzeigen, dass es alternative, möglicherweise erfolgreichere Verhaltensweisen für die gegebene Situation gibt.
• Selbstinstruktionstraining nach Meichenbaum Meichenbaum beschäftigte sich auf der Basis »klassischer« Lerntheorien  mit  den  Auswirkungen  des  »inneren  Spre-chens« und entwickelte zunächst  ein Selbstinstruktionstraining für impulsive und hyperaktive Kinder, das sich als sehr erfolgreich erwies. Mit der Hypothese, dass auch Angst über Selbstverbalisationen beeinflusst und reduziert werden  kann,  entwickelte  er  dann  Selbstverbalisationstrainings   bei   studentischer   Sprech-   und   Prüfungsangst. Seine bekannteste und von der Indikation her umfassendste Therapieentwicklung war das Stressimpfungstraining  (Meichenbaum  1991),  das  er  für Klienten mit verschiedenen psychischen Störungen, aber auch als Präventionsmaßnahme empfahl. Verhaltenssteuernde Selbstverbalisationen können sich auf unterschiedliche Phasen von Stresssituationen beziehen. Mit den Pati-enten werden individuelle »angemessene« Formulierungen erarbeitet,  dann  vom  Therapeuten  modelliert  und  über Rollenspielübungen und Konfrontationen mit Realsituati-onen trainiert. »Angemessene«  Selbstverbalisationen  sollen  »angemessene« Gefühle und Bewältigungskompetenz in belastenden Situationen  begünstigen,  während  »unangemessene«  zu sich  selbst  gesprochene  Sätze  wie  »Das  schaffe  ich  nie«, »Das wird mir alles zuviel« negative Gefühle und entweder Schwierigkeiten  in  der  Bewältigung  oder  ein  Vermeiden von belastenden Situationen begünstigen. Verschiedene Arten verhaltenssteuernder Selbstverbalisationen: 1.   Selbstverbalisationen zur Orientierung und Planung         »Überlege, welche Möglichkeiten Du in dieser Situation hast.«   »Was ist als nächstes zu tun?«2.    Selbstverbalisierungen der eigenen Bewältigungsmöglichkeiten        »Entspanne Dich! Du kannst Deine Angst in Grenzen halten.« »Tue eins nach dem anderen.«3.    Selbstverbalisationen zur Ermutigung des Aushaltens bei aufkommender Angst oder Panik.         »Du kennst diese Angst. Sie wird gleich weniger werden.« »Was ist in der Situation trotz Angst möglich?«4.    Selbstverbalisationen zur Bewertung und Verstärkung         »Ich habe durchgehalten. Es hat geklappt.« »Es ging schon besser als beim letzten Mal.« Die Selbstverbalisations- und Stressbewältigungsinterventionen von Meichenbaum werden heute meist als Komponenten bzw. ergänzende Maßnahmen innerhalb von kognitiven Verhaltenstherapien einge-setzt und weniger als alleinige Therapie. 
• Stimuluskontrolle Von Stimuluskontrolle spricht man, wenn eine Person lernt, dass nur auf bestimmtes Verhalten eine (negative) Konsequenz  eintritt,  während  auf  anderes  Verhalten  entweder keine  oder  eine  positive  Konsequenz  folgt.  Stimuluskontrolle kann: ein erwünschtes Verhalten gezielt fördern, indem es situative Bedingungen herstellt, unter denen nur das erwünschte Verhalten auftritt  ODER ein  unerwünschtes  Verhalten  reduzieren,  indem  die situativen  Bedingungen  seines  Auftretens  beseitigt werden. Beispiel: Mit einem übergewichtigen Patienten können neben anderen Therapiemaßnahmen folgende Vereinbarungen getroffen werden: Es dürfen immer nur Nahrungsvorräte für den nächsten Tag eingekauft werden, Lebensmittel dürfen nur an verabredeten Orten gelagert werden und nicht frei zugänglich herumliegen, damit der Drang zur Essensaufnahme nicht durch herumliegende Speisen stimuliert wird. Die  Stimuluskontrolle  besteht  hier  also  darin,  dass  diejenigen   Stimuli   (Hinweisreize)   weitgehend   beseitigt  werden,  die  das  Problemverhalten  mitbedingen  oder  erleichtern.  
• Veränderung der irrationalen Überzeugungen Ellis  postuliert,  dass  es  ganz  bestimmte  Kognitionen sind, die Gelassenheit und die Fähigkeit zu einem erfüllten, glücklichen Leben behindern. Ursprünglich sprach er von 11  »irrationalen  Überzeugungen«,  wobei  »irrational«  im Sinne  von  »inappropriate«  als  unangemessen,  unangebracht,  unrealistisch,  nicht  zielführend  übersetzt  werden sollte. Diese  Überzeugungen,  die  eine  auf  (Selbst-)Akzeptanz  hinzielende  Lebenshaltung erschweren, lassen sich in drei grundlegende Imperative (»demands«) überführen.   »Ich muss perfekt sein!«  »Andere Menschen müssen mich zuvorkommend behandeln!« »Die Umstände müssen solcher Art sein, wie ich das will!« Wenn diese Überzeugungen zu dogmatischen Forderungen werden, führt es zu psychischen Störungen in Form von o   Ich-Angst („Nur wenn ich perfekt bin, bin ich ein wertvoller Mensch“ o   Angst vor Unbehagen („Nur wenn die Dinge einfach sind und nach meinen Vorstellungen ablaufen, bin ich glücklich“)   ·         für die Aufrechterhaltung und Chronifizierung der Störungen spielt die sekundäre Angst vor der Symptomatik eine Rolle. Strategien zur Veränderung von irrationalen Überzeugungen: An Beispielen aus dem Erfahrungsraum des Patienten aufzeigen, dass das »Muss« (z. B. »muss geliebt werden«) die emotionale Belastung vergrößert, den Verhaltensspielraum einschränkt und damit oft blockierende Wirkung hat, während eine präferenzielle Sichtweise (»Es wäre schön, wenn ich von möglichst vielen Menschen gemocht würde«) emotionale Belastung und Anspannung verringert, Zielfindungs- und Umsetzungspotenzial vergrößert und damit die Wahrscheinlichkeit der Zielerrei-chung erhöht. Aufzeigen der Beschneidung positiven Erlebens durch »Muss«: Bei Muss und Erreichung: »das war das Notwendige«; bei »es wäre schön …« und Erreichung: »sich freuen können«. Unterscheidung zwischen »wollen« und »müssen« erarbeiten: »Wo ist quasi als Gesetz formuliert,  dass Sie, andere Menschen oder die Welt so sein müssen?« Verdeutlichung der Vermessenheit von Muss-Einstellungen und bei Doppelstandards auch der Vermessenheit, unbedingt etwas Besseres, anderes sein zu wollen als »normale« Menschen. Infragestellung von Verknüpfungen wie »Nur wenn ich alles perfekt mache, werde ich gemocht«. Einsicht in die eigene Entscheidungsfreiheit erhöhen. Handeln gegen die eigenen Kernannahmen. Hedonistisches Disputieren »Einen wie hohen Preis wollen Sie dafür zahlen, von allen gemocht zu werden oder ein absolutes Maß an Sicherheit  zu haben?« Infragestellen des Anspruchs an ein Leben ohne Schwierigkeiten.
• ABC-Schema von Ellis Das ABC-Schema wurde von Albert Ellis in die kognitive Psychotherapie eingeführt. Es beschreibt, wie Gedanken Gefühle beeinflussen. A = „acitvating events“: das auslösende Ereignis; B =   „beliefs“: die Gedanken zum Ereignis: Wahrnehmung und Bewertung des Ereignisses. C = „consequences“: Konsequenzen, die als Reaktion auf die Gedanken folgen. Das sind Prozesse wie Gefühle, Gedanken und Verhalten. Ein Beispiel: Ein Mann wird von seinem Nachbarn nicht gegrüßt (A). Daraufhin denkt er: "Der mag mich nicht!" (B), fühlt sich abgelehnt, wird ärgerlich und knallt die Tür (C). Die Konsequenzen (C) können auch zu neuen Ereignissen (A) werden, wenn man sich über sich selbst ärgert WEIL man wütend ist, dass man nicht begrüßt wurde. Später hat Ellis das Schema um die Aspekte D und E ergänzt. D = „disputation“: Auseinandersetzen mit den irrationalen Gedanken. Hier wird auch die Therapie angesiedelt. Diese soll Beliefs und Consequences in Beziehung bringen und daraus alternative Modelle ermöglichen. E = „effect“: ersetzen der irrationalen Gedanken durch rationale Gedanken - im Beispiel oben, z.B. durch "Der Nachbar hat bestimmt gerade über etwas Wichtiges nachgedacht."   Auf der Makro-Perspektive :   Frühe Erwartungen ¯ Grundüberzeugungen / Einstellungen ¯ Annahmen / Schemata ¯ Systematische Verzerrungen / Denkfehler   Auf der Mikro-Perspektive         A                                                B                                            C Ereignisse → Wahrnehmungen /Bewertungen → Prozesse (Gedanken, Gefühle, Verhalten)   Verbindung zwischen beliefs und consequences  ist wichtig (B – C)!   Dort, wo sich in der Mikroperspektive die Makroperspektive zeigt sich die Pathologie am besten!
• Unterschiede zwischen den kognitiven Ansätzen von Ellis, Beck und Meichenbaum Ellis ·         Einfluss bestimmter grundlegender Bewertungsmuster und absolutistischer Lebensphilosophien. ·         „Top-Down“ Strategie. ·         Analyse und Veränderung von Grundannahmen.   Beck ·         Denkfehler, Schemata, dysfunktionale Denkmuster und kognitiven Verzerrungen bei der Wahrnehmung und Interpretation der Realität (z.B. Schwarz-weiß Denken, Übergeneralisierung, selektive Aufmerksamkeit, Personalisierung, Minimieren und Maximieren). Þ Folge: dysfunktionale Gedanken.   ·         analytische „Bottom-up-Unterstützung“ neuer Schemata. ·         jedoch auch die Veränderungen unmittelbar nicht bewusster Grundannahmen in späteren Stadien der Therapie werden für wichtig gehalten   Meichenbaum ·         verhaltenssteuernde Wirkung an sich selbst gerichteter Instruktionen bzw. die herausragende Rolle von bestimmten Bewältigungsaussagen / Selbstverbalisationen in konkreten Situationen. ·         nur dann für wirksam, wenn sie verstanden und abgeleitet werden aus einem geänderten Denken über die zu bewältigenden Situationen. ·         eine zielorientierte Strategie. ·         vor allem dann sinnvoll, wenn es um Überprüfung realitätsangemessener Gedanken geht. ·         Verhaltenssteuernde Selbsverbalisationen können sich auf unterschiedliche Phasen von  Stresssituationen im Rahmen des vom Meichenbaum entwickelten Stressimpufngstrainings beziehen.
• Zentrale Annahmen des kognitiven Ansatzes nach Beck   ·         Kognitionen (Gedanken, Vorstellungen, Erwartungen und Wahrnehmungsstille) haben einen  Einfluss auf emotionales Befinden. ·         Störungen der Affektivität Ü Aktivierung von  Schemata (Prädispositionen), die eine idiosynkratische Sicht der eigenen Person sowie der Interpretation gegenwärtiger und zukünftiger Erfahrungen mit der Umwelt und die Sicht der Zukunft beinhalten, und zwar durch bestimmte Erfahrungen, die denen ähnlich sind, die beim Entstehen des Schemas gab. ·          Die kognitiven Schemata begünstigen dann bestimmte situationsbezogene „automatische“ Gedanken, die logische Denkfehler beinhalten.   Drei bei Depression bedeutsame Schemata (kognitive Triade) Sicht der eigenen Person Negative Sicht der Umwelt Eingeengte Sicht der Zukunft  Logische Denkfehler 1.    Willkürliches Schlussfolgern: Folgerungen ohne Beweis oder sogar trotz gegenteiliger Erfahrungen (auf einen Misserfolg im Leistungsbereich wird »Ich bin ein Versager« gefolgert ohne dass überprüft wird, ob die Aufgabe überhaupt lösbar war bzw. ob in diesem Bereich Misserfolge besonders häufig waren 2.    Selektives Verallgemeinern: Tendenz, Einzelfakten aus dem Kontext zu nehmen und überzubewerten, wobei andere, bedeut-samere Merkmale der Situation ignoriert werden 3.    Übergeneralisieren: Folgerung auf der Grundlage eines oder mehrerer isoliert betrachteter Ergebnisse werden auf andere Situationen unhinterfragt übertragen 4.    Maximieren und Minimieren: Deutliche Über- oder Unterschätzung der Bedeutung oder Größe eines Ereignisses (das Ausbleiben eines erwarteten Briefes wird als höchst bedeutsam interpretiert, ein beträchtlicher beruflicher Erfolg als bedeutungslos). 5.    Personalisieren:  Überschätzen des Ausmaßes, in dem Ereignisse  mit der eigenen Person zu tun haben, und/oder übermäßige Übernahme von Verantwortung 6.    Dichotomes Denken, Denken in »Schwarzweiß«-Kategorien: Zuordnung von Erfahrungen in zwei sich gegenseitig ausschließende Kategorien, ohne Abstufungen wahrzunehmen (makellos vs. mangelhaft, heilig oder sündhaft). Über diese die Wahrnehmungen und Informationsverarbeitungsprozesse verzerrenden „Fehler“ werden die kognitiven Schemata und dysfunktionalen Grundüberzeugungen gestützt. Dies erklärt, warum depressive oder ängstliche Patienten trotz widersprechender Erfahrungen an ihren Sichtweisen festhalten.    
• Veränerung von Denkfehlern, Attributionen und automatischen Gedanken Sokratischer Dialog Sokratisches Fragen, welches darauf abzielt, den Patienten durch hypothesengeleitetes Vorgehen anzuregen, seine automatischen Gedanken auf mögliche Verzerrungen und Fehler hin zu überprüfen und selbst zu relativieren. Der zentrale Punkt ist, dass der Therapeut nicht versucht die Sichtweisen und Argumente des Patienten zu entkräften, sondern dass der Patienten geleitet wird die Relativierungen SELBST zu erkennen und festzuhalten ·         Therapeut hat eine Hypothese darüber hat, in welcher Weise der vom Patienten geäußerte Gedanke verzerrt ist. ·         Patienten soll durch hypothesengeleitetes Fragen erkennen, dass die automatischen Gedanken mögliche Sichtweisen repräsentieren, dass es aber auch andere Interpretationen geben könnte, die ebenso berechtigt oder sogar realitätsgerechter sind. ·         Der Patient soll immer wieder erkennen, dass es Unterschiede und Differenzierungen gibt Þ automatische Verallgemeinerungen in Zukunft werden spontan mehr hinterfragt Þ die ausgelösten Gefühle stehen mehr in Einklang  mit den differenzierenden Einschätzungen.   Hausaufgaben     Realitätstests Die Veränderung soll nicht nur auf der kognitiven Ebene erfahren werden, sondern in dem motorischen Verhlaten, subjektiven und physiologischen Gefühlsindikatoren im konkreten situationalen Kontext.   Strategien sind: Die Situation mit den Augen eines unbeteiligten Dritten sehen Den Gedanken als eine Hypothese sehen, die erst überprüft werden soll den persönlichen Bezug zu den Ereignissen sowie die alleinige Verantwortung relativieren die befürchteten Konseqeuenzen einmal wirklich bis zum Ende denken ("was wäre wenn", "Katastrophisieren"   Interventionen: Vermittlung der Grundannahmen der kognitiven Therapie an Patienten  Identifikation von Gefühlen und automatischen Gedanken in konkreten Situationen  Infragestellen der Realitätsangemessenheit von Gedanken  Erarbeitung realistischer Gedanken und Ausprobieren ihrer Gültigkeit Übertragung auf situationsübergreifende Annahmen
• Sokratischer Dialog Sokratisches Fragen setzt voraus, dass der Therapeut eine Hypothese darüber hat, in welcher Weise der vom Patienten geäußerte Gedanke verzerrt ist (vgl. die logischen Fehler.Durch sokratische Fragen geleitet sollen dann auch die Patienten erkennen, dass ihre automatischen Gedanken  mögliche  Sichtweisen  repräsentieren,  dass  es aber auch andere Interpretationen geben könnte, die ebenso berechtigt oder sogar realitätsgerechter sind. Immer wieder  soll  der  Patient  erkennen,  dass  es  Unterschiede  und Differenzierungen gibt. Als Folge dieser Erkenntnisse wird erwartet,  dass  automatische  Verallgemeinerungen  in  Zukunft auch spontan mehr hinterfragt werden und dann die ausgelösten Gefühle mehr in Einklang stehen mit den differenzierenden  Einschätzungen. Zentraler Punkt im sokratischen Vorgehen ist, dass der Therapeut nicht versucht, Sichtweisen und Argumente des Patienten zu entkräften, sondern dass der Patient geleitet wird, Relativierungen selbst zu er-kennen und – in den Hausaufgaben auch schriftlich – festzuhalten
• Kognitive Umstrukturierung Das Prüfen der automatischen Gedanken auf Angemessenheit in der beschriebenen Situation ist die zentrale Maßnahme der kognitiven Umstrukturierung. Infragestellen der Realitätsangemessenheit von Gedanken:  die Situation/das Erlebnis mit den Augen eines unbeteiligten, objektiven »Dritten« sehen, den Gedanken als eine Hypothese sehen, die man prüfen kann und nicht als Tatsache, den persönlichen Bezug zu den Ereignissen sowie die alleinige Verantwortung für Ausgänge relativieren, die befürchteten Konsequenzen einmal wirklich bis zu Ende zu denken (»Was-wäre-wenn«-Technik, »Katas-trophisieren«). Z.B: Erinnern Sie sich an Erfahrungen, die zeigten, dass dieser Gedanke nicht immer total zutraf? Was würden Sie einem guten Freund, einem Men-schen, den Sie mögen, sagen, wenn der diesen Gedanken hätte? Was würde ein guter Freund, einer der Sie mag, zu Ih-nen sagen, wenn er von Ihrem Gedanken wüsste und selbst nicht vollständig von seiner Richtigkeit überzeugt wäre? In einer anderen Gefühlslage, wenn es Ihnen z. B. gut geht, Sie sich sicher fühlen, wie denken Sie dann über diese Art von Situation?

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