Klinische Psychologie Abschlussprüfung (Fach) / 16) Borderline Personlichkeitsstörung (Lektion)
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Phänomenologie, Ätiologie und Therapie
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- Beschreibung und DSM IV Kriterien Borderline Persönlichkeitsstörung Hauptmerkmale: Instabilität in persönlichen Beziehungen, im Selbstbild und in Affekten Leitsymptom: einschießende intensive aversive Anspannung Um die Diagnose einer BPS stellen zu können, müssen mindestens fünf der neun DSM-IV-Kriterien erfüllt sein:Affektivität– Unangemessene starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)– Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist– Chronisches Gefühl der Leere Impulsivität– Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)– Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes VerhaltenKognition– Vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome– Identitätsstörungen: ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbstInterpersoneller Bereich– Verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Alleinsein bzw. Verlassenwerden zu verhindern– Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen
- Häufige Komorbiditäten der Borderline Persönlichkeitsstörung Depression (retrospektiv bei 90% feststellbar) Substanzmissbrauch Essstörung Angststörung oft Trinkstörung (Flüssigkeitszufuhr weniger als 1/2 l prot Tag) Schlafstörungen ADHS (ca. 40%) PTBS
- Ätiologische Modelle der Borderline Störung Neurobehaviorales Modell Diese Zwillingsstudien weisen auf eine Beteiligung vondrei empirisch nachweisbaren Varianzquellen hin: gene-tischen, umweltbezogenen und individualspezifischen, wo-bei bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen nichtgenetische, sondern individuelle Einflüsse am stärksten zusein scheinen. genetischer Einfluss ist allgemein bei Persönlichkeitsstörungen an Zwillingsstudien seit 90er Jahren oft unterschut und nachgewiesen worden (Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen ca. 55%, bei zweieiigen ca. 14%). Für BPS erklären genetische Faktoren ca. 69% der Varianz.
- Ätiologie der Borderline Persönlichkeitsstörung Neurobehaviorales Modell Diese Zwillingsstudien weisen auf eine Beteiligung vondrei empirisch nachweisbaren Varianzquellen hin: gene-tischen, umweltbezogenen und individualspezifischen, wo-bei bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen nichtgenetische, sondern individuelle Einflüsse am stärksten zusein scheinen. genetischer Einfluss ist allgemein bei Persönlichkeitsstörungen an Zwillingsstudien seit 90er Jahren oft unterschut und nachgewiesen worden (Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen ca. 55%, bei zweieiigen ca. 14%). Für BPS erklären genetische Faktoren ca. 69% der Varianz. Psychosoziale Faktoren sexuelle, körperliche Gewalterfahrungen sowie Vernachlässigung in der Vorgeschichte sehr häufig chronischer Stress oder erhebliche Verwahrlosungserlebnisse inder Kindheit können zur Beeinträchtigung neurobiologischer Reifungsprozesse (limbisches System, Frontalkortex) und damit zu assoziierten kognitiven und emotionalen Störungen führen → Patienten mit BPS können ihre intensiven Emotionen schlecht differenzieren eine Störung der zentralen Stressregulation bei BPS-Patientinnen auf endokrinologischer Ebene: z.B. Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (chronisch persistierende Kortisolhypersekretion) vermutlich aufgrund des andauernden unkontrollierbaren Stresses und Gewalterfahrungen; hippocampale Voluminareduktion, Amygdala-Reduktion, metabolische Veränderungen im präfrontalen Kortex ABER: aus diesen Befunden kann kein kausaler Zusammenhang zwischen biographischer Stress- oder Traumaerfahrung und morphologischen Veränderungen des ZNS gezogen werden! Störungen der Körperwahnrnehmung und Körperakzeptanz: Patientinnen berichten über Schwierigkeiten, sich im Spiegel zu betrachten, über Scham und Ekelgefühle, wenn sie an ihrenKörper denken Störungen der Schmerzwahrnehmung: Etwa 70% aller selbstverletzenden Patientinnen berichten, dass sie während der Selbstverletzung keine Schmerzen wahrnehmen. Mehrere Studien unterschiedlicher Arbeitsgruppen konvergieren dahingehend, dass ca. 65% aller Patienten mit Borderline-Störung unter schwerwiegender, d. h. klinisch relevanter, dissoziativer Symptomatik leiden (möglichereweise durch Stress getriggert, aber auch genetisch prädisponiert) Dysfunktionale Grundannahmen und inkompatible Schemata (Wenn mir jemand nahe kommt, droht Gefahr; wenn j-d erfährt, wie ich wirklich bin, wird er mich verlassen...) objektive Soziale Variablen: Die Scham der Patientinnen, desolate Finanzverhältnisse, Wohnungsprobleme, Erziehungs-probleme oder Partnerprobleme, Schwierigkeiten mit der Umwelt Erfahrung von heftigen aversiven Emotionen im inneren Erleben spielt eine zentrale Rolle! Diese können schwer differenziert werden (zentrale Themen: Scham, Schuld, Wut, Angst...) → äußerst unangenehme Anspannung → Gefühl der Ohnmacht, wenn die aversive Emotion nicht durch Handlung (Selbstverletzung) oder Aktivierung einer sekundären Emotion (z.B. auf Scham folgt starke Wut) abgeschwächt werden kann. FAZIT: Zusammenwirken genetisch bedingter neurobiologischerFaktoren, wie Dissoziationsneigung, Störungen derReizkontrolle und Affektmodulation, mit psychosozialen Variablen, wie sexuellem Missbrauch und emotionaler Vernachlässigung. In der Folge entwickeln sich dysfunktionale kognitiv-emotionale Schemata, die sich in Störungen der Identität, der Beziehungsregulation, der Affektregulation und der Handlungssteuerung manifestieren. Insbesondere die Störungen der Affektregulation füh-ren häufig zu intensiven einschießenden Zuständenvon starker innerer Anspannung und subjektiver Er-fahrung von Hilflosigkeit und Ohnmacht. Die meisten Borderline-Patientinnen entwickeln Ver-haltensmuster, welche diese aversive Anspannungrasch dämpfen, jedoch längerfristig sowohl die Affek-tregulation als auch das Selbstwertgefühl negativ be-einflussen (z. B. Selbstverletzungen, Drogen- oder Al-koholabusus, Essstörungen oder Hochrisikover-halten).
- Therapie der Borderline PS Ziel: funktionales Verhalten stärken, dysfunktionales löschen oder sanktionieren zunächst eine operationalisierte Eingangsdiagnostik, die dem Patienten offen gelegt wird zeitlicher Rahmen: es werden zeitlich klare zeitliche Limitationen bei Beginn der Therapie vereinbart und eingehalten Therapievereinbarungen (klare Regeln bzgl. Umgang mit Suizidalität, Kriseninterventionen, Störungen der therapeutischen Rahmenbedingungen) Die Wahl der Behandlungsfokusse orientiert sich an den jeweiligen momentanen Gegebenheiten, die der Patient mitbringt (das Prinzip der dynamischen Hierarchisierung nach Linehan). Multimodaler Ansatz: Die meisten Verfahren kombinieren verschiedene therapeutische Module wie Einzeltherapie, Gruppentherapie, Pharmakotherapie und insbesondere Telefonberatung zur Krisenintervention. Pharmakotherapie Pharmakotherapie: selektive Serontonin-Wiederaufnahmehemmer, atypische Neuroleptika, KEINE Benzos -> Sucht Dialektisch-behaviorale Psychotherapie (DBT) wurde in den 1980er Jahren von Linehan (Univer-sity of Washington, Seattle, USA) als störungsspezifischeambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnenmit BPS entwickelt es werden Ansätze aus Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und der Zen-Meditati-on integriert. Umfasst sowohl den ambulanten als auch stationären Setting besteht aus vier Modulen: Einzeltherapie (2 Jahre 2xWo.) Telefonberatung (Einzeltherapeut zur Lösung akuter, eventuell lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein) Skills-Training in der Gruppe (2-3 Std. x Wo., 6 Mo. lang mit einem Gruppentherapeuten) Supervision (Die Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppen-therapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe. Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine Therapieplanung zu inte-grieren, um so die Generalisierung des Erlernten zu ge-währleisten) Vorteil der DBT: eine hochsignifikant verbesserte Therapiecompliance im Vergleich mit unspezifischen Behandlungen Besonderheit: eine tragfähigie Patient-Therapeut Beziehung ist besonders wichtig (störungsspezifischer Kompetenz, Loyalität und Authentizität des Therapeuten + Validierungsstrategien: modalitätenkonforme, in Krezumodalitäten, in Bezug auf biographische Erfahrung, Validierung des jeweils aktivierten Schemata, normatve Validierung (S. Buch Schneider, S. 547) Dialektik: Linehan meint damit einerseits die geistige Grundhal-tung, die aus dem ZEN erwächst und die Kraft für Verän-derungen aus dem inneren Prinzip von Widersprüchenzieht, aus der Spannung zwischen Dualismus und Einheit. Andererseits beschreibt sie eine antithetische Positionierung des Therapeuten, die von ihm sehr ungewohnte Bewegungen erfordert: Wann immer er ein Beziehungsangebot spürt, so sollte er dieses einerseits aktiv aufgreifen, andererseits relativieren. Beispiel P: Endlich fühle ich mich durch jemanden wahrge-nommen und verstanden.T: Ich denke auch, dass wir gut klar kommen, und gerade deshalb sollten Sie vorsichtig sein, von Ihrem Therapeuten nicht abhängig zu werden. Wie können Sie denn dafür sorgen, dass Sie im privaten Bereich, also im wirklichen Leben, jemanden finden bei dem Sie ein ähnliches Gefühl spüren? Stationäre Therapie Die Behandlungsziele im stationären und teilstationären Setting sind hierarchisch gegliedert:Stufe I Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler VerhaltensmusterStufe II Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden VerhaltensmusternStufe III Befähigung zur ambulanten Therapie: Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von akutem ambulantem Problemverhalten Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlungsverlängerung zu verhindern Aufbau von Fertigkeiten, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme zu verringern Kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie Durch Modelllernen Vermittlung alternativer Interpretationen und Reaktionen auf verschiedene Situationen. ABER: Mahnung an diejenigen Therapeuten, die allzu schnell und forsch an die kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Schuldgefühle herangehen: Diese Schuldgefühle bieten nicht selten die letzte Bastion der Illusion von Sicherheit (Magie der mythischen Macht, gespeist aus der Vorstellung, Ereignisse und Zusammenhänge durch eigene »Schlechtheit« oder »Bosheit« zu kontrollieren: "wenn mir jemand kommt, werde ich gefährlich" → löst jedoch Schuldgefühele aus).
- Welche Fragen stellen sich aus einer Verhlatensanalyse bei der Behandlungsvorbereitung einer Borderline Persönlichkeitsstörung Ausgehend von der in der Einzeltherapie erarbeiteten Ver-haltensanalyse stellen sich folgende Fragen:Ist das jeweils definierte Problemvmm erhalten (z. B. ex-plosive Durchbrüche mit Schädelverletzungen): a) durch eine Vielzahl unspezififfischer Umgebungsbedingungen bedingt (Schlafstörungen, Migräne, Arbeitslosigkeit, Menstruationsbeschwerden, Trennung vom Partner, Ärger mit dem Jugendamt, Krankheiten der Kinder), b) an situative Auslöser gekoppelt (Kränkungen durch den Ehemann oder Angst, die Kinder zu verlieren), c) durch spezififf sche kognitive oder emotionale Schemata prozessiert (»ich darf unter keinen Umständen wütend sein, ich darf mich nicht zur Wehr setzen, ich habe kein Recht, mich zu verteidigen«), d) ODER durch die Folgen aufrechterhalten (Zuwendung und Besorgnis des Ehemannes, Abnahme der inneren Spannung, Kopfschmerzen)?