Klinische Psychologie Abschlussprüfung (Fach) / 13) Essstörungen (Lektion)
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Phänomenologie, Therapie und Ätiologie
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- Beschreibung der Anorexia Nervosa Hervorstechendes psychisches Merkmal der Anorexia Nervosa ist das beharrliche Streben, dünner zu werden sowie Angst vor Gewichtszunahme. Typisch dabei sind: Gewichtsverlust, der bis zur lebensbedrohlichen Unterernährung gehen kann. Die Gewichtsabnahme wird überwiegend durch eine strenge Reduktion der Kalorienaufnahme erreicht. Typisch sind auch bizarre Verhaltensweisen im Um-gang mit Nahrung, wie z. B. Essen verkrümeln und in der Kleidung verreiben oder in den Taschen verschwinden las-sen. Nicht selten treten Zwangsrituale beim Umgang mit Nahrungsmitteln und bei Mahlzeiten auf. Neben der stark reduzierten Kalorienaufnahme wird die Gewichtsabnahme von vielen Patienten noch durch weitere Maßnahmen wie Erbrechen oder Laxanzien- und Diuretikaabusus unterstützt. Hyperaktivität (die sich z. B. in Dauerläufen, stundenlangen Spa-ziergängen oder Gymnastik äußert). Als Folge des Gewichtsverlustes und der Mangelernäh-rung kommt es zu zahlreichen somatischen Symptomenwie z. B. Hypothermie (geringere Körperwärme), Hypoto-nie (Erniedrigung des Blutdrucks), Bradykardie (persistie-render Ruhepuls von 60 und darunter), Lanugo (Flaum-haarbildung) und Ödemen sowie weiteren metabolischenund neuroendokrinen Veränderungen Das Verhänltnis zum eigenen Körper ist gestört. Hunger wirdmeist geleugnet. Andere Körpersignale werden kaum be-achtet oder fehlinterpretiert. Kognitive Verzerrungen (verzerrte Körperwahrnehmung; kognitive Fehler "ich muss perfekt sein") häufig affektive Probleme (depressive Verstimmungen, niedriger Selbstwert, oft zwanghafte Verhaltensweisen) ständige Beschäftigung mit dem Essen aufgrund des Essensentzugs ð 90-95% der Betroffenen sind weiblich. ð Beginn meist zwischen 14 und 18 Jahren in Folge einer Phase intensiver Diät oder in Folge eines belastenden Ereignisses z.B. Trennung der Eltern ð 5 – 18% Mortalitätsrate Die bulimischen Anorexiepatienten (sog. »bulimics«)unterscheiden sich in klinischen und demographischen Merkmalen von Patienten, die ausschließlich Diät halten (sog. »restrictors«). »Bulimics« sind bei Krankheitsbeginn älter, haben ein höheres prämorbides Gewicht, scheinen sozial besser integriert und sexuell aktiver. Sie weisendeutlichere Störungen des Körperschemas auf und sind depressiver (Garner et al. 1985).
- DSM IV Kriterien für Anorexia Nervosa A: Weigerung das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichtes zu halten (z. B. der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Ge-wichtes; oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichtes) B: Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, zu dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichtes C: Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichtes, übertriebener Einfluss des Körpergewichtes oder der Figur auf die Selbstbewertung oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichtes D: Bei postmenarchalen Frauen Vorliegen einer Amenorrhö, d. h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen Zusätzlich soll spezifiziert werden, um welchen Subtypus essich handelt: Restriktiver Typus:Während der aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die Person keine regelmäßigen Fressanfälle gehabt oder kein Purgingverhalten (d. h. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt. »Binge-Eating/Purging”/Bulimischer Typus:Während der aktuellen Episode des Anorexia Nervosa hat diePerson regelmäßig Fressanfälle gehabt und hat ein Purging-verhalten (d. h. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauchvon Laxanzien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt.
- Beschreibung der Bulimia Nervosa Bulimia Nervosa ist durch das wiederholte Auftreten von Essanfälln gekennzeichnet, bei denen unter Kontrollverlust große Nahrungsmengen in kurzer Zeit verschlungen werden. Solche Heißhungeranfälle können mehrmals wöchentlich, häufig aber auch mehrmals täglich auftreten. Ein wichtiges Merkmal der Heißhungeranfälle ist der Kontrollverlust. Das Essverhalten bulimischer Patienten außerhalb der Essanfälle ist gekennzeichnet durch häufige Diätversuche bzw. ein stark gezügeltes Essverhalten. Solch gezügeltes Essverhalten kann sich z. B. durch das Setzen von täglichen Kalorienlimits, Auslassen von Mahlzeiten oder auch dem Verzicht auf Vorspeisen oder Desserts ausdrücken. Psychologisch am auffälligsten ist eine übertriebene Beschäftigung mit dem eigenen Körpergewicht sowie die überragende Bedeutung dieser körperlichen Merkmale für das Selbstwertgefühl der betroffenen Patienten. Die meisen Patienten sind dabei normalgewichtig oder sogar leicht untergewichtig. Wegen der unkontrollierbar scheinenden Essanfälle leben die meisten Patienten in einer beständigen Furcht, an Gewicht zuzunehmen und dicker zu werden und versuchen, dem durch vielfältige Maßnahmen entgegenzusteuern. So praktizieren 70–90% aller Patienten mit der Diagnose Bulimia Nervosa Erbrechen zumeist unmittelbar nach den Essanfällen. Etwa 20% der Patienten nehmen Abführmittel in großen Mengen regelmäßig ein. Seltener werden Appetitzügler oder Diuretika zur Gewichtskontrolle eingesetzt. Exzessive körperliche Aktivität kommt vor, jedoch nicht in dem bei der Anorexia Nervosa zu beobachtenden Ausmaß.
- Diagnostische Kriterien der Bulimia Nervosa nach DSM IV A: Wiederholte Episoden von »Fressattacken«. Eine »Fressattackenepisode« ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale: Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z. B. innerhalb eines Zeitraumes von 2 h), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist, als die Menge, die diemeisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden. Das Gefühl, während der Episode die Kontrolleüber das Essverhalten zu verlieren (z. B. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben). B: Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z. B. selbstinduziertes Erbrechen,Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung. C: Die »Fressattacken« und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor. D: Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung. E: Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia Nervosa auf. Zwei Subtypen der Bulimia nervosa sollen spezifiziertwerden: 1. Purgingtypus:Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia Nervosa regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Laxanzien, Diuretika oder Klistiere. 2. Nichtpurgingtypus:Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia Nervosa andere unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen gezeigt wie z. B. Fasten oder übermäßige körperlicheBestätigung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxanzien, Diuretika oder Klistiere missbraucht.
- Prävalenz, Verlauf und Prognose der Essstörungen Die Prävalenzraten der Anorexia Nervosa bei jungen Frauen im Alter von 14–20 Jahren liegen zwischen 0,5% und 1%. Das Verhältnis Frauen zu Männern beträgt etwa 10:1. Die Prävalenzraten für Bulimia Nervosa liegen bei ca. 1 - 2%. Das Verhältnis Frauen zu Männern beträgt bei der Bulimie etwa 20:1. Meistens beginnen Essstörungen in der Adoleszenz bzw. im frühen Erwachsenenalter. Prognostisch günstige Merkmale bei der Anorexie sind ein jüngeres Alter bei Erkrankungsbeginn und eine kürzere Erkrankungsdauer. Der langfristige Verlauf der Bulimia Nervosa ist deutlich günstiger.
- Ätiologie der Essstörungen Ein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Pathogenese und Aufrechterhaltung von Essstörungen existiert nicht. Für die Entwicklung einer Essstörung - wie bei den meisten psychischen Störungen - werden Interaktionen mehrerer prädisponierender Faktoren mit spezifishcen Bedingungen im Rahmen eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells postuliert. Die Aufrechterhaltungsfaktoren hängen bei Esstörungen außerdem mit veränderten biologischen Funktionen zusammen (z.B. morphologische Veränderungen des Gehirns, gastroenterale Störungen, Nierenschädigungen, Störungen des Elektrolytenhaushalts, hormonelle Störungen etc.), die im Folge des pathologischen Verhlatens auftreten. Zu prädisponierenden Faktoren zählen: Soziokulturell vorgegebenes Schlankheitsideall und Diätverhalten. Niedriges Selbstwertgefühl (gerade in der Phase der Entwicklung der eigenen Identiät in Adoleszenz) Interaktionsstörungen in dem Familiensystem. Demnach ist das Familiensystem essgestörter Patienten durch spezifische Interaktionsmuster gekennzeichnet, die durch Verstrickung, Rigidität, Überbehütung, Konfliktvermeidung und wechselnde Koalitionsbildung beschrieben wurden. Lernerfahrungen. Zu diesen gehören: individuelle Faktoren (z.B. Essen als Mittel der Ablenkung oder Belohnung, etc.); biologische Faktoren (z.B. vermutete hypothalamische Dysfunktion bei AN, wobei eine primäre Dysfunktion eher als unwahrscheinlich gilt) oder eine Störung des serotonergen Neurotransmittersystems bei BN; ein höheres Gewicht bei eine normalen Nahrungsaufnahme vor der Erkrankung) Kognitive Defizite: Überschätzung des Körperumfangs, aber auch Verzerrungen und irrationale Annahmen, die zu einem essgestörten Verhalten führen können: Selektive Abstraktion: Ich bin nur etwas wert, wenn ich dünn bin Übergeneralisierung: Früher hat mich Fleisch fett gemacht, deswegen dafr ich es jetzt auch nicht essen Übertreibung: wenn ich zwei Pfund zunehme, kann ich keine Schorts mehr tragen Dichotomes Denken: wenn ich jetzt Kontrolle über das Essen verliere, werde ich für immer dick bleiben Personalisierung: Jemand lachte, während ich an ihm vorbei ging; sicher lachte er, weil ich so dick ausschaue Magisches Denken: wenn ich ein Stück Schokolade esse, verwandelt es sich sofort in ein Fettpolster Auslösende Ereignisse: Dem Beginn der Anorexia oder Bulimia Nervosa gingen in vielen Fällen externe Ereignisse voraus, die als sog. kritische Lebensereignisse beschrieben werden können (z. B. Trennungs- und Verlustereignisse, neue Anforderungen, Angst vor Leistungsversagen oder auch körperliche Erkrankungen). Gemeinsam ist diesen Ereignissen, dass sie Anpassungsanforderungen stellen, denen die Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht gewachsen sind. Aufrechterhaltende Faktoren aufgrund der biologischen Veränderungen: depressive Stimmung, Reizbarkent, Störungen des Schafs und der Sexualität, Defizite im Selbstwertgefühl und Selbstwahrnehmung
- Diagnostik bei Esstörungen Diagnosestellung: Strukturiertes klinisches Interview für DSM IV (SKID I) Diagnostisches Interview für psychische Störungen (DIPS) medizinische Untersuchung (Gewicht, BMI, körperliche Funktionen) Diagnostik der spezifischen Psychopathologie: Eating Disorder Examination (EDE; Cooper & Fairburn) das Strukturierte Inventar für Anorexia und Bulimia Nervosa (SIAB; Fichter u. Quadflieg 1999) Quanitifizierung einzelner Symptombereiche durch folgende Selbstbeurteilungsinstrumente: »Eating Attitudes Test« (EAT; Garner u. Garfinkel1979) »Eating Disorders Inventory« (EDI; Garner1991)
- Therapeutische Prinzipien bei Essstörungen Besonders wichtig ist, dass der therapeutische Prozess mit allen Implikationen (z. B. Rahmenbedingungen im stationären Bereich) von Beginn an transparent gemacht wird und der Patient frühzeitig lernt, eigene Verantwortung für sein Handeln zu übernehmen. Therapeutisches Vorgehen: kurzfristig möglichst rasche Modifikation des Körpergewichtes (bei extrem untergewichtigen Patienten mit Anorexia Nervosa) bzw. des Essverhaltens (bei normalgewichtigen Patienten mit Bulimie) notwendig, um eine schnelle Rückbildung der biologischen Dysfunktionen zu erreichen. langfristig: müssen die Patienten in die Lage versetzt werden, selbst die psychologischen und psychosozialen Bedingungen zu erkennen und zu modifizieren, die in funktionalem Zusammenhang mit dem gestörten Essverhalten stehen. Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, dass bei normalgewichtigen bulimischen Patienten ein ambulantes Vorgehen zu bevorzugen ist, wenn keine schwere komorbide Störung vorliegt. Bei anorektischen Patienten kann zunächst eine stationäre Therapie indiziert sein, vor allem wenn der BMI sehr niedrig ist (weniger als 14).
- Wann ist eine stationäre Therapie bei Anorexia Nervosa notwendig Verlust von mehr als 30% des Ausgangsgewichtes, vorallem bei rascher Gewichtsabnahme (innerhalb von 3 Monaten oder weniger); Unterschreiten eines BMI von 14; ausgeprägte somatische Folgeerscheinungen: u. a. Elek-trolytentgleisungen, Hypothermie, Hinweise auf einerhöhtes kardiales Risiko, Niereninsuffizienz und schwerwiegende Begleiterscheinungen, z. B. durch die Essstörung bedingte schlechte Stoffwechselkontrollebei Diabetes mellitus.
- Was ist BMI und was sind seine Normen Body-Mass-Index (BMI): Gewicht in kg/[Körpergröße in m]2 Der BMI ist ein an der Körperhöhe relativierter Gewichtsindex, dessen Korrelation zur Fettgewebemasse bei etwa 0,80 liegt. Das akzeptable Normalgewicht liegt für Frauen bei einem BMI zwischen 19 und 24, für Männer zwischen 20 und 25
- Therapieverfahren bei Anorexia Nervosa Informationsvermittlung und individuelles Störungsmodell Das allgemeine Störungsmodell für Essstörungen wird dargestellt und die diagnostischen Daten werden diesem Modell zugeordnet. → Patient bekommt ein sehr genaues Bild seiner eigenen Störungsbereiche, so dass gemeinsam ein individuelles Störungsmodell erarbeitet werden kann, aus dem sich konkrete Interventionen bzgl. der einzelnen Störungsbereiche ableiten lassen. langfristige Normalisierung des Essverhaltens a) Gewichtssteigerungsprogramme Methoden zur Gewichtssteigerung bzw. Gewichtsstabilisierung basieren auf operanten Prinzipien, die dem Patienten bestimmte Privilegien in Abhängigkeit von erfolgter Gewichtszunahme gewährleisten. Dabei wird mit dem Patienten ein Vertrag geschlossen, in dem die wesentlichenRegeln und Konsequenzen des therapeutischen Vorgehens festgelegt werden. Wichtig ist hier die größtmögliche Transparenz für den Patienten. Der Patient muss ausführlich informiert werden über allgemeine Zusammenhänge zwischen Diät und Essstörungen, vor allem aber über biologische und psychologische Veränderungen, die im Zusammenhang mit Kalorienreduktion und Gewichtsverlust stehen. Zunächst wird die Gewichtszunahme in eigener Regie versucht durch ein Selbstkontrollprogramm: Essprotokolle, 2x in der Woche Gewichtkontrolle; wöchentliche Gewichtszunahme von mind. 700g bis max. 3 kg; zusätzlich können Belohnungen bei der Zielerreichung vereinbart werden ). Wenn das nicht funktioniert, nimmt Patitent an einem operanten Standardprogramm teil (Fremdkongrollprogramm): Mahlzeiten zunächst auf dem Zimmer, später im Speiseraum unter Supervision Zunächst teilweise Einschränkung der Bewegungsfreiheit innerhalb und außerhalb der Klinik und Kontakteinschränkungen Bei Schwierigkeiten: Wenn innerhalb der zwei aufeinanderfolgenden Wochen keine Gewichtszunahme von mind. 700 g erfolgt, treten Ausnahmebedingungen in Kraft und es kommt zu stärkeren Einschränkungen als ursprünglich vorgesehen bis wieder an zwei aufeinanderfolgenden Wochen je 700 g zugenommen wurde. Magensonden bei kritischen Patienten sollten in den psychosomatischen Kliniken nicht verwendet werden, stattdessen werden Patienten in ein allgemeines Krankenhaus verlegt. b) Psychische Veränderungen Mischung aus Therapie (Einzel-, Gruppen- oder Familientherapie) und Aufklärung Therapieinhalte: · Aufbau von Autonomie und Selbstbewusstsein · Korrektur gestörter Kognitionen: ð Einstellung zu Essen und Gewicht verändern ð Kognitive Therapie von Beck (wie bei Depressiven) · Veränderung familiärer Interaktionen durch Familientherapie ð Hinweis auf verstrickte Familienmuster (siehe Ätiologie!) und Unterstützung zur Änderung dieser gestörten Muster
- Therapieverfahren bei Bulimia Nervosa Ernährungsmanagement: Ziel des Ernährungsmanagements ist es, das gezügelte »Basisessverhalten«, d. h. das Essverhalten zwischen den Heißhungerattacken, so zu verändern, dass keine physiologischen und psychologischen Deprivationszustände mehr auftreten, die Heißhungeranfälle begünstigen können. sorgfältige körperliche Untersuchungen; beachten der Kaliumverlste aufgrund des Erbrechens; beachten der Suizidgefährdung bzw. affektiver Störungen Psychoedukation: Es wird ein Störungsmodell vermittelt (prädisponierende Faktoren, auslösende Faktoren, aufrechterhaltende Bedingungen). Die Patienten führen über die Wochen ein Essprotokoll (sowohl Essverhalten als auch Emotionen werden aufgezeichnet). Aufgrund der Ergebnisse wird die Aufrechterhaltung der Esstörung anschließend verdeutlicht. SEHR WICHTIG, sonst keine Bereitschaft das Basisessverhalten zu ändern. Therapievertrag: Patient erstellt gemeinsam mit dem Therapeuten Richtlinien für ein gesundes Essverhalten. Der Therapeut sollte insbesondere darauf achten, dass die Vorschläge des Patienten tatsächlich realisierbar sind. Für die erfolgreiche Durchführung des geplanten Esstages wählt der Patient im Vorhinein eine Belohnung aus, die im Vertrag festgelegt wird. Bearbeitung der zugrunde liegenden Problembereiche: niedriger Selbstwert extremes Leistungs- und Perfektionismusstreben Bedürfnis nach Kontrolle und Autonomie mangeldne Selbstständigkeit erhöhte Impulsivität Probleme mit der Ablösung von Elternhaus Probleme in Beziehungen zu anderen Menschen Probleme in der Sexualtiät Verhaltenstherapeutische Methoden je nach individuellenProblembereichen: das Erlernen von Copingstrategien, Förderung von Ressourcen zur Steigerung des Selbstwertgefühls, der Aufbau positiver Aktivitäten Techniken zur Verbesserung der sozialen Kompetenz Konfrontation und Reaktionsverhinderung (d.h. best. Lebensmittel essen lassen und gleichzeitige Hinderung am Erbrechen) Kognitive Interventionen Patienten lernen, verzerrte Einstellungen zum Körper und Gewicht aber auch zu anderen Themen, wie u. a. Sinn des Lebens, Glücklichsein,Leistungsdenken, Partnerschaften oder Familie zu identifizieren und durch rationalere Einstellungen zu ersetzten. Interventionen zur Veränderung der Körperschemastörung Ein detailliertes Manual von Legenbauer u. Vocks (2005), das viele kognitive und affektorientierte Techniken enthält. Gruppentherapie Möglichkeit zu Erfahrungsaustausch (Gefühl, nicht allein mit der Störung zu sein), Übungsfeld für soziale Interaktionen Möglicher Inhalt: Gruppenmahlzeit und Diskussion dabei auftauchender Gedanken ð hohe Wirksamkeit: In 75% aller Fälle hilfreich – vor allem in Kombination mit Einzeltherapie Antidepressiva vor allem in Verbindung mit anderen Therapieformen ð hohe Wirksamkeit bei Essgestörten, die an schweren Depressionen und Zwängen leiden.