Innere Medizin STEX (Fach) / Pankreaskarzinom (Lektion)

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  • Epidemiologie Geschlecht: ♂>♀Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 80. LebensjahrDritthäufigster Tumor des Gastrointestinaltrakts (hinter Kolon- und Magenkarzinom)
  • Ätiologie Unbekannt, genetische DispositionEntstehung aus Pankreaszysten möglich Risikofaktoren RauchenAdipositasHoher AlkoholkonsumChronische PankreatitisLangjähriger Diabetes mellitus Typ 2Hereditär (z.B. bei hereditärer Pankreatitis, Peutz-Jeghers-Syndrom)
  • Klassifikation TNM-Klassifikation maligner TumorenTNM AusdehnungT1 Auf Pankreas begrenzt: größte Ausdehnung ≤2 cmT2 Auf Pankreas begrenzt: größte Ausdehnung >2 cmT3 Infiltration des umliegenden GewebesT4 Infiltration des Truncus coeliacus o. der A. mesenterica superiorN1 Regionäre Lymphknoten befallenM1 Fernmetastasen
  • Symptome/Klinik Keine Frühsymptome!Mögliche SymptomeOberbauchschmerzenÜbelkeit, ErbrechenAppetitlosigkeit, GewichtsverlustCourvoisier-Zeichen: Prallelastische, schmerzlose Gallenblase + Ikterus (durch Verschluss des Ductus choledochus) Unspezifische RückenschmerzenSelten pathologische Glukosetoleranz Paraneoplastische Syndrome
  • Paraneoplastische Syndrome -Thrombophlebitis migrans (Phlebitis migrans, Thrombophlebitis saltans, Trousseau-Syndrom)Definition: Rezidivierende Thrombophlebitis (Entzündung von oberflächlichen Venen) mit unterschiedlichen LokalisationenÄtiologie: Paraneoplastisch (v.a. bei Pankreas- und Bronchialkarzinom sowie Leukämien), bei Vaskulitiden, bei Thrombangiitis obliterans, idiopathisch(Rezidivierende) Thrombosen (z.B. Phlebothrombose, Milzvenenthrombose)
  • Stadien (nach UICC) Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)UICC-StadiumTNMStadium 0Tis (Carcinoma in situ)Stadium IT1 (IA) oder T2 (IB)Stadium IIT3 (IIA) oder N1 (IIB)Stadium IIIT4Stadium IVM1  
  • Diagnostik- Blut Evtl. Lipase↑ bei BegleitpankreatitisTumormarker zur Verlaufskontrolle: CA 19-9 und CEA
  • Wegweisender Befund und nahezu beweisend für ein Pankreaskopfkarzinom -apparative Diagnostik Double-Duct-Sign" in Sonographie, ERCP oder MRCP: Tumoren des Pankreaskopfes können bei zunehmender Größe sowohl den Gallen- als auch den Pankreasgang verschließen. Der gestörte Sekretabfluss führt konsekutiv zu einer Dilatation der beiden Gänge, daher die Bezeichnung "Double-Duct-Sign" (von engl. duct = "Rohr, Gang").
  • Standardverfahren Standardverfahren: Abdomensonographie (ggf. mit KM) und Endosonographie+ Globale MRT-Diagnostik ("one-stop-shop"): Oberbauch-MRT + MRCP + MR-Angiographie in einer einzigen Sitzung oder+ ERCP, Spiral- und Angio-CT ERCP ggf. mit Stenteinlage (Pigtail-Drainage) zur Gallendrainage ins Duodenum bei Cholestase Weitere malignomverdächtige Zeichen :Erweiterung intrahepatischer GallengängeIrreguläre Stenose und Füllungsdefekte im Ductus pancreaticusDeformierung und irreguläre Konfiguration von Ästen I. und II. Ordnung (Abgänge des Ductus pancreaticus) Spiral-CT (Thorax und Abdomen) mit KMNach Kontrastmittelgabe grenzt sich das Pankreaskarzinom in der Regel hypodens vom umliegenden Gewebe ab
  • Feinnadelbiopsien sind äußerst zurückhaltend durchzuführen, da ein hohes Risiko für eine Metastasierung des Stichkanals besteht. Besteht der Verdacht auf ein kurativ zu resezierendes Pankreaskarzinom, sollte auch ohne vorherige histologische Sicherung eine Resektion erfolgen. Biopsien können beispielsweise zur Abklärung von Zysten oder bei hochgradigem Verdacht auf die Metastase eines anderen Malignoms indiziert sein.
  • Pathologie Häufigste Lokalisation (70%): Pankreaskopf Meist duktale Adenokarzinome: Veränderte Gangstrukturen mit ungleichmäßigem, mehrschichtigem Epithel Selten azinäre Adenokarzinome: Veränderte Azinuszellen mit PAS-positivem Zytoplasma Selten neuroendokrine Tumoren (NET) InsulinomGastrinomVIPomGlukagonom
  • DD PankreaszysteMetastase eines anderen malignen Tumors Pankreatitis
  • Pankreaszyste Kurzbeschreibung: Von Epithel ausgekleidete Zyste, die z.B. vermehrt beim (seltenen) Von-Hippel-Lindau-Syndrom auftrittDiagnostik: ERCP → Zyste stellt sich als kontrastmittelangereicherter Hohlraum darTherapieAsymptomatische Zyste: Keine operative TherapieSymptomatische Zyste: CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
  • OP- PankraskopfCA Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire): Methode der Wahl -Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie Partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP")Indikation: Infiltration des Bulbus duodeniDurchführung: Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie GastroenterostomieIndikation: Palliativsituation (Ziel: Passageerhalt)Der Magen wird unter Ausschaltung des Duodenums an den Dünndarm (Jejunum) anastomosiert (Kurzschluss-Operation
  • OP- Pankreascorpus-und Schwanz -Pankreaslinksresektion mit Splenektomie -Totale Duodenopankreatektomie: Vollständige Pankreasresektion und Splenektomie → Indiziert bei kurativem Ansatz, wenn geringeres Resektionsausmaß unzureichend
  • Palliative Operation Z.B. Gastroenterostomie bei Stenosierung
  • adjuvante Chemo (4-8 Wochen nach OP): Für eine Radiochemotherapie gibt es aktuell keine Empfehlung, grundsätzlich sollte aber bei Patienten mit kurativem Ansatz eine adjuvante infusionale Chemotherapie mit Gemcitabin oder 5-FU/Folinsäure über 6 Monate durchgeführt werden
  • Palliative Chemotherapie ei fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom ist eine systemische palliative Chemotherapie bis zum Progress oder bis zum Auftreten von inakzeptabler Toxizität indiziertVerwendete TherapieschemataGemcitabin, ggf. + Erlotinib Alternativ- und Zweitlinientherapie: 5-FU/Folinsäure (oder Capecitabin) + ggf. Irinotecan + ggf. OxaliplatinUnter Best Supportive Care mit adäquater Schmerztherapie 
  • Schmerztherapie -Analgesie nach WHO-Stufenschema -Blockade des Ganglion coeliacum (Plexus coeliacus)Palliative Therapie des Pankreaskarzinoms bei Versagen der Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema (Die Blockade sollte nur von sehr erfahrenen Schmerztherapeuten durchgeführt werden, da das Lokalanästhetikum über eine Spinalkanüle an den Wirbelkörpern vorbei eingebracht werden muss. Die Durchführung erfolgt meist unter Bildwandler-Kontrolle oder CT-gesteuert.)
  • Komplikationen -Pankreopriver Diabetes mellitus-Metastasierung: Früh lymph- und hämatogen-Hämatogene MetastasierungZunächst über das Pfortaderstromgebiet in die Leber → LebermetastasenSpäter häufig auch Lungen- und Knochenmetastasen-Wahrscheinlich per continuitatem → Peritonealkarzinose-MagenausgangsstenoseTherapie: Duodenalstent oder Gastroenterostomie-Stenose des Ductus choledochus (Cholestase)Therapie: Choledochusstent oder biliodigestive Anastomose-Verbrauchskoagulopathie (DIC)
  • Prognose 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit (aller Pankreaskarzinome): unter 2% Mediane ÜberlebenszeitNach R0-Resektion: 17-28 MonateNach R1/2-Resektion: 8-22 Monate Letalität nach operativer Karzinomentfernung30-Tage-Letalität: 3-10% je nach OP-Zentrum1-Jahres-Letalität: 25%

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