psychiatrie (Fach) / allgemein6_Sucht (Lektion)

Leucht Kap. 3

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• Epidemiologie Sucht (Dtld.) Raucher 14,7 Mio Alkoholabhängige 1,3 Mio Medikamentenabhängige 1 Mio Heroinabhängige 150.000 Cannabiskonsum 2 Mio Amphetaminkonsumenten 1 Mio
• Sucht Ätiologie multifaktoriell Suchtpotenzial und Verfügbarkeit der Droge Individuum (Genetik, Entwicklungsgeschichte, Persönlichkeit) soziales Umfeld
• wie funktioniert Belohnungssystem? Ausschüttung von Dopamin v.a. im Nucl. accumbens führt zu angenehmen Gefühlen (aber auch andere Transmitter beteiligt) Hirn merkt sich positive Erfahrungen (Suchtgedächtnis) Toleranzentwicklung => Dosissteigerung
• Einflussfaktoren bei der Entstehung von Suchterkrankungen biologisch (genetisch, Belohnungssystem) psychologisch (primäre und sekundäre Verstärker: angenehme Empfindung bzw. Anerkennung durch Peergroup) Motive (z.B. Einsamkeit, innere Leere, Geltungsbedürfnis) soziale und Umweltfaktoren (z.B. Milieu, Werbung, Elternhaus, schulische Probleme)
• körperliches Suchtpotenzial Rangfolge (psychisches Potential nur unwesentliche Unterschiede) Opioide Alkohol Cocain/Cannabinoide Stimulanzien Halluzinogene
• ICD-10-Kriterien Abhängigkeit von psychotropen Substanzen 3 oder mehr der folgenden Kriterien während des letzten Jahres gleichzeitig vorhanden, Übergang zwischen psychischer und körperlicher Abhängigkeit dabei fließend 1 starkes Verlangen nach der Substanz oder als unwiderstehlich empfundener Zwang zum Konsum (-> psychische Abhängigkeit) 2 verminderte Kontrolle über Beginn, Menge sowie Beendigung des Konsums 3 körperliches Entzugssyndrom nach Absetzen der Substanz (-> körperliche Abhängigkeit) 4 Toleranzentwicklung (-> körperliche Abhängigkeit) 5 Interessen/Verpflichtungen werden zugunsten des Substanzkonsums (incl. Beschaffung und Erholung davon) vernachlässigt 6 fortdauernder Substanzkonsum trotz eindeutig schädlicher Folgen, obwohl sich de Konsument über das Ausmaß des Schadens bewusst ist
• Konsum psychotroper Substanzen: klinische Erscheinungsformen (Ausprägungsformen der psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nach ICD-10) akute Intoxikation F1x.0 schädlicher Gebrauch/Missbrauch F1x.1 Abhängigkeit F1x.2 Entzugssyndrom F1x.3 Entzugssyndrom mit Delir F1x.4 psychotische Störung F1x.5 Amnestisches Syndrom F1x.6 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F1x.7 sonstige psychische oder Verhaltensstörungen F1x.8 nicht näher bezeichnete psychische oder Verhaltensstörung F1x.9
• Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nach ICD-10 F10 Alkohol F11 Opioide F12 Cannabinoide F13 Sedativa oder Hypnotika F14 Kokain F15 sonstige Stimulanzien, einschließlich Koffein F16 Halluzinogene F17 Tabak F18 Flüchtige Lösungsmittel F19 Multipler Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen
• was bedeutet "schädlicher Gebrauch/Missbrauch" nach ICD 10 Substanzkonsum führt zu anhaltender körperlicher und/oder psychischer Gesundheitsschädigung z.B. Hepatitis nach i.v.-Injektion von Drogen, depressive Episode nach massivem Alkoholkonsum, (aber z.B. nicht lediglich ein "Kater", auch nicht soziale Folgen wie Arbeitsplatzverlust)
• neben ICD-10 weitere Phänomene, die auf Abhängigkeit hinweisen können starres Konsumverhalten (z.B. feiertags wie werktags) morgendlicher Konsum Verleugnung und Bagatellisierung
• psychotische Störung durch psychotrope Substanzen (F1x.5) zeitlicher Verlauf, Beispiel Beginn während des Rausches oder innerhalb 48h = abrupt innerhalb von 2 Wochen = akut innerhalb von 1-6 Monaten teilweise bis vollständiges Abklingen Beispiel: Alkoholhalluzinose
• was ist "Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung" F1x.7 nach ICD-10 Beispiele! über den Zeitraum der unmittelbaren Einwirkung der psychotropen Substanz hinaus (mind. 2, max. 6 Wochen) bestehen kognitive oder affektive Störungen bzw. Persönlichkeits- oder Verhaltensauffälligkeiten, bei denen ein direkter Zusammenhang mit der Substanzeinnahme anzunehmen ist. Beispiele: Demenz Nachhallzustände (Flashbacks) depressive bzw. manische Episoden
• Polytoxikomanie Def. ICD-10 Mehrfachabhängigkeit (polyvalente Sucht) während 6 Monaten werden mind. 3 verschiedene Suchtmittel konsumiert, ohne dass eines davon dominiert
• Abhängigkeitserkrankung: Hierarchie der Therapieziele 1. Überleben sichern 2. Folge- und Begleiterkrankungen behandeln 3. Krankheitseinsicht und Veränderungsmotivation fördern 4. konsumfreie Phasen erreichen 5. die psychosoziale Situation verbessern 6. dauerhafte Abstinenz 7. eine adäquate Lebensqualität
• Entzugsformen kalter Entzug: abruptes Absetzen ohne Ersatzstoffe warmer Entzug: Substitution bzw. Herunterdosierung der Droge qualifizierter Entzug: gleichzeitig zur körperlichen Entgiftung wird an der Motivation des Patienten gearbeitet (Verständnis der Abhängigkeitsfaktoren, Kosten-Nutzen-Analyse), Entwöhnungsbehandlung wird in die Wege geleitet
• Alkohol Epidemiologie (Dtld.) abhängig 1,3 Mio (nur ca. 1% machen adäquate Therapie, 25% Entzug) schädlicher Gebrauch 2,7 Mio riskanter Konsum 5 Mio alkoholbedingter Beratungs- und Behandlungsbedarf 9,3 Mio starke Zunahme von binge drinking (Komasaufen) bei Jugendlichen mittlerer Jahreskonsum 9,6 Liter/Jahr (reiner Alkohol)
• Ätiologie Alkoholabhängigkeit polygenetisch über Enzyme des Alkoholabbaus (Alkoholdehydrogenase) veränderter Dopaminrezeptor
• wie wirkt Alkohol auf Transmitterebene? Hemmung des exzitatorischen Glutamat-Systems (NMDA) => Aktivität runter Steigerung der Dopaminfreisetzung (Belohnungssystem) Verstärkung der Bindung von GABA am GABA-Rezeptor => Dämpfung hoch (entspricht Benzo-Wirkung)
• was bedeutet "riskanter Konsum" von Alkohol Männer >30 g/Tag Frauen >20 g/Tag
• forensisch relevante Alkoholpromille-Grenzen ab etwa 2 Promille schwerer Rauschzustand mit eingeschränkter Steuerungsfähigkeit ab etwa 3 Promille schwerer Rauschzustand mit aufgehobener Steuerungsfähigkeit
• Schweregradeinteilung des Alkoholrausches Promillegrenzen - Schweregrad - Symptome > 0,3 - erste Anzeichen (kognitive Einbußen, euphorisch) 0,8-1,2 - Angetrunkenheit (Gleichgewicht, Feinmotorik, Koordination) 1,2-1,6 - leichter Rausch (alles stärker, verwaschene Sprache) 1,6-2-0 - mittelschwerer Rausch (alles noch stärker) 2,0-5,0 - schwerer Rausch (evtl. Stimmungswechsel zur Dysphorie, Somnolenz, Steuerungsfähigkeit eingeschränkt bis aufgehoben) > 5,0 - Koma
• Stufenmodell der Alkoholabhängigkeit nach Jellinek (1951) folgende Phasen werden in 4-12 Jahren durchlaufen: 1. vor- oder präalkoholische Phase = Erleichterungstrinken (Spannungen abbauen, auch schon alleine, Nachlassen der psychischen Belastungsfähigkeit, Toleranz runter, Dosis rauf) 2. Prodromalphase = Steigerung der Toleranz (Gedächtnislücken, morgens, gierig, heimlich, Schuldgefühle, Bagatellisierung) 3. kritische Phase = Zwangstrinken (Kontrollverlust, regelmäßig morgens, höchstens kurze Abstinenzphasen, Widerstand gegenüber Vorhaltungen, Dissimulation des Konsums, Herunterspielen des Problems, soziale Isolation, zunehmend berufliche und familiäre Schwierigkeiten, körperliche Abhängigkeit und Folgeschäden) 4. chronische Phase = verminderte Toleranz (verlängerte Räusche bis mehrere Tage, Brennspiritus, Psychosen und Delirien, körperlicher, seelischer und sozialer Abbau, Demenz, Tod)
• Typologie der Alkoholabhängigkeit nach Jellinek (1960) % Typ = Charakter - Kontrollverlust - Abstinenzfähigkeit -Abhängigkeitstyp 5 Alpha = Konflikttrinker - kein KV - AF - psychisch 5 Beta = Gelegenheitstrinker (Wochenende) - kein KV - AF - keine Abh. 65 Gamma = süchtiger Trinker - KV - zeitweilig (AF) - psychisch, dann physisch 20 Delta = Gewohnheitstrinker (Spiegel) - keine AF - physisch 5 Epsilon = episodischer Trinker (Quartal) - Exzesse mit KV - AF psychisch
• Typologie der Alkoholabhängigkeit nach Cloninger Kriterium           Typ1                    Typ2 KH-Beginn          später                  vor dem 25. LJ fam. Belastung   kaum                    erhöht (stark genetisch) Geschlecht         beide                    fast nur Männer sonstiges            Umweltfaktoren   häufig antisoziale Tendenzen Prognose            besser                 eher ungünstig
• atypischer, komplizierter, pathologischer Rausch, Hangover, was ist das? atypischer = komplizierter Rausch: psychomotorische Erregung und Bewusstseinsstörung sehr intensiv ausgeprägt, quantitativer Unterschied zum enifachen Rausch, häufig bei cerebraler Vorschädigung (z.B. Demenz, Epilepsie) pathologischer Rausch: sehr selten, umstritten, bereits bei geringer Alkoholzufuhr, qualitativer Unterschied zum einfachen Rausch, Schlagartig Dämmerzustand, hochgradige Erregung, paranoides Erleben, Halluzinationen, Wut, Angst, persönlichkeitsfremdes aggressives Verhalten; Minuten bis Stunden, endet mit Schlaf. Dann Amnesie für Ereignis. Auch hier cerebrale Vorschädigung prädisponierend (z.B. Epilepsie, SHT, langjähriger Alkoholkonsum). Hangover: kurzfristiges Alkoholentzugssyndrom durch Dehydratation, Gastritis, Gegenreaktion auf starke GABAerge Stimulation des Alkohols
• wann können Alkoholentzugssymptome beginnen? bereits bei Spiegel von 2 Promille!
• häufigste psychiatrische Folgeerkrankung des Alkohols Alkoholdelir (Delirium tremens)
• Wodurch sind Patienten bei Alkoholentzug besonders gefährdet? generalisierte Krampfanfälle => Stürze häufig zu Beginn des Entzugs, daher nicht ohne (stationäre) medizinische Begleitung mit dem Trinken aufhören
• Alkoholdelir (Delirium tremens); was ist das? meist Entzugsdelir aber auch Kontinuitätsdelir
• Einschätzung Alkoholdelir lebensbedrohlicher psychiatrischer Notfall 25% der Fälle enden tödlich => intensivmedizinische Intervention
• Unterschied Korsakow-Syndrom und Alkoholdemenz Korsakow-Syndrom = amnestisches Syndrom Alkoholdemenz = Demenz mit vielfältigen kognitiven Einbußen
• Unterschied Alkoholhalluzinose und Entzugsdelir Alkoholhalluzinose: meist akustische Halluzinationen, Orientierung erhalten Entzugsdelir: meist optische Halluzinationen, desorientiert
• Gemeinsamkeiten und Unterschiede Alkoholhalluzinose vs. Schizophrenie Gemeinsamkeiten: beschimpfende, bedrohliche Stimmen, paranoide Denkinhalte, Behandlung mit NL Unterschiede: Alkoholhalluzinose: meist formal geordnet, keine Ich-Störungen, gute Prognose (bei Alkoholabstinenz)
• Alkoholabusus: körperliche Folgeerkrankungen (s. Tab 3.9 Leucht 63) Alkoholembryopathie (geistige Behinderung, typische Gesichtsdysmorphien etc.) Haut (Caput medusae, Spider naevi, Rhinophym, etc.) Hormonsystem (Östrogen bzw. Testosteron runter => Oligo-/Amenerrhoe bzw. Libidoverlust, Impotenz; Cortisol hoch => Cushing-Syndrom Immunsystem (Immunschwäche => Infektrisiko hoch) Knochen (Osteoporose) Leber (Fettleber, Leberzirrhose, primäres Leberzell-Ca.) Magen-Darm-Trakt (erosive Gastritis, Magenulzera, Mangelernährung) Mund-/Rachenraum (Oropharynx-/Larynx-Ca.) Nervensystem zentral: Großhirn- und Kleinhirnatrophie, epileptische Anfälle, Wernicke-Korsakow-Syndrom, alkoholtoxische Demenz, hepatische Enzephalopathie, zentrale pontine Myelinolyse, organisches Psychosyndrom  peripher: Polyneuropathie Herz-Kreislauf-System (art. Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, KHK, Kardiomyopathie, Apoplex) Pankreas (Pankreatitis akut und chronisch) Speiseröhre (Refluxösophagitis, Ösophagusvarizenblutung, Ösophagus-Ca.) Stoffwechsel (Hypoglykämie, Hypertriglyzeridämie, Hyperurikämie, Porphyria cutanea tarda) Vitaminhaushalt (Mangel Vit B1=Thiamin, B6=Riboflavin, B12=Cobolamin, Folsäure) Zähne (schlechter Zahnstatus durch häufiges Erbrechen und mangelnde Pflege)
• Erklärung alkoholischer Eifersuchtswahn Leberschaden => Testosteronmangel => sexuelle Impotenz + alkoholbedingte partnerschaftliche Spannungen => Eifersuchtswahn mit grotesken Verdächtigungen, dass der Partner fremd geht
• Alkoholismus: psychiatrische Komorbidität 50% (hoch auch wg. Alkoholismus als sek. Bewältigungsstrategie) Angst Depressive Störung PKS (insbesondere dissoziale PKS)
• Screeninginstrument für Alkoholabhängigkeit CAGE-Test: Kriterium (ausführliche Frage) Cut down on drinking (Hatten Sie jemals das Gefühl, sie sollten Ihren Alkoholkonsum reduzieren?) Annoyed by criticism (Waren Sie schon einmal verärgert, weil andere ihr Trinkverhalten kritisiert haben?) Guilty about drinking (Hatten Sie jemals Schuldgefühle wg. ihres Alkoholkonsums?) Eye-opener (Haben Sie schon einmal morgens Alkohol getrunken, um richtig "in Schwung" zu kommen?) Auswertung: Zahl der Ja-Antworten 2 = Verdacht 3 = wahrscheinlich 4 = sehr wahrscheinlich
• Alkoholabhängigkeit. Diagnostik CAGE-Test Fremdanamnese Alkoholbestimmung (Atemluft, Blut) Laborparameter (Erhöhung: gamma-GT, MCV, CDT = Carbohydrat-defizientes Transferrin, EtG = Ethylglucuronid) körperliche Stigmata (Haut: z.B. Caput medusae, Spider-Naevi, Rhinophym)
• Widmark-Formel dient Berechnung der Blutalkoholkonzentration K = G / (V*KG) K = Konzentration Blutalkohol in Promille G = Gramm getrunkenen Alkohols V = Verteilungsfaktor im Körper (Männer 0,7, Frauen 0,6) KG = kg Körpergewicht
• zeitliche Abnahme der Blutalkoholkonzentration 0,1-0,2 Promille pro Stunde
• längerfristiger (24 Tage) Marker für erhöhten regelmäßigen Alkoholkonsum CDT (Carbohydrate-Deficient-Transferrin) = DST (Desialotransferrin)
• Alkoholabhängigkeit Testinstrumente CAGE-Test = Screening-Instrument MALT (Münchner Alkoholismustest) = Selbst- und Fremdbeurteilung TAI (Trierer Alkoholismusinventar) = Selbstbeurteilung
• Alkoholrausch DD auch an seltener Ursachen für Rausch denken! andere Drogen Hyperglykämie Hypoglykämie SHT mit subduralem Hämatom Coma hepaticum Infekt Hyperthyreose Intoxikation Urämie HOPS
• Therapieziel Alkoholismus Abstinenz! bei Alkohol "kontrollierter Konsum" meist unrealistisch
• Alkoholismus Therapie Therapiekette: Kontaktphase -> Entzugsphase -> Entwöhnungsphase -> Nachsorge
• Alkoholismus Therapiekette Kontaktphase Motivation konsequente Haltung Information konkrete Therapieziele
• Alkoholismus Therapiekette Entzugsphase körperlicher Entzug stationär
• Alkohol: medikamentöse Behandlung in Entzugsphase Clomethiazol (alternativ Diazepam) Anfallsprophylaxe (Oxcarbazepin = Trileptal oder Carbamazepin) Thiamin prophylaktisch bei hohem RR: Blutdrucksenkung (Clonidin = Catapresan) bei Halluzinationen: hochpotente NL (geringes Krampfrisiko) wie Haloperidol bei Elektrolytstörung: langsame Substitution (cave: zentrale pontine Myelinolyse)
• Clomethiazol (Distraneurin) Wirkweise (biochemisch, klinisch) verstärkt hemmenden Effekt von GABA und Glycin) => dämpfend antiepileptisch delirprophylaktisch
• Alkoholismus Therapiekette Entwöhnungsphase Rehabilitationsbehandlung, um Suchtprozess langfristig zu unterbrechen ambulant (Tagesklinik, psychosoziale Beratungsstelle): z.B. Gruppen-/Einzelgespräche 2h pro Woche über 1 Jahr stationär (Fachkliniken, 8-16 Wochen, Kostenträger: Rentenversicherung)

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