Innere Medizin STEX (Fach) / Pulmologie (Lektion)

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• Respiratorische Insuffizienz = Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes (paO2<60 mmHg) → kompensatorische Hyperventilation → paCO2 normal/leicht erniedrigt (respiratorische Partialinsuffizienz) → im Weiteren Verlauf Hyperkapnie [respiratorische Globalinsuffizienz, paO2 ↓ UND paCO2  ↑)
• Kußmaul-Atmung vertiefte Atmung bei normaler oder erhöhter Atemfrequenz (typisch bei metabolischer Azidose)
• Cheyne-Stokes-Atmung periodische Atmungsform mit Zu- oder Abnahme der Atemtiefe sowie regelm. Hypo- und Apnoephasen (bei Störungen des Atemzentrums und schwerer Herzinsuffizienz)
• Biot-Atmung periodische Atmungsform mit gleichbleibender Atemtiefe und Apnoepausen (Schädigung des Atemzentrums, ICP↑, Frühgeborene)
• Tiffeneau-Index Relative Einsekundenkapazität (FEV1/VC), sollte bei Lungengesunden über 70% liegen, Werte darunter deuten auf eine Obstruktion hin.
• Bronchospasmolysetest Untersuchung der Reversibilität einer bronchialen Obstruktion Bestimmung FEV1 und R vor und 15 min nach Inhalation eines Bronchospasmolytikums (i.d.R. Salbutamol) mindestens 15% Verbesserung! Ansonsten hinweisend auf irreversible Atemwegsobstruktion.
• BGA: O2-Partialdruck und CO2-Partialdruck O2-Partialdruck: altersabhängig..! zwischen 95-65 mmHg (jung-alt) CO2-Partialdruck: altersunabhängig.. >45 mmHg: Hyperkapnie <36 mmHg: Hypokapnie
• Horovitz-Quotient Quotient aus PaO2/FiO2, physiologisch zwischen 350 und 450 mmHg erniedrigt bei ARDS
• Wie lässt sich eine kardiale Ursache bei V.a. ARDS ausschließen? Echokardiographie und Lungenkapillarverschlussdruckmessung (PCWP=Pulmonary Capillary Wedge Pressure) zum Ausschluss einer Linksherzinsuffizienz als Ursache für das Lungenödem
• Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) Lungeninsuffizienz, die nach Transfusionen von Blutprodukten auftrittÄtiologie Ursächlich handelt es sich um Antikörper des Spenderplasmas gegen Granulozyten-Antigene des Empfängers Beginn der Reaktion während oder bis zu 6h nach Transfusion Auftreten vor allem bei Transfusion von Fresh Frozen Plasma (FFP) oder Thrombozytenkonzentraten
• Wichtigste Therapiemaßnahme beim ARDS Lungenprotektive Beatmung: Die lungenprotektive Beatmung beschreibt eine druckkontrollierte Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina und möglichst niedrigen Spitzendrücken zur Vermeidung zusätzlicher Lungenschädigung bei der ansteigende pCO2-Werte toleriert werden (permissive Hyperkapnie). Natürlich: Agens entfernen!
• Methacholin-Provokationstest Kurzbeschreibung: Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mit Obstruktion durch Applikation von Methacholin . Es wird vor und nach Applikation eine Lungenfunktionstestung durchgeführt.Interpretation: Eine Verdopplung der Resistance mit Absinken des FEV1 um mindestens 20% gibt einen Hinweis auf das Vorliegen eines Asthma bronchiale
• Ein Patient (45) klagt über voluminösen Auswurf, v.a. morgens nach Positionswechsel. Er beschreibt den Auswurf als viskös- grün-gelblich mit süß-faden Geruch. Ab und zu habe er Fieber, Blut sei auf Nachfrage auch das eine oder andere mit dabei. Was ist ihre V.D? Was könnte der Auslöser sein? Klassische Klinik der Bronchiektasen Auslöser: angeboren: Kartagener-Syndrom, CF (eher früherer Symptombeginn) erworben:  Chronische Infekte COPD Tuberkulose Bronchusstenosen Fremdkörper Tumor
• Therapie der Bronchiektasen Konservativ Morgendliche Bronchialtoilette im Vierfüßlerstand (Quincke-Lagerung) Nikotinverzicht Impfung gegen Influenzaviren (jährlich) und Pneumokokken (alle 5 Jahre) Bei Infekt gezielte Antibiotikagabe Interventionell Segmentresektion oder Lobektomie: Bei einseitiger Lokalisation der Bronchiektasen Therapie der Wahl
• Definition: Atelektase Bereich der Lunge, der aufgrund eines Kollapses von Aleveolen und kleinen Atemwegen nicht ventiliert wird.
• Formen der Atelektase Obstruktionsatelektase Ursache: Fremdkörper, Raumforderungen (z.B. Bronchialkarzinom)Kompressionsatelektase Ursache: Pleuraerguss, Zwerchfellhochstand, Tumor von außenKontraktionsatelektase Ursache: Chronisch-destruierende Lungenprozesse (Tuberkulose, Fibrose)Entspannungsatelektase Ursache: PneumothoraxAtelektasen durch Bronchusverletzung Primäre Atelektase
• Lungensequester Definition: Kongenitale Fehlbildung mit funktionsunfähigem Lungengewebe, das nicht an den Bronchialbaum angeschlossen ist und folglich nicht am Gasaustausch teilnimmt Blutversorgung erfolgt meist direkt aus der Aorta Meist keine klinischen Symptome Radiologisch imponieren isolierte Lungenabschnitte, die sich als zystische, oft zwerchfellnahe Raumforderungen darstellen und mit Luft oder Flüssigkeit gefüllt sein können
• Was sind die häufigsten Auslöser von Bronchitiden? Viral (90%): Vor allem Adeno-, Rhino-, Influenza- und ParainfluenzavirenBakteriell: Mykoplasmen, ChlamydienBei bestehender Lungenkrankheit oder sekundärer Infektion: Pneumokokken, Haemophilus influenzae
• Ein Säugling wird im Dezember mit hohem Fieber, Zeichen der Dyspnoe u.a. Tachypnoe, Nasenflügeln, Zyanose und einem verlängertes Exspirium sowie Husten in die Kinderklinik eingeliefert. Was ist Ihre V.D.? Wie diagnostizieren und therapieren Sie? Bronchiolitis, meistens durch RSV ausgelöst, häufigste AWI im Säugnlingslater Diagnostik: Nasen-Rachenabstrich mit Antigen-Schnelltest zur Erregerdiagnostik Therapie Stationäre Aufnahme mit Monitorkontrolle aufgrund einer Apnoegefahr Symptomatisch (Sauerstoff, β2-Mimetika, ggf. Adrenalin) Ggf. Glukokortikoide  Ggf. Ribavirin inhalativ (umstritten, i.d.R. nur bei Herz-Lungen-Erkrankungen)
• Was ist der wichtigste auskultatorische Befund bei der Bronchitis? Mittel- bis grobblasige, nicht klingende Rasselgeräusche
• Asthma bronchiale - Klinik anfallsartige Atemnot exspiratorischer Stridor Attacke von trockenem Husten Giemen, Brummen, Pfeifen (v.a. exspiratorisch) thorakales Engegefühl v.a. in der zweiten Nachthälfte (hoher Vagotonus)
• Asthma bronchiale - Lungefunktionsdiagnostik Obstruktion: FEV1/VK < 70% Reversibilität der Obstruktion im Bronchospasmolysetest: FEV1 Zunahme um min. 15% (ca. 200 mL) bronchiale Hyperreagibilität: FEV1 Abfall um ≥ 20%
• Nennen Sie DD zum Asthma bronchiale dekompensierte Linksherzinsuffizienz (Asthma cardiale) COPD Fremdkörperaspiration Lungenarterienembolie Vocal-Cord-Dysfunktion (Paradoxer Schluss der Stimmritze mit Dyspnoe) Pneumonien Mukoviszidose
• Therapie des leichten Asthmaanfalls Atemerleichternde Körperstellung einnehmen  Kurzwirksame β2-Sympathikomimetika, z.B. Salbutamol, ggf. zusätzlich auch als intravenöse Therapie  Ggf. Glukokortikoide oral Ausreichende Hydratisierung (oral, i.v.)Monitoring von Atemfrequenz, Puls, Blutdruck, Blutgasen und pH-WertGgf. Antibiotikum bei InfektkonstellationGgf. Morphin zur SedierungGgf. Versuch mit Theophyllin bei absoluter TherapierefraktäritätGgf. Versuch Magnesiumsulfat i.v.
• Therapie des schweren Asthmaanfalls (Atemnot beim Sprechen, Tachypnoe, Tachykardie) Atemerleichternde Körperstellung einnehmen  Kurzwirksame β2-Sympathikomimetika, z.B. Salbutamol, ggf. zusätzlich auch als intravenöse Therapie  Ggf. Glukokortikoide oral Einweisung ins Krankenhaus erwägen Sauerstoffgabe → Ziel SaO2: ≥92% Ggf. Ipratropiumbromid Glukokortikoide oral oder i.v. Ausreichende Hydratisierung (oral, i.v.)Monitoring von Atemfrequenz, Puls, Blutdruck, Blutgasen und pH-WertGgf. Antibiotikum bei InfektkonstellationGgf. Morphin zur SedierungGgf. Versuch mit Theophyllin bei absoluter TherapierefraktäritätGgf. Versuch Magnesiumsulfat i.v.
• Was ist bei Asthma bronchiale bei Schwangeren/Kindern zu beachten? Schwangere: Montekulast nur nach strenger Indikationsstellung Cromoglicinsäure bevorzugen Kinder:  Inhalative Glukokortikoide haben auch bei Kindern einen sehr hohen Stellenwert Montelukast und Cromoglicinsäure sind gegenüber langwirksamen β2-Sympathikomimetika zu bevorzugen
• Chronische Bronchitis (Definition) Chronische Bronchitis (nach der WHO): Husten und Auswurf (produktiver Husten) in 2 aufeinanderfolgenden Jahren für jeweils mindestens 3 Monate
• COPD (chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung Verhinderbare, nicht vollständig reversible Einschränkung des Atemflusses bei assoziierter inflammatorischer Reaktion. Meist progredienter Verlauf mit extrapulmonalen Auswirkungen.
• Welche Endogenen Faktoren können eine COPD auslösen? α1-Antitrypsin-Mangel Antikörpermangelsyndrome (z.B. IgA-Mangel)
• COPD-Klassifikation (Deutsche Atemwegsliga) Grand I (leichtgradige COPD)-Grand IV (sehr schwere COPD) anhand Tiffenau-Index FEV1 Keine Berücksichtigung der Klinik
• Patientengruppe nach GOLD (COPD; Global Initiative for chornic obstructive Lung disease) Patientengruppe nach GOLD Schweregrad - Exazerbationen/Jahr  -Klinische SymptomatikA  COPD I-II - ≤1  - Wenig symptomatischB  Stärker symptomatischC COPD III-IV  - ≥2 - Wenig symptomatischD Stärker symptomatisch
• Auswurf, Husten, Atemnot sind am ehesten Symptome einer... COPD
• Was ist eine gefürchtete Komplikation der COPD? Wodurch wird sie ausgelöst? Exazerbation Ätiologie: 80% infektbedingt (v.a. in Winter und Herbst) → Häufige Erreger sind Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae oder Viren
• Wie therapieren Sei eine akute exazerbierte COPD? Inhalative Therapie β2-Sympathikomimetika (z.B. Salbutamol) Parasympathikolytika (z.B. Ipratropiumbromid) Intravenöse Applikation Ausreichende Flüssigkeitsgabe  Ggf. Glukokortikoide (für 10-14 Tage)  Ggf. Morphin in kleinen Mengen zur Beruhigung  Ggf. β2-Sympathikomimetika Sauerstoffgabe/Beatmung Über eine Nasenbrille → Nicht langfristig mehr als 1-2 Liter pro Minute über die Nasenbrille geben, aufgrund der Gefahr der schweren Hyperkapnie  Bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz: Nichtinvasive Beatmung (NIV)
• Ein adipöser Patient, 54 Jahre alt, stellt sich mit zunehmender Atemnot, Husten , der schon seit mehreren Monaten bestehe und weißlich-flüssiges Sekret hervor bringe. Fieber bestehe keins. Anamnestisch gibt der Pat. an, nicht an Asthma zu leiden, er rauch seit seinem 17. Lebensjahr 1 Schachtel pro Tag. Die Inspektion zeigt eine zentrale Zyanose, einen Fassthorax. Der Stimmfremitus ist vermindert, der Klopfschall hypersonor, auskultatorisch ein verlängertes Exspirium mit Pfeifen, Giemen und Brummen. V.D.? COPD
• Therapie Ambulant erworbene Pneumonie bei nicht hospitalisierten Patienten Patienten ohne RisikofaktorenMittel der Wahl Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin)Bei Allergie: Makrolid Patienten mit Risikofaktoren (Begleiterkrankung, Pflegeheim, antibiotische Vorbehandlung)Mittel der Wahl Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure)Bei Allergie: Fluorchinolone der Gruppe III o. IV (z.B. Levofloxacin)Bei Verdacht auf atypische Erreger: Evtl. Kombination mit einem Makrolid (z.B. Clarithromycin)
• Therapie hospitalisierte CAP Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor intravenös (z.B. Ampicillin/Sulbactam) oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (Cefuroxim oder Ceftriaxon)Meist in Kombination mit einem Makrolid, um atypische Erreger abzudecken (z.B. Clarithromycin)Alternativ (bei schwerer Erkrankung oder Penicillin-Allergie): Fluorchinolone der Gruppe III o. IV (z.B. Levofloxacin, Moxifloxacin)
• Therapie der schweren, intensivpflichten CAP. Pseudomonasrisiko? Piperacilin/Tazobac oder Ceftriaxon oder Cefotaxim, jeweils + Makrolid Pseudomonasrisiko: Piperacillin/Tazobac, Cefepim, Imipenem, Meropenem + Levo- oder Ciprofloxacin (alternativ statt Fluorchinolon auch Aminoglykosid)
• CRB-65 Bewusstseinseintrübung Atemfrequenz ≥30/min Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg oder systolischer Blutdruck ≤90mmHg Alter ≥65 Jahre Mit 0 Punkten ambulante Therapie, ab 1 Punkt  (bzw. 65 jähriger Patient ohne instabile Grunderkrankung) Hospitalisierung erwägen. Intensivmedizinische Therapie ab ≥ 2
• Eine wirksame Prophylaxe der Pneumonie ist die Pneumokokkenimpfung. Bei welchen Patienten ist diese indiziert? Standardimpfung bei Lebensalter > 60 Jahre (Standardimpfung) Indikationsimpfung: Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit: 1. Angeborene oder erworbene Immundefekte bzw. Immunsuppression (e.g. Splenektomie)2. chronische Erkrankungen des Herzens, der Atmungsorgane, der Leber3. Anatomische und Fremdkörper-assoziierte Risiken für Pneumokokkenmeningitis,wie z.B.▶ Liquorfistel▶ Cochlea-Implantat** Impfung möglichst vor der Intervention
• Mendelson-Syndrom Chemische Pneumonitis/toxisches Lungenödem als Folge von Magensäureaspiration
• Was ist Therapie der Wahl bei einer Pneumocystis jirovecii Pneumonie? Cotrimoxazol über 3 Wochen (Cave: drug fever oder Steven-Jonson-Syndrom als Nebenwirkung) Glukokortikoide bei Hypoxämie Prophylaxe: HIV CD4 Zellzahl <200/μL 

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