Klinisch-psychologische Interventionsmethoden und ihre Evidenz (Fach) / VL 13 (Lektion)

Allgemeine Wirkfaktoren und Nebenwirkungen

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• Was hat Eysenk 1952 in einer Studie beweisen wollen? Ob es Effekte von Psychotherapie gibt, denn er sagte die Psychotherapie bringt nichts.
• Metaanalysen zu psychotherapeutischen Interventionen Smith, Glass, Miller 1980 Effekte von Therpie d=.85 14 Metanalysen von Lambert 1986 zeigen auch gute Effekte
• Dodo Bird Verdict 1975 Lubrosky und Singer all have won and all must have prizes aber Gefahr der übergeneralisierung -> spezifische Effekte für spezifische Störungen 
• Kriterien für wissenschaftlich fundierte Psychotherapien APA Mindestens 2 fundierte Gruppenuntersuchungen, von verschiedenen Forschern und die WIrksamkeit von Therapie wurde durch mindestens einen der folgenden Nachweise belegt: A. Therapieform ist anderer Therapie oder Placebo überlegen B. In Studien mit adäquater statistischer Power (N>30) wird vergleichbarkeit mit gesicherten Theapie nachgewiesen,   ODER große Anzahl von Einzelfallstudien, welche Wirksamkeit von Therapie belegen. Studien müssen A. experimentellen Versuchsplan haben B. Wirksamkeit mit anderer Therapie vergleichen KRITERIEN FÜR 1. UND 2. Untersuchte Therapien müssen auf Behandlungsmanual besieren Charakteristika der N klar beschrieben
• Wirkung von Therapie: Vergleich von 2 Therapien und wie sie gleich wirken anhand der durchschnittlichen Therapieeffektes den Placebo messen, also was ist von der Wirkung durch Placebo zu erklären und was ist bei placebo durch Spontane Besserung zu erklären
• Unterteilung der Wirkfaktoren spezifische Wirkfaktoren: Typische, exklusive Merkmale eines therapeutischen Verfahrens, welche für den Therapieerfolg verantwortlich sind, erklärt 25% der Erfolges Allgemeine Wirkfaktoren: Übergreifenden Merkmale verschiedener Verfahren, welche  75% des Erfolges ausmachen
• Common Component Model (Frank, 1971) Therapie findet im institutionalisierten Rahmen statt, der bei Patienten die Erwartung aufbaut, qualifizierte Hilfe zu erwarten: ERWARTUNG vertrauenvolle, stützende Beziehung zwischen Hilfesuchendem und Helfer fördert den Glauben des Patienten an Kompetenz des Therapeuten: BEZIEHUNG Ein plausibles Erklärungsschema für Problematik des Patienten und ein nachvollziehbares Rational zeigen P einen gangbaren Lösungsweg: ERKLÄRUNGSSCHEMA Aus dem Erklärungsmodell abgeleitet Vorgehensweisen demonstrieren einerseits die Kompetenz des Therapeuten und fördern die Auseinandersetzung des P mit seinen Problemen, dadurch kommt es zu Verhaltenänderungen etc.: AUSEINANDERSETZUNG MIT PROBLEMEN
• Relevante Wirkfaktoren nach Klaus Grawe Problemaktualisierung Motivationale Klärung Ressourcenaktivierung Therapiebeziehung Aktive Hilfe zur Problembewältigung
• Evidenz für Unspezifische Wirkfaktoren Viele Wirkfaktoren wurden unzureichend als einzelne Faktoren untersucht und werden eher indirekt erschlossen Ausnahme ist die therapeutische Beziehung, es finden sich Zusammenhänge von .23 bis .28 zwischen Beziehungsquali und Therapieoutcome Zusammenhänge zeigen sich aus beiden Perspektiven, aus der Patientensicht sind sie jedoch deutlicher
• Was macht eine gute Beziehung aus? Annahmen nach Bodin 1997 Konsens: Übereinstimmung bezüglich therapeutischer Ziele Konsenz zur Aufgabe des therapeutischen Prozesses Bündnis zwischen Therapeuten/Patient mit Vertrauen, Zutrauen, Akzeptanz
• Was ist der Helping Alliance Qustionnair? Fragebogen zur Messung von Theapiebeziehung
• Bedeutsame Therapeut-Klient Beziehungsmerkmale (Ackermann & Hilsenroth 2003) Arbeitsbündnis (Ziele, Aufgaben, Vetrauen) Kohäsion (in Gruppentherapie) Empathie Zielübereinstimmung und Kooperation Anpassung therapeutischer Beziehung an Widerstand Anpassung der Beziehung an funktionelle Behinderungen im Prozess und Bewältigungsstil (z.B. bei Schüchternheit)
• Problemaktualisierung nach Grawe Probleme in Therapie möglichst intensiv und mit allen Facetten erleben Aktivierung des Netzwerkes, welches mit Störung assoziiert ist Prinzip der realen Erfahrung (Exposition, Übertragung, etc.) Therapeut sollte viele Methoden zur Problemaktualisierung kennen
• Motivationale Klärung nach Grawe Allgemeine: Schaffung kognitiver Repräsentation von problemrelevanten Sachverhalten (Kog, Emo, Ziele) Motivationale Klärung: Erarbeitung eines Zielsystems, das hinter dem Problemverhalten steht. Therapeut hilft, sich über Bedeutung seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf bewusste und unbewusste Ziele /Werte klarer zu werden
• Ressourcenaktivierung nach Grawe explizite und implizite Nutzung der Stärken, Ressourcen, Fähigkeiten, Potenziale, Möglichkeiten, Ziele, positive Stimmung etc. des Patienten
• Komplementäre Beziehungsgestaltung nach Grawe Therapeut verhält sich so, dass wichtige interpersonale Ziele des Patienten erfüllt werden Führt dazu, dass Patienten Therapeuten mögen und sich wohl fühlen. KGB erhöht Beziehungskredit Ziel ist mit dem Beziehungskredit zu wirtschaften, sodass Ziele erreicht werden
• Problembewältigung nach Grawe Ziele: P erlernt Strategien, um mit Erkrankung besser umzugehen Steigerung der Selbstwirksamkeit Beispiele: Soz. Kompetenz, Problemlösetraining, CBASP Situationsanalyse
• Schlussfolgerung aus Grawes Ansatz Ausbildung:Überwindung des Schuldenkens-> allgemeine Therapie mit störungsspezifischen Interventionen und Wissen über allg. Wirkfaktoren Forschung: Mehr Forschung zu allg. Wirkfaktoren, mehr Forschung zu Ursachen und Aufrechterhaltung von Störungen, Indikationsregeln: bei welcher Störung ist welche Kombi von Wirkfaktoren effizient, 
• Zusammenfassung der Wirkfaktoren Therapien unterscheiden sich je nach Störung unterschiedlich doll voneinander Entwicklungs störungsspezifischer Therapien führte zur Stigerung der Wirksamkeit  Keine Schule der Komplexität psy Störungen gerecht, Verharren auf eine Schule bremst weiterentwicklung therapeutischer Interventionen großer Teil des Effektes geht auf unspezifische Wirkfaktoren zurück Wirkfaktoren sind abstrakte Konstrukte, die sich nicht leicht in konkrete Interventionen übersetzen lassen
• Nebenwirkung von Psychotherapie allgemein: Heuristik: Therapie als weiches Verfahren, ohne Risiken Keine Anerkannte Definition von NW Kein systematischer Katalog vorhanden Effectiveness Studien: müssten Kosten-Nutzen-Abwägung erlauben
• Arzneimittelgesetz: Definition von Nebenwirkung die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittels auftretenden schädlich unbeabsichtigten Reaktionen
• Generelle Risiken psychotherapeutischer Verfahren Frustration, Aggression (bei fehlender Motivation für Therapie) Negative Phasen (Exposition, Problemanalyse) Stigmatisierung (gesell. Umgang, Umgang Arbeitsplatz) Provokation unliebsamer Erinnerungen, Sensitivierung (Suggestion, Entspannung) Rechtliche Nachteile (Versicherung, Arbeitsfähigkeit, Schweigepflicht)
• Definition: NW im therapeutischen Kontext Unerwünschtes Ereignis unterteilt in: Durch Therapie und Nicht Durch Therapie  Durch Therapie: Unterteilung: Kein Therapiefehler und Therapiefehler Kein Therapiefehler: Symptomatik, Familie, Freunde, Stigmatisierung, finanzielle, rechtliche Nachteile Therapiefehler: Technikfehler, Falsche Indikation, Unethisches Verhalten
• NW Empirische Untersuchungen In welchem Ausmaß verschlechtern sich P (Therapiemisserfolg) In welchem Bereich treten NW auf? Wie häufig? Ausmaß von gravierenden negativen Effekten durch unethisches Verahlten? Unterschiede therapeutischer Settings in Bezug auf mögliche negative Effekte? Einflussfaktoren für erleben von negativen Effekten?
• NW: Wieviel Patienten verschlechtern sich nach Therapie Misserfolge :2-15% Symptomverschlechterung 10-15% Therapieabbruch: um die 20% Non responader: 20-30%
• Bereiche der NW: Inventar zur Erfassung Negativer Effekte von Therapie (INEP, Nestoriuc, ....2011) Intrapersonelle Veränderungen Therapeutisches Fehlverhalten Finanzielle, rechtl. Nachteile Freunde und Familie Stigmatisierung Arbeit Partnerschaft
• INEP Ergebnisse in Settings 53 Items Online, stationär, ambulant Befragung verscheidenen Schulen und Störungen Unterschiedliche Ergebnisse in den Settings: Negative Effekte: 96% online, 20% Ambulanz, 30% Klinik A, 65% Klink B
• INEP Unterschiedliche NW: nach Häufigkeit Niedergeschlagenheit (Misserfolg, Rückfall) Schlechteres Befinden danach (Misserfolg, Rückfall) Verletzten Aussagen des Therapeuten (Machtmissbrauch?) Zwang zu intervention (Machtmissbrauch?) Probleme mit Versicherung (Rechtliche Nachteil) Schwererer Umgang mit Vergangenem (Copingprozesse anregen) Abhängigkeit von Therapueten (Machtmissbrauch?)
• INEP Gravierende NW und Schäden durch unethisches Therapeutenverhalten Über alle Stichproben hinweg 5% erstmalige Suizidalität 2,5% Bruch der Schweigepflicht 1% sexuelle Übergriffe 1% körperliche Übergriffe
• INEP Ist die Vorhersage negativer Effekte möglich? Negative Effekte aus vorheriger Therapie r= .24 Rezidivierende Störung r=.25 Qualität der Therapeutenbeziehung r=.2 Patienten mit neg Vorerfharungen sind besondere Risikogruppe
• INEP Diskussion der Befunde Jede Therapie hat unerwünschte Effekte: 3-30%, gravierende 0-5% Implikationen: negative Effekte als Teil psychotherapeutisches Basisdokumentation, Patientenaufklärung, Auseinandersetzung mit beteiligten Behandler Limitation der Studie: N und Selektionseffekte, Motive für Teilnahme, Anonymität vs. persönlicher Kontakt, Therapeutenperspektive fehlt
• Was habe ich mitgenommen? Was sind relevante Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Klaus Grawe? Was macht laut Bordin eine gute therapeutische Beziehung aus? Was beschreibt Problemaktualisierung? Was ist eine Struktur-Plan-Analyse? Was ist komplementäre Beziehungsgestaltung? Welche unerwünschten Ereignisse gibt es in der Psychotherapie? Was ist das INEP? 

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