Psychologie (Fach) / Klinische Psychologie2 (Lektion)

Vorlesung Prof. Mühlig SS 14

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• Vier Psychotherapie-Ansätze – aus der Sicht ihrer Proponenten (vgl. Karasu, 1977) tiefenpsychologischer Ansatz: frühkindliche Triebkonflikte, Aufarbeitung von intrapsychischen Konflikten, Gegenwart aus Vergangenheit verstehen, Deuten von freien Assoziationen kognitiv- verhaltenstherapeutischer Ansatz: dysfunktionale Lerngeschichte, WIederherstellung der Verhaltenskomponenten, Gegenwartsorientiert, Habituation existenziell- humanistischer Ansatz: Inkongruenz von Erfahrung unf Selbstkonzept, Förderung der Selbstaktualisierung, Gegenwartsorientiert, Dialog kommunikationsorientierter Ansatz: Störungen als Folge dysfunktionaler Kommunikationsstrukturen, Herstellen konstruktiver Kommunikationsstrukturen, Gegenwartsorientiert, Instruktion/ Deuten 
• Übersicht psychotherapeutische Ansätze Tiefenpsychologische Mittel: klassische Ansätze, moderne Abwandlungen, spätere Derivate Verhaltenstherapie und kognitive Therapie hypnotherapeutische Verfahren humanistische Verfahren systemische Ansätze
• Diese Suche nach den Wirkfaktoren ist so alt wie die Psychotherapie – Mögliche Herangehensweisen – 1. Verfahrensgruppenorientiert2. Übergreifend psychotherpeutische Beziehung Inhaltliche Strategie psychotherapeutische Ereignisse zeitliche Strukturen 3. Störungsbezogen
• methodenübergreifende psychologische Wirkaspekte Lernen durch Übung: Verhaltensweisen durch Wiederholung stärken Konfrontation: Schwächung von affektiven Reaktionen durch Löschung, Gegenkonditionierung, Habituation Feedback durch Psychotherapeuten: Therapiemotivation stärken und soziale Veränderungsprozesse durch positive/negative Verstärkung  Therapeut als Modell: Aneignung neuer Verhaltensweisen durch Modelllernen Kognitive Mittel: kognitive Schemata verändern/ beeinflussen Psychophysiologische Methoden: Körpererleben durch physiologische Rückmeldungen Therapeutische Beziehung: soziale Verstärkung, Therapeut als Partnermodell
• Methodenübergreifende Therapiewirkungen Prozessebene: Stärkung der therapeutischen Beziehung, Selbstexploration, Sensibilisierung  Ergebnisebene:  Mikroergebnisse: kleine Fortschritte, die in den einzelnen Therapiesitzungen erreicht werden Makroergebnisse: zentrale Strukturen des Ptn mit längerfristiger Bedeutung
• Methodenübergreifende Therapeutenvariablen Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit warme, wertschätzende und angstfreie Beziehung Persönlichkeitsmerkmale des Therapeuten Erfahrung
• Methodenübergreifende Patientenvariablen Attraktivität des Ptn Therapieerwartung Commitment Persönlichkeitsmerkmale Art, Form und Intensität der Störung
• Phasen der Veränderungsmotivation beim Patienten Präkompletationsphase Kompletationsphase Vorbereitungsphase Handlungsphase Aufrechterhaltungsphase
• Methodenübergreifende Merkmale der Therapeut- Patient-Dyade wechselseitige interpersonelle Attraktivität oder Sympathie Ähnlichkeit der Ptn und Th- Merkmale Therapeut- Patienten- Interaktion (kein gesicherter Zusammenhang)
• Methodenübergreifende Kontextvariablen Institutioneller oder organisatorischer Kontext Soziales Umfeld des Ptn Soziokulturelle Faktoren
• Therapeutische Wirkmechanismen (nach Ambühl & Grawe, 1989) Reflektierende Abstraktion Emotionsverarbeitung Kompetenzerweiterung Therapeutische Beziehung
• Elemente wirksamer Veränderung (u.a. nach Ambühl & Grawe, 1989; Grawe, 2000) Motivationale Klärung Ressourcenaktivierung Prozessuale Aktivierung der Probleme Aufmerksamkeitslenkung Bewältigung und korrektive Erfahrungen
• Schlüsselaspekte therapeutischer Wirkprinzipien (nach Grawe, 2000) Intentionsrealisierung (Zielfindung): Verdeutlichung und Veränderung von Erwartungen Intentionsveränderung (Zielerreichungsmotivation): Veränderung von Handlungsabsichten Prozessuale Aktivierung (Umsetzung technisch): unmittelbare Erfahrung Ressourcenktivierung (Unterstützung- Integration): Anknüpfung an positive Möglichkeiten, Fähigkeiten des Ptn Orientierung an Wirkprinzipien statt an Therapiemethoden
• methodenübergreifende Mechanismen und Prozesse der Veränderung Bewältigungskompetenz Klärungs- und Bedeutungsveränderung Problemaktualisierung Ressourcenaktivierung Weitere zur Diskussion stehende unspezifische Faktoren: Erfolgserwartung Misserfolgsattribution Konfrontation mit dem Problem Kognitive Kontrolle über Problem
• Rigoroser Wirksamkeitsnachweis Systematic Review Randomized Controlled Trials (typische Methode) Cohort Studies Case- Control Studies Case series, case reports Editorials, expert opinions 4-6: idR keine kausalen Zuordnungen möglich
• Anforderungen an Psychotherapiestudien nehmen stetig zu: Bsp verblindete Randomisierung moderner Standard ist, dass der Studieneinschluss durch eine Person erfolgt, die NICHT weiß, in welche Gruppe der Proband bei Teilnahme kommen würde
• CONSORT: Leitfaden für hochwetrige RCTs Das CONSORT Statement genießt hohes Renommee es ist durchdacht und mit Augenmaß geschrieben die Anwendung wird von führenden Zeitschriften explizit empfohlen enthält: Checkliste mit 22 Items die bei Publikationen berücksichtigt werden sollen und ein Flußdiagramm zur Rekrutierung, Randomisierung und der dropout
• Studientypen zur Wirksamkeits vs Nützlichkeit von Treatments Wirksamkeit (efficacy): testen die reine Wirksamkeit einer Intervention unter idealen kontrollierten Bedingungen (hohe interne, geringe externe Validität) Nützlichkeit (effectiveness): überprüfen die tatsächliche Wirkung einer Intervention unter realen Praxisbedingungen (geringe interne, hohe externe Validität)
• methodische Kriterien zur Bewertung von Wirksamkeits-Studien (efficacy) Stichprobenrepräsentativität Studiendesign Wahl der Kontrollgruppe Randomisierung Behandlungs- und Rahmenbedingungen Kontrolle der treatment- Integrität und UVs oder confoundern Gruppenunterschiede ausgeschlossen angemessene Outcomes Messzeitpunkte und intervalle Auswahl der Erhebungsinstrumente Berücksichtigung aller eingeschlossenen Ptn korrekte Interpretation der Ergebnisse Ethik des Studiendesigns
• Efficacy -Studien (RCT) bilden nach wie vor den „Goldstandard“ der Treatment-Evaluation- Warum? RCTs nutzen methodisch anspruchsvolle experimentelle Designs RCTs testen reine Wirksamkeit einer Intervention unter idealen kontrollierten Bedingungen nur RCTs besitzen ausreichend hohe interne Validität um Therapieeffekte kausal auf Interventionen zurückführen zu können für: eindeutigen Wirksamkeitsnachweis, effektive Alternativen, Identifikation schädliche Verfahren, Entscheidung zwischen Therapien
• Problem der mangelnden externen Validität kontrollierter klinischer Wirksamkeitsstudien (efficacy) Stichprobenselektivität Artifizielle Untersuchungs und Behandlungsbedingungen
• Zwischenfazit RCTs In RCTs werden idR atypische Ptn unter praxisfremden Bedingungen von spezifisch kompetenten Therapeuten behandelt -> mangelnde Übertragbarkeit Efficacy- Effectiveness- Debatte: sind Efficacy Studien wirklich die einzige oder auch nur beste Methode, um wissenschaftlich zu beweisen, dass Psychotherapie wirksam ist? (Seligman)
• Wie lassen sich die Ansprüche an interne und externe (ökologische) Validität in klinischen Studien vereinbaren? Ziele: methodisch belastbarer Wirksamkeitsnachweis +maximale Generalisierbarkeit auf Therapiepraxis Sukzessive Durchführung beider Studienarten Kombination beider Studienarten Einzelfallforschung
• 4 Phasen Modell der Evaluation Pilotstudien erste klinische Prüfung efficacy effectiveness
• Varianten für efficacy-effectiveness- Kombinationen kontrollierte Multi-Center-Studien practice Research networks aggreggierte Einzelfallanalysen
• Wie funktioniert ein Praxisforschungsnetzwerk? Randomisierte Zuordnung auf Praxisebene reliable Diagnosesicherung einheitliche Erfolgsmaße standardisierte Messinstrumente Wartekontrollgruppenvergleich Einbeziehung Patientenperspektive
• Methodische Problembereiche der Psychotherapieforschung Psychotherapiestudien unterscheiden sich hinsichtlich: Evaluationsperspektive Patientenstichprobe Zieldimension outcomes Datenquellen Bestimmung Prädiktoren Operationalisierung Dosis- Wirkungs- Beziehung Studientypen
• Metaanalytische Studientypen Effektstärkemethoden BoxScore-Ansatz odds ratios nachteil: Metaanalysen nivellieren möglicherweise inhaltlich relevante Unterschiede und mitteln positive und negative Abweichungen kompensatorisch weg
• Schlussfolgerungen zur Methodik der Psychotherapieforschung Umorientierung und Fortentwicklung der Psychotherapiefporschung in Richtung naturalistische Designs nötig Anspruche an interne und externe Validität lassen sich inerhalb einer klinischen Studie vereinbaren erste praktische Erfahrungen belegen die Aussagekraft solcher Hybrid- Studien
• Kriterien für "wissenschaftliche Fundierung" klinisch-psychol Interventionen (Baumann, Perrez) Vereinbarkeit der  grundannahmen mit wissenschaftliche Erkenntnissen  Ableitung der nomopragmatischen Regeln aus bewährten psychologischen Gesetzen ethische Legitimierbarkeit der Prozessziele und Methoden  empirischer Wirksamkeitsnachweis  positive Effekte und Nebeneffekte angemessenes Kosten-Nutzen- Verhältnis wissenschaftliche Fundierung -> Grundlage für professionelles zweckrationales Handeln
• Mögliche Herangehensweisen bei der Suche nach den Wirkfaktoren der Psychotherapie Verfahrensgruppenorientiert Übergreifend: Psychotherapeutische Beziehung, inhaltliche Strategie, psychotherapeutische Ereignisse, zeitliche Strukturen Störungsbezogen
• Methodenübergreifende Therapeutenvariablen Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit: Ähnlichkeit hat förderlichen Einfluss warme, wertschätzende, angstfreie Beziehung Persönlichkeitsmerkmale: Modellfunktion
• Methodenübergreifende Patientenvariablen Attraktivität des Ptn: YAVIS- Annahme empirisch nicht in dieser Allgemeinheit haltbar Therapieerwartung: Kongruenz zwischen Angebot und Erwartung sowie generell positive Erwartungshaltung Commitment: Ausmaß der Defensivität bzw Aufnahmebereitschaft Art, Form und Intensität der Störung
• Methodenübergreifende Kontextvariablen Institutioneller oder organisatorischer Kontext Soziales Umfeld des Ptn soziokulturelle Faktoren
• Elemente wirksamer Veränderungen (Grawe) Motivationale Klärung Ressourcenaktivierung Prozessuale Aktivierung der Probleme Aufmerksamkeitslenkung Bewältigung und korrektive Erfahrungen

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