Chirurgie (Fach) / KT - hepatische Encephalopathie + PSS (Lektion)
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1 Skript, Ulrich Rytz
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- PSS = Portosystemischer Shunt Problematik Ursachen Problematik: portosystemische vaskuläre Anomalie, abnormale Gefässe, die portales Blut an Leber vorbei in systemische Blutzirkulation leiten Ursachen: kongenitaler extrahepatischer Shunt → einzelnes abnormales Gefäss von V.portae zur systemischen Zirkulation, verschiedene anatomische Formen (u.a. mit V.azygos, V.gastrica, V.splenica, V.mesenterica und V.gastroduodenalis) kongenitaler intrahepatischer Shunt → offener ductus venosus nach Geburt, Anastomosen zw. V.porta und V.hepatica, oder V.porta und V.cava caudalis erworbener extrahepatischer Shunt → multiple Shuntgefässe, erhöhte Resistenz im portalen Blutfluss → portale Hypertension → chr. Leberveränderungen (Zirrhose)
- Gefässanatomie der Leber normale postnatale Leber praenatale (fetale) Leber normale postnatale Leber: afferentes Blut → A.hepatica, V.portaefferentes Blut → V.hepatica praenatale (fetale) Leber: afferentes Blut → (A.hepatica), V.umbilicalis, offener ductus venosus zwischen V.umbilicalis und V.cava caudalisefferentes Blut → Sinus venosus (am 3. LT verschlossen)
- Chirurgie der PSS Ziele Identifizieren des Shuntgefässes Ziele: Verschluss des Shuntgefässes, vermehrte Leberdurchblutung, Trophik der Leber, progressiver Abbau der Substanzen mit Wirkung auf ZNS, Vermeidung eines protalen Hochdrucks Identifizieren des Shuntgefässes: Portographie (Kontrastmittel in eine Darmvene Duodenum (mit Pankreas) anheben → darunter rechte Niere → Verfolgen bis V.cave → Verfolgen der V.cava caudalis von der V.renalis sinister zur Leber (denn cranial der Nierenvenen sollten nur noch die Nebennierenvenen = Vv.phrenicoabdominalis vor der Lebervene = V.cava caudalis eintreten)
- Chirurgie des PSS 3 Möglichkeiten 1. totale Ligatur des Shuntgefässes: Messung des protalen Blutdruckes (Katheter in Darmvene → Manometer anschliessen → Wassersäule) → portaler Druck 8-13mm H2O, systemischer Druck 0-6mm H2O provisorische Ligatur → portaler Druck sollte nicht mehr als 10mm H2O ansteifen + Darmdurchblutung anschauen (Peristaltik gesteigert wenn zu hoher Druck = Konvulsionen) sollte nur durchgeführt werden wenn Portalsystem trotzdem teils entwickelt und gebraucht wird partielle Ligatur: selten gemacht, weil 2 Operation nötig progressive Shuntverschluss: mit ameroidem Konstriktor = Stahlring mit hygroskopischem, komprimiertem Casein darin → quilt bei Kontakt mit Feuchtigkeit und Wärme nach innen auf weil aussen der starre Stahlring ist Test durch provisorische Ligatur trotzdem machen, Rind möglichst eng an V.cava setzen um Abknicken zu verhindern Celophan wäre andere Möglichkeit (zieht sich bei Kontakt mit Wasser auch zusammen, aber wahrscheinlich zu schnell, optimal wären 2 Wochen)
- postoperative Komplikationen Prognose postoperative Komplikationen: portale Hypertension, Kongestion des Splanchnikus, Ascites, adbominale Schmerzen, blutige Diarrhoe, Endotoxin-Schock, Krampfanfälle, Status epilepticus, Tod → postoperatives Monitoring sehr wichtig → T, Glukose, abdominale Umfangsvermehrung, Analgesie, AB, Diät Prognose: Mortalität 14-21%, Totalligatur falls möglich besser, Teilligatur ca. 50% rezidivierende Klinik + 2. Operation nötig