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Anny (Fach) / Leh - GallenXY (Lektion)

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• Gallenblase - Calot'sches Dreieck Das Calot-Dreieck ist eine wichtige  topographische  Orientierungsmarke im Rahmen einer  Cholezystektomie. Das Dreieck wird gebildet durch: Ductus hepaticus Ductus cysticus unterer hinterer Leberrand
• Gallenblase - Gefäßversorgung Regelfall (leider nur in 55% der Fälle gegeben): A. hepatica communis, A. hepatica propria, A. hepatica dextra (mit A. cystica) und A. hepatica sinsitra. Es existiert eine Fülle von aberrierenden und akzessorischen Arterien. Der Gallengang wird von Ästen der A. cystica (ca. 40%) und der A. pancreatico-duodenalis (ca. 60%) versorgt. Die Hauptkollateralen verlaufen bei 3 Uhr und 9 Uhr. Deshalb ist der Ductus choledochus zwischen Cysticuseinmündung und Pankreas nur mäßig durchblutet.
• Gallenblase - Cholezystolithiasis - Anamnese und Untersuchung Gallenkolik (krampfartige Oberbauchschmerzen, häufig postprandial) Druckschmerz Allgemeinsymptome: Völlegefühl, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, dyspeptische Beschwerden nach fettreichen Speisen, Kaffee, Alkohol Evtl. Cholestase mit Ikterus, Pruritus, heller Stuhl, dunkler Urin Evtl. Fieber bei bakterieller Infektion Ev. Druckschmerz rechter Oberbauch Sonst kein typischer Untersuchungsbefund
• Gallenblase - Diagnostik - Cholezystolithiasis - Cholezystitis - Choledocholithiasis Wichtigstes Diagnostikum: Sonographie! Cholezystolithiasis: Dorsaler Schallschatten durch Steine, Lumen- und Wandveränderungen Cholezystitis: Wandverdickung mit Dreischichtung, perivesikaler Flüssigkeitssaum Choledocholithiasis: dilatierter Choledochus (> 6mm), ggf. Stein nachweisbar
• Gallenblase - Cholezystitis - Ätiopathologie Aszendierende Infektion bei Abflusshindernis (meist Zystikustein) Bevorzugte Keime: E. coli, Enterokokken (streptococcus faecalis), Klebsiellen, Enterobacter u.a. Einteilung: Blande Cholezystitis Phlegmonöse oder gangränose Cholezystitis Gallenblasenempyem
• Gallenblase - Epidemiologie w > m (3:1), familiäre Disposition Prävalenz > 40J.: 32% der Frauen und 16% der Männer sind Steinträger Ca. 70% sind asmptomatisch
• Gallenblase - Diagnostikschema - sinnvolle Diagnostik - Planungsgedanken Essentielle Diagnostik durchführen (Anamnese, Untersuchung, Labor, Sono) Symptomatische Cholezystolithiasis: elektive OP planen Asymptomatische Cholezystolithiasis: keine OP Cholezystitis: Antibiotische Therapie, frühelektive oder elektive OP planen Cholestase: ERCP + ggf. Papillotomie, OP planen
• Gallenblase - Anatomie - Fundus - Corpus - Infundibulum - Einbettung - Füllungsvolumen - Gallengänge - Gefäßversorgung - Head'sche Zone Fundus: überragt den Leberrand um ca. 1 cm. Topographisch enger Bezug zur Bauchdecke Corpus: Hauptteil der Gallenblase. Enge topographische Beziehung zu Duodenum und rechter Kolonflexur (Infektionsweg für Fisteln) Infindibulum: trichterförmige Verengung zwischen Corpus und Hals Birnenförmiges Organ, Füllungsvolumen ca. 30-50 ml. Eingebettet in die Facies visceralis der Leber. Hier befindet sich ein feines Netzwerk von Bindegewebe, Lymphgefäßen und Venen. Ventral ist die Gallenblase von Peritoneum überzogen. Ductus zysticus vereint sich mit dem Ductus hepaticus zum Ductus choledochus (Zysticus mündet spitzwinklig in choledochus = Normvariante) Gefäßversorgung:  Regelfall (leider nur in 55% der Fälle gegeben): A. hepatica communis, A. hepatica propria, A. hepatica dextra (mit A. cystica) und A. hepatica sinsitra. Head'sche Zone: rechte Schulter
• Gallenblase - Ausschlussdiagnostik Ggf. Gastroskopie Ausschluss anderer Beschwerde-Ursachen (z.B. Gastritis) bei unspezifischer Symptomatik Ev. Röntgenabdomenübersicht Freie Luft (Perforation?) Aerobilie + Dünndarmspiegel (bei Gallensteinileus)
• Gallenblase - Choledocholithiasis - Pathologie Gallenblasensteine: in ca. 70% asymptomatisch Insb. bei Vorliegen einer Beschwerdesymptomatik ist die  Gallenblasenwand durch den chronischen Steinreiz  morphologisch verändert und die Gallenblasenmotorik  funktionell gestört. Hierdurch wird eine weitere Steinbildung gefördert.  Die alleinige Steinextraktion oder Lithitrypsie ohne Cholezystektomie ist deshalb nicht sinnvoll, da die Wahrscheinlichkeit von Rezidivsteinen sehr hoch ist
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• Gallenblase - Choledocholithiasis - Ätiologie Steinpassage aus der Gallenblase in den D. coledochus Seltener auch direkte Steinbildung im D. coledochus (selten auch nach Cholezystektomie möglich)
• Gallenblase - Choledocholithiasis - Anamnese und Untersuchung Ikterus (Abflusshindernis durch präpapilläres Konkrement) Ev. aszendierende Cholangitis In Kombination mit Cholezystolithiasis oder Cholezystitis möglich Keine wegweisenden Untersuchungsbefunde Cave: Schmerzloser Ikterus: V.a. Malignom (Pankreas-Ca., Gallengangs-Ca.)
• Gallenblase - Cholezystitis - Anamnese und Untersuchung Dauerschmerz (im Gegensatz zur Kolik bei Cholezystolithiasis!) im rechten Oberbauch, Abwehrspannung Leukozytose, Fieber Häufig bek. Cjolezystolithiasis Charcot-Trias: Schmerzen im rechten Oberbauch, Ikterus, intermittierendes Fieber Murphy-Zeichen (Eindrücken der Bauchdecke + Einatmen des Patienten führt zu schmerzbedingtem Stop der Inspiration) Abstufung der Schmerzsymptomatik: Lokaler Druckschmerz (z.B. bei Cholezystitis), lokaler Peritonismus (z.B. bei Gallenblasengangrän), generalisierter Peritonismus (z.B. bei Gallenblasenperforation)
• Gallenblase - Cholezystitis - Ätiologie Gallenblasenentzündung. Cholezystolithiasis in 90% der Fälle 20% der Gallensteinträger entwickeln irgendwann eine Entzündung der Gallenblase Selten: Infektiös durch Bakterien Bei Stenosen, Mirizzi-Syndrom Primär sklerosierende Cholangitis Vaskulär: Schockfolge (häufiger im Rahmen der intensivmedizinischen Versorgung)
• Gallenblase - Cholezystolithiasis - Ätiologie Lithogenität der Galle Disposition bei: Schwangerschaft, Ovulationshemmern, Kurz-Darm-Syndrom, Diab. mellitus, Hypercholesterinämie, Adipositas, fettreiche Ernährung u.a. 6 x F: fat – female – fertile – forty – fair – flatulen
• Gallenblase - ERCP - wann? - warum? Vorteil? - Alternative? ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie Insbesondere zum Ausschluss/Nachweis von Steinen in den abführenden Gallengängen Steinextraktion in gleicher Sitzung möglich, ggf. Papillotomie Alternativ MRCP (= MRT-Cholangiopankreatikographie): allerdings keine therapeutische Intervention möglich
• Gallenblase - Konservative Therapie - Allgemeine OP-KI - Wann bei Cholezystitis und warum? Allgemeine Kontraindikationen Schwere Nebenerkrankungen, nicht-operabler Patient Einnahme von Antikoagulantien (Cumarine) oder Thrombozytenaggregationshemmern (ASS, Clopidrogel): OP nur im Notfall Symptomatische Cholezystolithiasis s. allgemeine Kontraindikationen Cholezystitis Wenn Zeitintervall nach Symptombeginn mehr als 72 Stunden: Dann antibiotische Therapie und elektive OP nach 6 Wochen Hintergund: Durch die akute Entzündung steigt mit Dauer des Geschehens die Gefahr intraoperativer Komplikationen (z.B. Blutung, Perforation, unübersichtliche Anatomie) Wichtig: Zeitintervall beginnt mit Symptombeginn der Cholezystitis, nicht der Krankenhausaufnahme
• Gallenblase - OP - Konventionelle Cholezystektomie Zugang über rechtsseitigen Rippenbogenrandschnitt Indikationen: Kontraindikationen für lap. CCE (V.a. Karzinom, größere abdominelle Voroperationen, hohes kardiopulmonales Risiko) Heute am häufigsten: Laparoskopischer OP-Beginn und Umstieg auf konventionelle OP z.B. bei schwerer Cholezystitis
• Gallenblase - Labor AP + γ-GT + Bili total (Cholestaseparameter) Amlyase + Lipase (begleitende Pankreatitis) CRP + Blutbild (Infektparameter)
• Gallenblase - Laparoskopische Cholezystektomie - Zugang - Warum CO2-Gas - Welche Strukturen muss man sicher darstellen und wo? - Hauptkomplikation? - Absetzen wie? Standardisierter Zugang in unserer Klinik mit 4 Trokaren: 10 mm Trokar supraumbilikal, 10 mm epigastrisch, 5 mm unterhalb des rechten Rippenbogens, 5 mm rechts lateral Aufbau des Pneumoperitoneums (CO2-Insufflation bis zu einem Druck von 15 mmHg) Examensfrage: Warum nimmt man CO2-Gas? Antwort: Nicht brennbar oder flammfördernd (im Ggs. zu O2),nicht giftig, schnelle Resorption und Abatmung (ggf. problematisch bei schwerer COPD mit Globalinsuffizienz) Inspektion der gesamten Bauchhöhle Anspannen der Gallenblase Sicheres Darstellung der A. cystica und des D. cysticus Wichtig: Vollständige Darstellung des Callot'schen Dreiecks, sichere Identifizierung der Strukturen. Cave: Akzidentelle Durchtrennung des Ductus coledochus oder der A. hepatica dextra! (Hauptkomplikationen der Cholezystektomie) Verschluss der A. cystica und des D. cysticus durch Clips (in unserer Klinik resorbierbare Kunststoffclips, alternativ Titanclips), Durchtrennung Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett Entfernen der Gallenblase über den supraumbilicalen Zugang,ggf. mit Hilfe eines Bergebeutel bei starker Entzündung oder Perforation Entfernen der Trokare und Ablassen des Pneumoperitoneums Wundverschluss Wichtig: Bei nicht beherrschbarer Blutung, Überraschungsbefund (unübersichtliche anatomische Verhältnisse, Anomalien, Karzinom) sollte ein Umstieg auf eine konventionelle Cholezystektomieerfolgen
• Gallenblase - Mirizzi-Syndrom Das Mirizzi-Syndrom ist eine besondere und seltene Form eines Verschlussikterus. Hierbei wird der Ductus hepaticus communis durch einen im Ductus cysticus oder im Gallenblasenhals liegenden Gallenstein komprimiert. Folge: Schmerzhafter kolikartiger Oberbauchschmerz und Ikterus.
• Gallenblase - Therapeutisches Splitting Bei Choledocholithiasis Prinzip des therapeutischen Splittings: Zunächst ERCP mit Steinextraktion Dann elektive Cholezystektomie
• Gallenblase - Aufgaben der Galle/ Gallenblase Speichert die GAlle aus der Leber und reduziert ihr Volumen durch Wasserentzug auf 10-20% des Ausgangsvolumens Galle dient v.a. der Verdauung von Fett durch Emulsion der Lipidmizellenbildung. Sie wird zu 95% wieder intestinal rückresorbiert. Ausschüttungsreiz ist die Bildung von Cholezystokininen nach Nahrungsaufnahme durch das Duodenum.

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