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Anny (Fach) / Leh - Appendix (Lektion)

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  • Appendizitis - Epidemiologie Häufigstes „Akutes Abdomen“ (in 50% der Fälle) Prädisp. Alter: 10.-19. Lebensjahr, m > w Inzidenz: ca. 100/100.000/Jahr
  • Appendizitis - Ätiologie Nicht vollständig geklärt, angenommen wird eine Obstruktion des Lumens der Appendix durch Kotsteine, Abknickung oder Narbenstränge Seltener Fremdkörper (z.B. Kirschkern), Würmer, hämatogene Infekte Neurogene Appendikopathie Veränderungen des Plexus submucosus Appendix erscheint intraoperativ unauffällig Kann Klinik einer akuten oder chronischen Appendizitis vortäuschen Histologische Diagnose
  • Appendizitis - Anatomie In Verlängerung der Taenien des Colon ascendens nach oral liegt am Ende des Coecums die Appendix vermiformis. Gefäßversorgung über die A. appendicularis (verläuft im Mesenteriolum, der sog. Mesoappendix) aus der A. ileocolica Zahlreiche Lagevarianten (in das kl. Becken, paracoecal, unter Serosaduplikatur etc.)
  • Appendizitis - Einteilung (5) Katarrhalische Appendizitis Ulzero-phlegmonöse Appendizitis Gangränöse Appendizitis Perityphlitischer Abszess = Appendizitis mit/ohne freier Perforation mit Abkapselung und Begrenzung des entzündlichen Geschehens durch Peritonealverklebungen mit Einschmelzung Appendizitis mit freier Perforation und Peritonitis
  • Appendizitis - Komplikationen Lokale oder generalisierte Peritonitis bei Perforation Perityphlitischer Abszess, Douglass Abszess
  • Appendizitis - Anamnese Schmerzcharakter/-lokalisation? Seit wann? Typisch: Beginndende Schmerzen im Epigastrium oder periumbilical mit im Verlauf Verlagerung in den rechten Unterbauch Übelkeit und Erbrechen Fieber Bei Frauen: Schwangerschaft?
  • Appendizitis - Untersuchung Druckschmerz im rechten Unterbauch Axillo-rektale Temperaturdifferenz > 1°C Appendizitis-Zeichen: McBurney, Lanz, kontralat. Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen), Rovsing-Zeichen, Douglasschmerz, Psoasdehnungsschmerz Ggf. Gynäkologie-Konsil bei Frauen und Schwangeren Digital-rektale Untersuchung
  • Appendizitis - klassische Befunde Rechtsseitige Unterbauchschmerzen mit Loslassschmerz und ggf. lokalem Peritonitmus Häufig epigastrischer Schmerzbeginn mit Verlagerung in den rechten Unterbauch Übelkeit, ggf. Erbrechen, Temperatur rektal ~38 °C rekto-axilläre Temperaturdifferenz > 1° Erhöhte Infektparameter im Labor Zeitverlauf der Symptomatik über Stunden bis wenige (2-3) Tage
  • Appedizitis - Labor und Apparative Diagnostik Labor: Infektparameter Leukozytose (meist 12-15/nl, >20/nl eher untypisch - dann z.B. an perityphillitischen Abszeß denken) CRP-Erhöhung Urinuntersuchung (Harnwegsinfekt als Ursache?) ggf. Sonographie (Kokardenzeichen, Flüssigkeit pericoecal, ggf. Lymphadenitis mesenterialis als Zeichen einer Gastroenteritis als DD) ggf. Computertomographie bei unklarem Befund (vor Allem bei V.a. perityphilitischen Abszess)
  • Appedizitis - Differentialdiagnosen Frauen: gynäkologische Ursache (z.B. Ovarialzyste, Adnexitis) häufig (daher gynäkologische Untersuchung bei Frauen obligat!) Harnwegsinfekt Harnleiterstein (krampfartige Schmerzen) Meckel-Divertickel (s. Abbildung): Wird meist intraoperativ als Zufallsdiagnose gefunden Divertikulitis bei älteren Patienten („Links-Appendizitis“) Bei Peritonitischen Zeichen: alle Möglichkeiten eines akuten Abdomens
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  • Appendizitis - OP - Vorteile und Nachteile des offenen Verfahrens Konventionelle (offene) Appendektomie: Vorteile Weniger intraabdominelle Abszesse Kostengünstiger Nachteile Übriges Abdomen kaum inspizierbar Mehr subkutane Wundinfekte
  • Appendizitis - OP - Vorteile und Nachteile der laparoskopischen OP Laparoskopische Appendektomie: Vorteile: Inspektion der gesamten Abdominalhöhle möglich Kleinere Narben (i.d.R. aber 3 Zugänge zu je ca. 0,5 - 1 cm notwendig) Weniger subkutane Wundinfekte Nachteile Höheres Risiko intraabdomineller Abszesse Je nach Verwendung von Einmalmaterialien (z.B. Klammernahtgerät, endoskopische Instrumente) teurer
  • Appendizitis - OP - Verfahrenswahl: konventionelle vs. laparoskopische Appendektomie Bis auf unterschiedliche Frequenz von subkutanen/intraabdomnellen Abszesse keine signifikanten Differenzen Laparoskopisch: Insb. unklarer Befund bei jungen Frauen, da laparoskopisch die Adnexe beurteilt werden können Konventionell: Standardverfahren. Wird in unserer Klinik bei sicherem klinischen Befund verwendet, da geringere Rate an intraabdominellen Abszessen.
  • Appendizitis - OP - Vorgehen bei perityphilitischen Abzess Sofern ein perityphlitischer Abszess präoperativ diagnostiziert wird (z.B. durch CT bei unklarem Befund) wird eine Appendektomie vermieden, da aufgrund des Abszesses mit lokaler Peritonitis das Risiko einer Operation und einer Appendixstumpf-Insuffizienz hoch ist Daher Einbringen einer Drainage interventionell über CT-gesteuerte Punktion oder offen-chirurgisch Sanierung (Appendektomie) nach Abheilen des perityphlitischen Abszesses Bei generalisierter Peritonitis (selten): Laparotomie, Lavage (ggf. mehrmals), antibiotische Therapie
  • Appendizitis - Nachsorge Regelmäßige Verbandswechsel und Wundinspektionen Ca. 10% Wundinfekte nach Appendektomie Zügiger Kostaufbau Fäden nach 10 Tagen entfernen Zu Beachten Histologie beachten z.B. seltener Befund eines Appendix-Karzinoids (je nach Tumorgröße und Differenzierung u.U. Nach-Operation erforderlich)
  • Appendizitis - Druckpunkte Mc Burney: Zwischen der rechten SIAS und dem Nabel gedachte Linie, Punkt zwischen lateralem und mittlerem Drittel Lanz: Zwischen beiden SIAS eine gedachte Linie. Punkt zwischen mittlerem und lateralem Drittel Psoas-Dehnungsschmerz: Schmerz im re UB bei Anheben des Beines Rovsing-Zeichen: Schmerz beim retrograden Ausstreichen des Colonrahmens Richtung Appendix Blumberg-Zeichen: Kontralateral Druck und Loslassen produziert Schmerz im Bereich der Appendix Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der rechten Flanke bei Beugung des rechten Beines  

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