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Anny (Fach) / Leh - Hernien (Lektion)

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• Leistenhernie - 1. Epidemiologie Häufigste Hernienform (75%) In 10 – 15% der Fälle beidseitiges Vorkommen Ca. 120.000 Leistenhernien-Operationen/Jahr (BRD)
• Leistenhernie - 4. Ätiologie Kongenital = inkompletter fötaler Bauchwandverschluß (z.B. Omphalozele/ Nabelschnurbruch) Erworben = anatomisch entstandene Schwachstelle Prädisponierende Faktoren: intraabd. Druckanstieg z.B. bei Schwangerschaft, Tumoren, chron. Obstipation, Prostatahyperplasie
• Leistenhernie - 8. Anatomie des Leistenkanals - Begrenzungen Begrenzungen des Leistenkanals: Anfang: Innerer Leistenring (Anulus inguinalis profundus) ca. 1cm kranial in Projektion der Mitte des Leistenbandes Ende: Äußerer Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) oberhalb des Tuberculum pubicum Ventral: Aponeurose des M. obliquus externus Dorsal: Fascia transversalis, Peritoneum parietale Kranial: Unterrand des M. obliquus internus und des M. transverus abdominis Kaudal: Lig. inguinale
• Leistenhernie - 3. Indirekte (laterale) Leistenhernie Indirekte (laterale) Leistenhernie (65%) aller Hernien Die Bruchlücke liegt lateral der Vasa epigastrica Der Bruchsack verläuft durch den inneren Leistenring und durch den Leistenkanal zum äußeren Leistenring Häufiger bei jüngeren Patienten Als sog. angeborene Hernie bei persistierendem des Proc. vaginalis
• Leistenhernie - 2. Direkte (mediale) Leistenhernie Direkte (mediale) Leistenhernie (35% aller Hernien): Die Bruchlücke liegt medial der Vasa epigastrica (Fossa inguinalis medialis) Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg und verläuft zum äußeren Leistenring Häufiger bei älteren Patienten Schwachstelle ist hier das muskelfreie Dreieck
• Leistenhernie - 5. Anamnese (4) Schwellung und/oder Schmerzen in der Leiste? Seit Wann? Progredienz der Schmerzen/Schwellung unter Belastung (z.B. Husten, Treppensteigen, Defäkation u.a.)? Stuhlunregelmäßigkeiten? Hinweise auf eine assoziierte Erkrankung mit intraabdomineller Druckerhöhung (z.B. Kolonkarzinom, Leberzirrhose mit Aszites, COPD)
• Leistenhernie - 6. Untersuchung Inspektion: Vorwölbung in der Leiste Palpation: Digitale Austastung des Leistenkanals Palpation des Leistenkanales über den Anulus inguinalis superficialis mit dem Finger (beim Mann über das Skrotum, bei der Frau meist nicht möglich) im Stehen und Liegen Hustenanprall Digital-rektale Untersuchung (Tumor?) Reponibilität Kann die Hernie leicht reponiert werden (elektive OP-Indikation) Kann die Hernie nicht reponiert werden (ggf. dringliche OP-Indikation) Ist die Hernie inkarzeriert (Notfall-Indikation?)
• Leistenhernie - 7. Apparative Diagnostik - wann? - Differentialdiagnosen? Die Leistenhernie kann fast immer rein klinisch diagnostiziert werden Eine apparative Diagnostik ist nur selten notwendig Indikationen: Nicht sicher palpable Hernie bei entsprechender Beschwerdesymptomatik, fragliche Schenkelhernie Apparative Diagnostik Sonographie: Darstellung des Leistenkanals und prolabierenden intraabdominellen Inhaltes unter Pressen/Husten Ggf. Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms Differentialdiagnosen Adduktorensehnen-Zerrung Leistenlymphom: neoplastisch/entzündlich Weichteiltumoren: Lipom, Malignom (Sarkom), Metastasen Schenkelhernie
• Leistenhernie - 9. OP - Indikation Jede Hernie stellt unabhängig vom Alter wegen der prinzipiell bestehenden Gefahr der Inkarzeration eine Indikation zur Operation dar. Zudem vergrößern sich Leistenhernien in der Regel mit zunehmender Dauer und sind später u.U. deutlich schwieriger zu operieren.
• Leistenhernie - 9.1 OP - Prinzipien Aufsuchen und Freilegung des Bruchsackes Reposition des Bruchinhaltes Stabilisierung der Bruchpforte (Bauchwand)
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• Leistenhernie - 9.2. OP - konventionell offene Verfahren (4) Hernioplastik nach Bassini Naht des M. obliquus internus und des M. transversus abdominis an die Innenfläche des Leistenbandes und an das Tuberculum pubicum. Hernioplastik nach Shouldice Spaltung und Doppelung der Fascia transversalis mit fortlaufender Naht Naht des M. obliquus internus und des M. transverus abdominis an das Leistenband Hernioplastik nach McVay Naht des M. obliquus internus und der Transversusfaszie an das Cooper-Band (Lig. Pubicum superius) Hernioplastik nach Lichtenstein (mit alloplastischem Material) Spannungsfreie Implantation eines präperitonealen Netzes aus Polypropylen, das die Bauchwand verstärkt
• Leistenhernie - 9.3. Hernioplastik nach Bassini Hernioplastik nach Bassini Naht des M. obliquus internus und des M. transversus abdominis an die Innenfläche des Leistenbandes und an das Tuberculum pubicum.
• Leistenhernie - 9.6. Hernioplastik nach Shouldice Hernioplastik nach Shouldice Spaltung und Doppelung der Fascia transversalis mit fortlaufender Naht Naht des M. obliquus internus und des M. transverus abdominis an das Leistenband
• Leistenhernie - 9.5. Hernioplastik nach McVay Hernioplastik nach McVay Naht des M. obliquus internus und der Transversusfaszie an das Cooper-Band (Lig. Pubicum superius)
• Leistenhernie - 9.4. Hernioplastik nach Lichtenstein Hernioplastik nach Lichtenstein (mit alloplastischem Material) Spannungsfreie Implantation eines präperitonealen Netzes aus Polypropylen, das die Bauchwand verstärkt Zugang wie bei Shouldice OP Anschlingen des Funiculus spermaticus Reposition der Hernie, Naht bei direkter Hernie Kunststoffnetz: Nicht-resorbierbar (i.d.R. Polypropylen), ca. 8x15 cm Naht des Netzes an das Lig. inguinale Einschneiden des Netzes, Legen der Netzschenkel um den Anulus inguinalis internus, Naht der Netzschenkel und Fixation am Leistenband Naht des Netzes an den M. obliquus internus Verschluss der Externusaponeurose, Wundverschluss
• Leistenhernie - 9.7. Minimal-invasive OP -TEP -TAPP Total extraperitoneale Hernioplastik (TEP) Endoskopisches Einbringen eines Kunststoffnetzes zwischen Fascia transversalis und Peritoneum ohne Eröffnung der Peritonealhöhle Transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP) Laparoskopisches Einbringen eines Kunststoffnetzes zwischen Fascia transversalis und Peritoneum über die Peritonealhöhle
• Leistenhernien - 9.8. OP - Auswahl des OP-Verfahrens Empfehlung zur Shouldice-Operation Junge Patienten (< 35-40 Jahre), kleinere Hernie Keine schweren Risikofaktoren (dies wären z.B.: schwere COPD, Rezidivhernie, schwere körperliche Arbeit ohne Möglichkeit der Schonung für 12 Wochen) Empfehlung zur Lichtenstein-Operation Ältere Patienten (> 40 Jahre), große Hernie Risikofaktoren Frühe Belastung erforderlich (z.B. aus beruflichen Gründen) Empfehlung zur endoskopischen Operation Wie bei Lichtenstein-OP Anmerkung: Die endoskopische Operation ist deutlich teurer als die Lichtenstein-OP (Instrumentarium, i.d.R. Narkose erforderlich im Ggs. zur Lokalanästhesie bei Lichtenstein-OP). Dies spielt derzeit in Deutschland noch eine untergeordnete Rolle. In anderen Ländern wird aus diesem Grund aber häufig nur noch nach Lichtenstein operiert
• Leistenhernien - 9.9. OP - Rezidivrate mit/ohne Netz - Komplikationen Rezidivrate ohne Netz: 10-15% mit Netz: <2% Komplikationen Harnverhalt Leistenhämatom (häufig) Wundinfektion/-heilungsstörung (<5%) Chronischer Leistenschmerz (<5%) durch Verletzung / Nahteinengung inguinaler Nerven (insb. bei den konventionell offenen Verfahren möglich) Hodenschwellung/ ischämische Orchitis (<2%) durch Verletzung oder Einengung der Vasa spermatica
• Leistenhernien - 9.99. OP - Nachsorge Nach konventionellen OP-Verfahren (ohne Kunststoffnetz): Keine spezifische Nachbehandlung erforderlich Vermeiden von Tragen schwerer Lasten über >10kg für 4-6 Wochen Bei Obstipation Laxantien Nach OP-Verfahren mit Kunstoffnetz (Lichtenstein und TEP/TAPP) Keine spezifische Nachbehandlung erforderlich Patienten sind voll belastbar
• Narbenhernie - 1. Definition Abdominelle Narbenhernien enstehen als Folge einer Laparotomie durch Dehiszenz der Faszien und entwickeln sich meist innerhalb des ersten postoperativen Jahres in bis zu 10% der Fälle.
• Narbenhernie - 2. Ätiologie Z.n. Laparotomie, parastomale Hernie Prädisponierend: Wundinfektion Postoperative Blutung, Serom Aszites (Leberzirrhose!), intraabdominelle Drucksteigerung postoperativ (z.B. Husten, Obstipation/Pressen)
• Narbenhernie - 6. Folgen/ Risiken Kosmetisches Problem Gefahr der Inkarzeration mit Ischämie und nachfolgender Gangrän von Darmanteilen Schmerzen
• Narbenhernie - 3. Anamnese und Untersuchung Anamnese (wie Leistenhernie) Schwellung und/oder Schmerzen? Seit Wann? Welche Vor-Operation(en)? Progredienz der Schmerzen/Schwellung unter Belastung (z.B. Husten, Treppensteigen, Defäkation u.a.)? Anamnestischer Anhalt für eine Inkarzeration (plötzlicher Schmerzbeginn, Stuhlverhalt) Untersuchung Inspektion: Vorwölbung Palpation: digitale Austastung der Bruchlücke/Bruchränder im Stehen und Liegen Reponibel / irreponibel, Inkarzeration?
• Narbenhernie - 4. Apparative Diagnostik - notwendig? - wann? - was genau? Eine Leistenhernie kann fast immer rein klinisch diagnostiziert werden. Wegweisend ist neben der Anamnese die Palpation. Wichtige Kriterien sind: Bruchpforte (Lage, Größe) Bruchinhalt (Omentum, Kolon, Dünndamr etc.) Reponierbarkeit Gitterbruch Eine apparative Diagnostik ist nur selten notwendig Indikationen: Nicht sicher palpable Hernie bei entsprechender Beschwerdesymptomatik Apparative Diagnostik Ggf. Sonographie (Bruchpforte und -Größe, Bruchinhalt) Ggf. Computertomographie
• Narbenhernie - 5. Differentialdiagnosen Differentialdiagnosen Rektusdiastase (Auseinanderweichen der Mm. Recti abdominis als harmloser Befund) Weichteiltumoren: Lipom, Malignom (Sarkom), Metastasen
• Narbenhernie - 7. OP-Indikation Jede Narbenhernie stellt unabhängig vom Alter wegen der Gefahr der Inkarzeration eine Indikation zur Operation dar. Aber: mind. 3 Monate bis zu ½ Jahr nach der Vor-OP zuwarten (stabile Wundränder), außer im Falle einer Inkarzeration (Notfall-Operation)
• Narbenhernie - 8. Konventioneller Verschluss Konventioneller Bruchpfortenverschluss ohne Kunststoffnetz Möglichkeit a): Fasziendopplung nach Mayo. Prinzip: Verstärkung der Faszie durch Dopplung des Nahtlagers Möglichkeit b): Stoß-auf-Stoß-Naht. Prinzip: Adaptation der Bruchränder durch Naht Hauptproblem dieser Verfahren: Hohe Rezidivquote Studien zeigen, dass die Fasziendopplung keinen Vorteil bzgl. der Rezidivhäufigkeit bringt, so dass in unserer Klinik die Stoß-auf-Stoß-Naht verwendet wird. Indikation: Kleinere Bruchlücken (i.d.R: 1-4 cm)
• Narbenhernie - 9. OP mit Netz Verschluss der Bruchpforte unter Verwendung eines Kunststoffnetzes Indikation: Bei größeren Defekten (>4-5 cm) oder Rezidivhernie Prinzip: Stabilisierung der geschwächten Bauchwand mit einem Kunststoffnetz Einnähen des Kunststoffnetzes in: Sublay-Technik: Biomechanisch stabilstes Prinzip. Das Netz wird dorsal der Bruchpforte eingebracht, z.B. hinter den M. rectus abdominis (retromuskulär) bei einer Narbenhernie nach Medianlaparotomie (Alternative: präperitoneale Platzierung) Inlay-Technik: Einbringen eines Netzes in die Bruchlücke Onlay-Technik: Einbringen eines Netzes oberhalb der Bruchlücke
• Narbenhernie - 9.1 Rezidivrate und Komplikationen Rezidivrate nach Mayo-OP: 25-50% mit Netz: ~10% Komplikationen Wundinfektion/Netzinfektion Serom, Hämatom Darmarrosionen bei Kontakt des Netzes mit dem Darm Netzlockerung
• Narbenhernie - 9.2. Nachsorge Keine stärkere Belastung der Bauchwand (> 5 kg Gewicht Heben) für mind. 3 Monate bei Versorgung ohne Kunststoffnetz Früherer Belastungsbeginn bei Versorgung mit Kunststoffnetz
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• Schenkelhernie - 3. Epidemiologie ♀ > ♂ (3:1) Adipositas prädisponierend Betrifft typischerweise Frauen im fortgeschrittenen Lebensalter
• Schenkelhernie - 1. Zusammenfassung     Schenkelhernien sind erworbene Hernien, die eher selten und dann meist bei älteren Frauen auftreten. Sie können sich durch Beschwerden in der Leistenregion äußern, die auch häufig in den Oberschenkel ausstrahlen. Da jedoch eine hohe Gefahr der Einklemmung (Inkarzeration) besteht, werden sie oft erst durch einen mechanischen Ileus klinisch manifest. Bei Inkarzeration besteht die Indikation zur Notfalloperation; bei nicht-inkarzerierten Schenkelhernien sollte eine zeitnahe Operation erfolgen.
• Schenkelhernie - 2. Bruchpforte Bruchpforte in der Lacuna vasorum → Zwischen Leistenband und Schambeinkamm, medial der Femoralgefäße
• Schenkelhernie - 4. Klinik Evtl. unspezifische Leistenbeschwerden mit Ausstrahlung in den Oberschenkel Schwellung Unterhalb des Leistenbandes Medial der A. femoralis  Evtl. im Bereich des Hiatus saphenus Bei Blasenbeteiligung: Evtl. Dysurie und Hämaturie Oft keine Klinik, bis es zur Inkarzeration kommt → Dann Ileussymptomatik
• Schenkelhernie - 5. Diagnostik Körperliche Untersuchung Schwellung und Druckschmerz Lokalisation: Unterhalb des Lig. inguinale Sonographie Bei adipösen Patienten ist eine Schenkelhernie häufig schwierig zu tasten, so dass die Sonographie einen wichtigen diagnostischen Stellenwert hat!
• Schenkelhernie - 6. DD Leistenhernie Lipome Lymphknotenschwellung
• Schenkelhernie - 7. Therapie IMMER OPERATIV!!!     Indikation besteht immer wegen der Gefahr der Inkarzeration Offen: 2 Zugangswege möglich → Von femoral oder von inguinal Laparoskopisch: Naht + Netzeinlage
• Schenkelhernie - 8. Komplikationen Inkarzeration Nekrose des inkarzerierten Darms Mechanischer Ileus Bei Männern oft in Kombination mit Leistenhernie Insbesondere bei älteren Frauen mit Ileuszeichen muss immer an eine Schenkelhernie gedacht werden!
• Epigastrische Hernie - 1. Definition Hernien durch Schwachstellen der Linea alba
• Epigastrische Hernie - 2. Klinik oft asymptomatisch Erbrechen und Übelkeit Schmerzen bei Bewegung/Belastung
• Epigastrische Hernie - 3. Diagnostik tasten Sono CT
• Epigastrische Hernie - 4. Therapie Minimalinvasiv einbringen eines Vinylnetzes = Mesh-Sublay (Verstärken der Bauchwand) Selten bei großen Defekten Laparotomie mit primär offener Fasziennaht oder Mesh-Sublay
• Spieghel-Hernie Bruchpforte: vordere Bauchwand an der Linea semilunaris in der Transversusaponeurose sehr schwer zu diagnostizieren da sie sich unter der Externusaponeurose ausbreitet Diagnose mittels Sono und CT sehr selten!!!!!

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