37

Anny (Fach) / Leh - KolonCA (Lektion)

Diese Lektion wurde von Annabella erstellt.

Lektion lernen

Diese Lektion ist leider nicht zum lernen freigegeben.

zurück  |  weiter 1 / 1

• Kolonkarzinom - Epidemiologie Ca. 66.000 Neuerkrankungen / Jahr Ca. 29.000 Todesfälle / Jahr 2.-häufigstes Krebsleiden Verteilung: Ca. 50% im Rektum gelegen, davon etwa die Hälfte digital palpabel
• Kolonkarzinom - Ätiologie Adenom-Karzinom-Sequenz: 90% der KRK entstehen aus Adenomen Deshalb ist die Vorsorge-Koloskopie wichtig - Adenome können so frühzeitig diagnostiziert und abgetragen werden! Metachrone Multiplizität: Erhöhtes Risiko für Zweit-Karzinom nach KRK Genetische Prädisposition: Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): obligate Kanzerose Hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom (HNPCC) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa (in 9% Entwicklung eines KRK nach 20-jährigem Verlauf eines Pancolitis ulcerosa) Morbus Crohn (geringeres Risiko als bei Colitis ulcerosa, Datenlage für genaue Zahlen nicht ausreichend)
• Kolonkarzinom - Definition Rektumkarzinom Definition Rektumkarzinom: bis 16 cm aboral der Anokutanlinie Untere 2/3: extraperitoneal Gefäße und Lymphabflußwege liegen im Mesorektum: von Fascia pelvis visceralis begrenzt Sichere Schonung des Mesorektums bei der Rektumresektion ist wesentlich für die moderne Rektumchirurgie (total mesorektale Exzision = TME)
• Kolonkarzinom - Kolon Intra- oder sekundär retroperitoneal Zirkumferentiell von Serosa begrenzt Lymphabfluß entlang der Arterien im Mesokolon in Richtung Aorta: Wichtig für die onkologische Chirurgie! Gefäße: A. mesenterica superior (bis zum Cannon-Böhmschen Punkt) A. ileocolica A. colica dextra A. colica media A. mesenterica inferior A. colica sinistra A. sigmoidalis (aus dieser entspricht A. rectalus superior)
• Kolonkarzinom - TNM T wie immer (Mucosa, Muscularis, umliegendes Fettgewebe, umliegende Organe oder Peritoneum) N (1-3 LK, >4LK) M kann in der Regel nur klinisch gestellt werden! Fernmetastasen
• Kolonkarzinom - UICC I = T1/ T2 II = T3/T4 III = N+ IV = M+
• Kolonkarzinom - Amsterdamkriterien für ein HNPCC Bei jungen Patienten mit Kolonkarzinom immer an die Möglichkeit eines HNPCC denken! 3 Familienmitglieder mit KRK (1 Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen) KRK in mind. 2 aufeinanderfolgenden Generationen Mind. 1 Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose < 50 Jahre Ausschluss einer FAP
• Kolonkarzinom - FAP Kolonpolypen ab dem 10. LJ Keimbahnmutation des APC-Gens (molekularbiologischer Nachweis) obligate Präkanzerose
• Kolonkarzinom - Symptome Häufig erst spät charakteristische Beschwerden! Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (z.B. paradoxe Diarrhöe, neu aufgetretene Obstipation). Wichtig: Zeitverlauf! (innerhalb der letzten Wochen?) Immer Koloskopie zum sicheren Ausschluß eines KRK Peranale Blutabgänge (Teerstuhl, okkulte Blutung, frische Blutung) Immer Koloskopie zum sicheren Ausschluß eines KRK Peranale Blutung bei bekannten Hämorrhoiden: immer koloskopische Diagnostik!
• Kolonkarzinom - Vorsorgeuntersuchungen Seit 2002: Koloskopie in Deutschland wird im Rahmen der gesetzlichen Darmkrebsvorsorge ab dem 56. Lebensjahr von den Krankenkassen übernommen. Patienten darauf hinweisen! Hämoccult-Test Digital-rektale Untersuchung bei jedem Patienten
• Anzeige
• Kolonkarzinom - Koloskopie Lokalisation und histologische Diagnostik Abtragung von Adenomen (wenn Adenom nicht abtragbar: Operative Resektion erforderlich!) Vollständige Koloskopie mit Sicht bis in das terminale Ileum erforderlich, alleinige Sigmoidoskopie oder Rektoskopie ist nicht ausreichend! Cave: Koloskopie ist technisch bedingt bzgl. der Höhenlokalisation eines Rektumkarzinoms ungenau (mögliche Aufwerfung des flexiblen Gerätes mit falscher Messung, mangelhafte Beurteilbarkeit der linea dentata) Beim Rektumkarzinom ist immer eine Rektoskopie erforderlich!
• Kolonkarzinom - Rektoskopie Indikation: Rektumkarzinom Abstand des Tumors zur linea dentata von entscheidender Bedeutung für die Wahl des Operationsverfahrens (Resektion mit Kontinenzerhalt oder Exstirpation mit endständiger Stomaanlage, s.u.) Starres Instrument: Genaue Lokalisation der linea dentata möglich Messung des Tumorabstandes zur linea dentata
• Kolonkarzinom - Rektum-Endosonographie Ultraschallsonde mit rotierendem Schallkopf wird transanal eingeführt. Gerät in Steinschnittlage Indikation: Rektumkarzinom, DD Adenom/Karzinom Hochauflösende Beurteilung der Tumoreindringtiefe (uT1 bis uT4 Stadium) Beurteilung von befallenen Lymphnoten (uN+ oder uN- Stadium) Nomenklatur: T und N-Einteilung mit dem Vorsatz "u" = Ultraschall, (z.B. "uT3 uN+") Alternative: MRT
• Kolonkarzinom - CT Abdomen Diagnostik von Lebermetastasen Keine Routinediagnostik zur Beurteilung des Primärtumors, da Kolontumore nicht ausreichend beurteilbar (zudem teure Untersuchung) Indikation bei bes. Fragestellungen (z.B. Operabilität bei V.a. Infiltration von Nachbarorganen, Ausdehnung einer Lebermetastasierung)
• Kolonkarzinom - CT Thorax Diagnostik von Lungenmetastasen (i.d.R. nur bei konkretem Verdacht) Indikation bei Nachweis von Lungenmetastasen im Röntgen-Thorax
• Kolonkarzinom - MRT kleines Becken Infiltrationstiefe und Lymphknotenbefall bei Rektumkarzinomen Indikationen: Tumor endosonographisch nicht einsehbar (z.B. bei stenosierendem Tumor), V.a. Infiltration von Nachbarorganen, Bestrahlungsplanung. Endosonographie ist bzgl. des T-/N-Stagings sensitiver, allerdings Untersucher mit hoher Erfahrung notwendig Durch höhere Auflösung zunehmend als Alternative zur Endosonographie
• Kolonkarzinom - Tumormarker Tumormarker: CEA (Carcino-Embryonales Antigen), ggf. CA 19-9 (Carbohydrat-Antigen 19-9) Tumormarker dienen als Verlaufskontrolle, nicht als Diagnostikum Übliche präoperative Werte (Elektrolyte, Nierenfunktion, Gerinnung, Blutbild)
• Kolonkarzinom - Essentieller Diagnostikablauf   Anamnese und klinische Untersuchung Koloskopie (Tumorlokalisation, Histologie) Rektumkarzinom: Immer starre Rektoskopie, bei tiefsitzenden Tumoren zusätzlich Endosonographie Labor (präoperative Routine, Tumormarker) Sonographie oder CT (Leberfiliae?) Röntgen oder CT des Thorax (Lungenfiliae?)
• Kolonkarzinom - Diagnoseschritte Kolonkarzinom zur Planung Kolon-Ca.: Operation planen (onkologisch radikal) Wenn Nachweis von Metastasen ggf. simultane Therapie (z.B. solitäre Leberfilia) ggf. kurative Therapie als Zweiteingriff (z.B. solitäre Lungenfilia) ggf. nur palliatives Vorgehen möglich (z.B. multiple Lebermetastasen)
• Kolonkarzinom - Rektumkarzinom Planung Vorgehen Rektum-Ca: OP planen Rektumresektion oder Rektumexstirpation (s. oben) Wenn im Staging V.a. T3-Stadium oder positive Lymphknoten (uT3 oder uN+): neoadjuvante Radio-Chemotherapie planen Bei Metastasen: Vorgehen wie bei Kolon-Ca.
• Kolonkarzinom - OP-Indikationen - Kurativ - Palliativ - Notfall Kurative Indikation  Ziel: Onoklogisch radikale Resektion in kurativer Indikation Voraussetzungen: Lokale Resektabilität (auch bei Infiltration von Nachbarorganen meist gegeben) Keine Fernmetastasen oder resektable Fernmetastasen (z.B. solitäre Lebermetastase) Palliative Indikation Ziel: Vermeidung von Komplikationen (z.B. Ileus) Resektion des Primärtumors auch bei fortgeschrittener Metastasierung zur Sicherstellung der Darmpassage Durch moderne palliative Therapie (Chemotherapie, Bestrahlung, lokale Ablation etc.) häufig mehrjähriges Überleben auch bei Fernmetastasen möglich! Notfall-Indikation Ileus bei stenosierendem Kolonkarzinom Tumorperforation mit akutem Abdomen
• Kolonkarzinom - Therapie KolonCA Onkologisch radikale Kolon-Teilresektion: Kurativ - dies ist die häufigste Indikation und wird bei gegebener Operabilität angestrebt. Palliative Kolon-Teilresektion: Wird in palliativer Indikation (z.B. ausgedehnte Metastasierung) ggf. als limitierter Eingriff durchgeführt. Z.B. Kolon-Teilresektion ohne radikuläre Gefäßligatur. Einzelfälle: Alleinige palliative Anlage eines Anus praeter
• Kolonkarzinom - Therapieentscheidung bei RektumCA - Bis wann kann kontinenzerhaltend therapiert werden? - Wann ist das nicht möglich? - Sonderfall? Bis wo? - Was macht man in Palliativsituationen? - Wann neoadjuvante Radiochemo? Abstand des Tumors von der linea dentata:Kontinenzerhaltende Resektion ist nur bis zur linea dentata möglich, also nur bei Tumoren mit einem Abstand von mind. 15 mm zur linea dentata (bei tieferen Tumoren muß der Schließmuskel reseziert werden) Genaue präoperative Lokalisation von linea dentata und Tumor ist daher essentiell! Schema zur Therapieentscheidung bei Rektumkarzinom Rektumkarzinom bis 15 mm ab linea dentata: Kontinenzerhaltende Resektion möglich Rektumkarzinom unterhalb (aboral) von 15 mm zur linea dentata: Rektum-Exstirpation notwendig Sonderfall: Tiefsitzender lokal begrenzter Tumor (uT1, gute bis mäßige Differenzierung in der Histologie, keine Lymphgefäßinvasion) Lokale transanale Abtragung möglich (bis ca. 8-10 cm ab linea dentata technisch möglich) Palliativsituationen Operabler Patient, Tumor technisch resektabel: Resektion oder Exstirpation Inoperabler Patient, Tumor technisch nicht resektabel: Anlage eines Anus praeter Neoadjuvante Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms Präoperative Bestrahlung und Chemotherapie. Ziele: Verbesserung der Prognose, ggf. Downstaging Indikation: Rektumkarzinom mit präoperativem Staging T3/T4 und/oder N+ (also UICC II und III)
• Kolonkarzinom - Hemikolektomie rechts Coecumkarzinom und rechtes Hemikolon  
• Kolonkarzinom - Hemikolektomie rechts Coecumkarzinom und rechtes Hemikolon Absetzen: A. ileocolica und A. colica dextra 
• Kolonkarzinom - Erweiterte Hemikolektomie rechts Beim Karzinomen im Bereich der rechten Kolonflexur Ligatur der A. ileocolica, A. colica dextra und A. colica media
• Kolonkarzinom - Transversumresektion Bei Karzinomen des C. transversum Ligatur der A. colica media
• Kolonkarzinom - Erweiterte Hemikolektomie links Beim Karzinomen im Bereich der linken Kolonflexur Ligatur der mesenterica inferior und A. cilica media
• Kolonkarzinom - Hemikolektomie links Beim Karzinomen des linken Hemikolons bis C. sigmoideum Ligatur der mesenterica inferior
• Kolonkarzinom - Rektumresektion / Rektumexstirpation Bei Rektumkarzinomen Ligatur der mesenterica inferior
• Anzeige
• Kolonkarzinom - Operationsmethoden beim Rektumkarzinom (Tiefe) Anteriore Rektumresektion: Transabdominelle Rektumresektion, i.d.R. Wiederherstellung der Darmkontinuität (z.B. Descendo-Rektostomie, oder Kolon-Pouch mit analer Anastomose) Abdomino-perineale Rektumexstirpation: Transabdominelles und perineales Vorgehen, Resektion des Rektums inklusive Sphinktermuskulatur, Anlage eines endständigen Anus praeter (z.B. Descendostoma) Lokale transanale Abtragung: Nur bei frühen Rektumkarzinomen (T1) mit histologisch guter/mäßiger Differenzierung (G1/G2) ohne Lymphgefäß-Invasion (L0)
• Kolonkarzinom - TME Mesorektum: Fett- und Bindegewebe, welches das Rektum umgibt Begrenzung des Mesorektums durch die Fascia pelvis visceralis Die Gefäße und Lymphbahnen (lymphogene Metastasierung!) des Rektums verlaufen innerhalb des Mesorektums Bei der TME wird das Rektum mit der Fascia pelvis visceralis aus dem kleinen Becken gelöst. Die Faszie sollte hierbei nicht eröffnet werden. Dies wird häufig (als interne Qualitätskontrolle) durch eine Anfärbung über die A. mesenterica inferior oder A. rectalis superior überprüft - es sollte kein Farbstoff austreten Die TME-Technik ist anspruchsvoll und setzt viel Erfahrung voraus. Wesentlicher Promotor der TME war/ist der englische Chirurg R.J. Heald
• Kolonkarzinom - Transanale Resektion Bedingungen T1-Karzinom (also Infiltrationstiefe nur bis in die Submukosa) präzise Endosonographie durch erfahrenen Untersucher ist die Voraussetzung Das MRT kann i.d.R. nicht zwischen T1 und T2-Tumoren unterscheiden Histologisch gute oder mäßige Differenzierung (G1/G2) Präoperative Biopsie des Tumors muss erfolgt sein Keine Lymphgefäß-Invasion (L0) Dies kann meist erst postoperativ am Präparat histologisch beurteilt werden Bei Nachweis einer L1-Situation muss radikal nachoperiert werden (Rektum-Resektion bzw. -Exstirpation) Keine Veneninvasion (V0) Hier gelten dieselben Überlegungen wie für die Lymphgefäß-Invasion Tumor muss von transanal erreichbar sein Dies ist i.d.R. bei Tumoren bis 8 cm ab linea dentata gegeben Der Tumor muss präoperativ präzise rektoskopisch lokalisiert worden sein (mit Massangabe zum Abstand zur linea dentata) Die Konstellation aus T1-Rektumkarzinom mit G1/G2-Differenzierung und ohne Lymphgefäßinvasion oder Veneninvasion wird auch als low-risk-Tumor bezeichnet. Mit dieser Technik können Tumore abgetragen werden, die bis unmittelbar an die linea dentata heranreichen - so kann u.U. eine Rektum-Exstirpation vermieden werden!
• Kolonkarzinom - Nachsorge Kostaufbau und Mobilisierung z.B. nach dem "Fast-Track-Konzept Periduralanalgesie Beginn des Kostaufbaus und Mobilisierung noch am Abend des OP-Tages, vollstaendiger Kostaufbau i.d.R. nach ca. 3-5 Tagen erreicht
• Kolonkarzinom - Anastomoseninsuffizienz Nahtundichtigkeit einer Darmanastomose: Austritt von Stuhl und Bakterien mit nachfolgender Peritonitis und ggf. Sepsis Inzidenz ca. 5% nach Kolonresektion, bis 10% nach Rektumresektion Zeitpunkt: Häufigkeitsgipfel am 7. postoperativen Tag Urachen: Technisches Problem bei Operation (z.B. primär undichte Anastomose, dann Symptomatik nach wenigen Tagen) Kompromitierte Durchblutung der Anastomose (z.B. nicht ausreichende Riolan'sche Anastomose bei Hemikolektomie links, Symptomatik nach 5-8 Tagen Klinik: Anstieg der Infektparameter Zeichen der Peritonitis Kontrastmittelaustritt bei Röntgenuntersuchung (Röntgen KM-Einlauf, CT des Abdomens) Therapie: Je nach klinischer Situation, z.B.: Vorschaltung eines protektiven Stomas Übernähung der Anastomose Auflösung der Anastomose und Anlage eines endständigen Stomas
• Kolonkarzinom - Bauchdeckeninfekt Subkutane Infektion der Bauchdecke Sehr häufig in der kolorektalen Chirurgie, da bei Darmeröffnung immer Austritt von Bakterien möglich Ursachen: Bakterienbesiedlung des Kolons/Rektums Bei OP Kontamination der Bauchdecke mit Bakterien kaum zu vermeiden Klinik: Alle Zeichen der Entzündung (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen) Therapie: Eröffnung der Wunde und offene Wundbehandlung
• Kolonkarzinom - Adjuvante Therapie Kolonkarzinom Chemotherapie bei UICC Stadium III (N positiv unabhängig vom T-Stadium) Verschiedene Schemata. Gebräuchlich sind  FOLFIRI (Folinsäure, 5-Fluorouracil, Irinotecan) und  FOLFOX (Folinsäure, 5-Fluorouracil, Oxaliplatin) Rektumkarzinom Radiochemotherapie bei UICC Stadium II und III (also TNM: T3 und T4, und/oder N positiv), sofern präoperativ keine neoadjuvante Radiochemotherapie erfolgt ist

zurück  |  weiter 1 / 1