Medizin (Fach) / Anästhesie (Lektion)

Anästhesie

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• Schmerz-Afferenz mit Fasern und Myelinisierung nicht myelinisierte C-Fasern A delta Fasern myelinisiert
• Anästhesie bei Asthma bronchiale Regionalanästhesie bevorzugen, sonst In- und Extubation in tiefer Narkose.  Meds beibehalten, ev Glucocorticoide perioperativ steigern. Vermeidung von hohen Spitzendrücken sowie Histaminliberatoren (Succinylcholin, Barbiturate) Vermeiden präoperativen Stresses, keine atemdepressive Opiate und andere Meds mit Ko bei Asthma.
• Was beachten bei OP-Eingriffen bei kardialen Vorerkrankungen Hypertonie-Meds weiter nehmen. Elektive Eingriffe nicht vor 6 Wochen nach einem Infarktereigniss: Gefahr eines Reinfarktes. Nicht aufschiebbare Eingriffe unter invasiver Überwachung (ZVK, arterielle Blutdruckmessung, TEE). Ggf präoperativ Herzdiagnostik (Ergo) um Kompensationsfähigkeiten auszuloten. Gefahr der Dekompensierung unter der Operation, aufgrund von Blutdruckschwankungen, HF-Veränderungen, Hypoxämie, Hyper und Hypovolämie, negativ inotrope Wirkung der Anästhetika, bei KHK Gefahr der Plaqueruptur.
• Anästhesie bei Diabetes mellitus. Möglichst frühzeitig operieren zur Vermeidung von Hypoglykämien (oder Hyperglykämien bei absetzen des Insulins). Sowohl Regional wie auch Allgemeinanästhesie. Nahrungskarenz 6h mit BZ-Kontrolle. Perioperativ stündlich BZ-Kontrolle. Sulfonylharnstoffe am OP-Tag absetzen, bei postoperativer Nahrungsaufnahme wieder ansetzen. Biguanide (Metformin) 2 Tage präoperativ absetzen, wegen Gefahr einer Laktatazidose. Besonders bei Herz und Niereninsuffizienz, sowie langen Eingriffen, sowie geplanter KM-Darstellung. Wenn Insulinpflichtig: Hälfte der üblichen Dosis s.c und 5% Glucoseinfusion (100ml/h). Bei Abweichungen des BZ 80-110mg/dl Angleichung der Insulindosis+Glucoseinfusion. Bei Noteingriffen und entgleistem Zucker BZ unter 300 mit Insulin anstreben, Kaliumsubstitution sowie Flüssigkeit.    
• Anästhesie bei Hyperthyreose. Euthyreote Stoffwechsellage anstreben. Stressabschirmung. Gefahr Thyreotoxischer Krise. Gefahr der Larynx und Tracheakompression oder Trachealkollaps bei Tracheomalazie. Wenn keine Euthyreose erreicht: ß-Blocker zur Vermeidung kardiovaskulärer Risiken. (Propranolol)
• Anästhesie bei einer Hypothyreose Empfindlichkeit gegenüber Anästhetiker mit Gefahr eines Myxödemkomas. Ausreichende Hormonsubstitution. Ggf intravenös bei Notfall-OP.
• Besonderheiten vor Eingriffen bei Phäochromozytom. Bereits 10-14 Tage präoperativ Alpha-Blocker (Dibenzyran) in steigender Konzentration geben, sonst Gefahr krisenhafter perioperativer Blutdrucksteigerungen. Vanillinmandelsäure im Urin, meist Noradrenalin-Produktion (oder Adrenalin)
• Besonderheit bei Akromegalie Intubation ist erschwert, sowie die Maskenbeatmung aufgrund der Anatomie nicht möglich. Primär eine fiberoptische Intubation anstreben.
• Besonderheiten bei Myasthenia Gravis keine nichtdepolarisierende Muskelrelaxans, da diese die Blockade erheblich verlängern. Intbation in tiefer Narkose ohne Relaxantien. Ausserdem erhöhtes Aspirationsrisiko.
• Anästhesie bei Aipositas. Keine Maskenbeatmung, aufgrund erhöhten intraabdominellen Druckes mit Aspirationsgefahr. Regionale Anästhesieverfahren sind zu bevorzugen.
• Interaktionen von Anästhetika und Dauermedikation. - Aminoglycoside mit Muskelrelaxantien (Hemmung der AchFreisetzung) - Furosemid und Thiazide mit nichtdepol.Muskelrelaxantien (Hypokaliämie) - Cumarine mit Barbituraten und Benzos (Gerinnungsstörung) - Antidepressiva mit älteren volatilen Narkotika Halothan (kardiovaskulär)  
• Perioperativ weiter zu nehmende Meds. Glukokortikoide (sogar etwas steigern) Parkinsonmeds Antihypertensiva Antikonvulsiva
• Anästhesieverfahren bei Oberbauch-, Thorax-, zwei Höhlen, und lang andauernden Eingriffen. Kombinationsanästhesie: - Intubationsnarkose, davor einen Epiduralkatheter legen zur postoperativen Schmerztherapie.
• Anästhesieverfahren bei Eingrifen in Bauchlage. - periphere Nervenblokade - Allgemeinanästhesie
• Anästhesieverfahren bei Eingriffen unter 30 min. Maskennarkose; Larynxmaske Kontraindikationen (Bauchlage, Adipositas per magna, Nichtnüchternheit, Laparotomie, Thorakotomie)
• Anästhesieverfahren bei Eingriffen an oberer Extremität. Regionalanästhesie
• Anästhesieverfahren bei kardiopulmonal vorbelasteten Patienten. möglichst rückenmarksnahe Regionalanästhesie
• Besonderheiten bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie. Bei rückenmarksnahen Verfahren, Zeitabstände beachten.
• Anästhesieverfahren bei Notfalleingriffen von nichtnüchternen Patienten. Ileuseinleitung  wenn möglich auch Regionalanästhesie
• Anästhesieverfahren bei Kindern. Allgemeinanästhesie (Larynxmaske, ITN)
• in welchen Fällen wird auf eine Prämedikation verzichtet? Schwangere Neugeborene und Säuglinge komatöse Patienten Patienten mit Schädel Hirntrauma  oder intrakraniellen Raumforderung bei Kreislaufinstabilität oder eingeschränkter Atmung
• Qualitative Wirkung der Benzodiazepine. anxiolytisch sedierend amnestisch zentral relaxierend antikonvulsiv Bei älteren Patienten und Kindern auch paradoxe Erregungszustände möglich
• Sprüche zu Wirkdauer der Benzodiazepine. Kurzes Schläfchen mittags um drei: Midazolam (Dormicum), Triazolam  Lo Lo will durchschlafen: Lorazepam (Tavor), Lormetazepam Diese lange Erkältung: Diazepam (Valium), Flunitrazepam   1-4h; 10-18h; 20-40h
• Wann sind Benzodiazepine kontraindiziert? bei Myasthenia gravis, aufgrund zentral relaxierender Wirkung
• Kontraindikation der Barbiturate. Thiopental und Methohexital sind bei akut intermittierender Porphyrie absolut kontraindiziert. 
• Wann werden Opioide zur Prämedikation verwendet? gelten eigentlich zur Prämedikation als überholt, werden jedoch bei Trauma-Patienten aufgrund der schmerzhaften Lagerung verwendet. rein agonistische Substanzen mit längerer Wirkungsdauer (Morphin, Pethidin (Dolantin), Piritramid (Dipidolor))
• Wozu Antihistaminika in der Prämedikation? Im Rahmen einer Anästhesie werden unspezifisch Histamine freigesetzt, dies führt u.U. zu kardialen und bronchialen NW (Bronchospasmus, Tachykardie, Extrasystolie etc).  Gabe von einer Kombi aus H1 (Fenistil) und H2 (Ranitidin) Blockern. Zusätzlich Verminderung des Magensäuregehaltes und damit auch der Auswirkung einer mgl Aspiration.
• Substanzen die zur Prämedikation verwendet werden. Benzodiazepine (anxiolytisch, antikonvulsiv, relaxierend, sedierend, amnestisch) Barbiturate (Trauma-Pat.) Neuroleptika (überholt, nur wenn Psychose, weiternehmen) Antihistaminika (Vermeidung bronchialer und kardialer NW. Antiemese) Opioide (Analgesie, keine Routine, nur wenn präop bereits Schmerz) Protonenpumpenhemmer (Gravidität, Adipositas, GERD zur Aspir.xx) Serotoninhemmer (Vermeidung postoperativer Emesis) Parasympatholytika (Salivationhemung bei Eingriffen im Kopfbereich) ev Antibiose zur Endokarditisprophylaxe
• Bedeutung NaCl 0,9%ig ist isoosmotisch und isoton. isoosmotisch: erzeugt den gleichen osmotischen Druck von 290mosm/kg  isoton: darin gelöste Teilchen sind nicht permeabel.
• Welchen Zusammenhang gibt es zw. der Blut-pH- und der Standartbikarbonat-Veränderung. Verändern sich der pH-Wert und der SB gleichsinnig spricht das für eine metabolische Säure-Basen Störung. Verändert sich der SB umgekehrt zur pH-Veränderung (reverse) ist eher an eine respiratorische Störung zu denken.
• Was muss bei der Korrektur einer metabolischen Azidose eines beatmeten Patienten beachtet werden? Zunächst nur die Hälfte des errechneten Bedarfs an Bikarbonat geben und die Ventilation anpassen. Da bei Bikarbonatsubstitution vermehrt CO2 anfällt, was zu einer Verschlimmerung der Azidose führen kann, falls die Ventilation nicht angepasst wird.
• Behandlung einer metabolischen Alkalose. 1. Salz- und chloridempfindliche Alkalose (durch Volumenmangel kommt es zu Rückresorption von Natrium und somit auch von Bikarbonat): Beseitigung des Volumenmangels durch NaCl-Infusion. 2. Alkalose aufgrund einer Hypokaliäme (dadurch renale Rückgewinnung von Kalium im Austausch zu H+): Beseitigung der Hypokaliämie durch Substitution von Kalium.
• Wie nennt man die Füllungsdrücke der rechten und linken Herzkammern? rechte Kammer: zentralvenöser Druck linke Kammer: pulmonalkapillärer Verschlussdruck
• Wann welche Substitution akuter Blutverluste? Blutverluste bis 15%: alleinige kristalloide Lösungen sind ausreichend (NaCl) bis 30%: Kristalloide Lösungen, jedoch vierfache Menge des Verlustes, weil Übertritt in den intersttiellen Raum: daher ev. Kombi mit kolloiden Lösungen. Ab 40%: Eythrozytenkonzentrate ab 70%: Zusätzlich Frischplasma (Substitution von Gerinnungsfaktoren) und Thrombozyten. 
• Was sind Plasmaexpander? Hyperonkotische, künstliche, kolloidale Lösungen
• Wie entsteht eine Verdünnungsazidose? Sie entsteht durch Substitution von Blutverlusten durch küstliche kolloidale Lösungen, diese sollten deshalb metabolisierbare Anionen enthalten (Zitrat, Gluconat, Laktat, Azetat). In einer intakten Leber führen diese zur Freisetzung von Bicarbonat. Bei Überangebot kann eine Infusionsalkalose auftreten.
• Charakterisiere die zur Flüssigkeitssubstitution einzusetzenden Lösungen. Kristalloide Lösungen: Salzlösungen mit unterschiedlichem Elektrolytgehalt. Zur Substitution interstitieller Verluste. Kolloidale Lösungen: Körpreeigene: Frischplasma (eher zur Therapie der Gerinnungsstörungen), Humanalbumin v.v bei Verbrennungen und großen sezernierenden Wunden (Prionenübertragung noch nicht restlos geklärt, daher Einsatz nach Erreichen des Dosislimits bei künstlischen Lösungen) Künstliche: Gelatine (kein Einfluß auf Gerinnung, aber kurze Verweildauer 5h), Dextrane (Gerinnung wird beiinflußt, Anaphylaxie), HES (Speicherung in Organen, Amylaseanstieg)
• Um wieviel g/dl Hb-Konzentration wird durch Gabe von Erythrozytenkonzetraten erhöht? 4ml/kg KG EK erhöht den Hb um 1 g/dl
• Unterscheide Transfusionsreaktionen. hämolytische Transfusionsreaktion mit Reaktion auf die Ery-Oberfläche und kosekutiver Hämolyse nicht hämolytische Trasnfusionsreaktion mit Reaktion auf Proteine, Leukos, Thrombos, nicht auf Erys und daher keine Hämolyse: Immunologische Reaktion
• Was ist eine Massentransfusion, welche Komplikationen sind zu erwarten und wie geht man bei einer Substitution größerer Anzahl von EK´s vor? Wenn mehr als das Vollblutvolumen oder mehr als 10 EK´s transfundiert werden, spricht man von Massentransfusion. Komplikationen: Hyperkaliämie, Zitratbelastung mit konsekutiver Hypokalziämie, Gerinnungsstörungen (Verdünnungskoagulopathie, Verlustkoagulopathie, Verbrauchskoagulopathie). Bei mehr als 4 EK´s wird ab der fünften GFP verabreicht, dann alle 2 EK´s eine Einheit GFP. Substitution von Faktoren und Thrombos, nach Gerinnungsanalyse.
• Welche Produkte werden bei einer notfallmäßigen Substitution von akuten Blutverlusten eingesetzt? rhesusnegative EK der Blutgruppe 0, sowie rhesusnegatives Frischplasma der Blutgruppe AB
• Wann verabreicht man GFP? DIC akute Blutung aufgrund komplexer Gerinnungsstörung Plasmaaustausch-Therapie als Faktoreersatz, wenn kein spezifischer Faktor-Konzentrat vorliegt Verlust und Verdünnungskoagulopathie mit Antithrombintherapie nicht zur Anhebung kolloidosm. Druckes!  
• Wozu Prothrombinkomplex-Präparate? Beinhalten die Faktoren II, IX, X, VII, Proteine C und S. Zur anhebung des Quicks bei Notfall-OP´s von marcumarisierten Patienten. INR von 1,5 für die Eingriffe ausreichend. Substitution bei Leberinsuffizienten ohne Volumenbelastung (wie das bei Gabe von GFP wäre), hier jedoch vorherige Gabe von Antithrombin. Eine IE/kg KG hebt den Quick um 1%.  
• Vorgehen bei marcumarisierten Patienten mit OP-Indikation. drei Möglichkeiten: 1. Absetzen von Marcumar, unter Heparin-Th. zuwarten auf spontanen Anstieg von Quick. (50% der Norm) 2. Zusätzliche Gabe von Konakion, dadurch Anstieg von Quick nach ca 6-12h. 3. absoluter Notfall: Gabe von Prothrombinkomplexpräparaten. (Durch abrupte Änderung der Gerinnungsverhältnisse steigt das Thromboembolierisiko erheblich)
• Wie sind die empfohlenen Zeitintervalle bei rückenmarksnahen Punktionen oder Katheterentfernungen bei Patienten mit gerinnungshemmender Dauermedikation? ASS > 2 Tage Clopidogrel > 7 Tage Kumarine ab INR < 1,4 Hirudine ca 10h Fondaparinux (selektiver Faktor X-Hemmer) ca 24h UFH ca 4h NMH ca 24h
• Wie wird die Lagekontrolle des ZVK durchgeführt? Thorax a.p. Rö: dabei sollte die Katheterspitze sich in Höhe des 3 ICR bzw. in Höhe der Tracheabifurkation projizieren.  alternativ: intrakardiales EKG: bei Katheterspitze im Vorhof wird eine große P-Welle abgeleitet, Katheter wird zurückgezogen bis 2-3 cm oberhalb des Vorhofes um mögliche Klappenperforationen und Rhythmusstörungen zu verhindern.
• Komplikationen bei Einbringen eines ZVK in die V.jugularis interna, sowie in die V.subclavia? V.jugularis interna: Punktion der A.carotis interna, des Ganglion stellatum (Horner-Syndrom), seltener A.vertebralis. N.phrenicus V.subclavia: Punktion der A.subclavia, Pneumothorax, Hämatothorax, Chylothorax. Plexus brachialis allgemein: Infektion, Thrombosen, Luftembolie.
• Normalwerte und Formeln für folgende Kreislaufparameter: Schlagvolumen Cardiac output Schlagvolumen-Index Cardiac-Index linksventrikulärer und rechtsventrikulärer Schlagarbeits-Index systemischer und pulmonaler Gefäßwiderstand SV 60-100ml            = EDV - ESVCO 4-8 l/min             = SV x HFSI   40-60 ml/m2       = SV / BSA (Körperoberfläche)CI   2,8-4 l/min x m2 = CO / BSALVSWI 45-60 g x m / m2 = 1,36 x (MAP-PCWP) x SI / 100RVSWI 5-10 g x m/m2    = 1,36 x (MPAP- CVP) x SI / 100SVR 900-1500 dyn x s x cm-5  = (MAP-CVP) x 80 / COPVR 50-150 dyn x s x cm-5    = (MPAP- PCWP) x 80 / COMAP (arterieller Miteldruck), MPAP (mittlerer Pulmonalarteriendruck), PCWP (pulmonalkapillärer Verschlußdruck), CVP (zentraler Venendruck)
• Wann ist ein Pulmonalkatheter indiziert, welche Parameter lassen sich damit messen? Aufgrund von möglichen Komplikationen ist ein Pulmonalkatheter indiziert, wenn die Überwachung des Pulmonalarteriendruckes notwendig ist. Möglich ist die Messung von: ZVD, (rechtsatrialer und rechtsventrikulärer Druck) Pulmonalarteriellen Druck, Wedge-Druck (Pulmonalkapillärer Verschlußdruck) (nach Aufblasen des Ballons) Herzzeitvolumen (mittels Kältedilutionstechnik)
• Was ist das PiCCO System, wann ist es indiziert und was lässt sich damit messen? Dabei handelt es sich um einen Mess-Katheter (Pulscontour continuous cardiac output) der arteriell meist in der Femoralarterie platziert wird.  Indiziert bei großen Eigriffen, Transplantationen, Polytrauma gemessen werden:  arterieller Bludruck, HF, SV, systemischer vaskulärer Wiederstand mittels Thermodilution (zusätzlich ZVK benötigt): intrathorakales Blutvolumen, extravaskuläres Lungenwasser, kardialer Funktionsindex, globales enddiastolisches Volumen.  

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