Psychiatrie Mündlich (Fach) / Schizophrenien [F2] (Lektion)

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Kapitel 6

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  • Emil Kraepelin 1896 Dementia praecox
  • Auftreten Schizophrenie Pubertät - 30LJ: 50% vor 40LJ: 75% Manifestationsgipfel: Männer 15-25LJ, Frauen 25-35LJ
  • Ätiologie Allgemein Vulnerabilitäts-Stress-Modell - Verletzbarkeit durch neurobiologische (genetische, biochemische, neuropathologische) Veränderungen [70% der Faktoren] - zusätzlich Umweltfaktoren als Stressor [30% der Faktoren] * Erkrankungsrisiko Allgemeimbevölkerung: 1% Onkel, Tante betroffen: 2% Geschwister Betroffener: 10% Beide Eltern betroffen: 40% ZZ: 18% EZ: 46%
  • Ätiologie Neurobiologisch 1) Kandidatengene: Dysbindin, DISC1, Neuregulin 2) Neurotransmittersysteme - Dopaminhypothese (Snyder, Carlsson): dopaminerge Überaktivität im limbischen System (+S), Unteraktivität im Frontalhirn (-S) - Glutamathypothese: glutamaterge Unteraktivität; Phencyclidin(PCP, Glutamat-R-Antagonist)-Psychose bestes Modell für schizophrene Erkrankung (+S und -S); Glutamat-Agonist zeigt gute Wirksamkeit - Serotoninhypothese: Clozapin u Risperidon blockieren 5HT2-R; postmortale Veränd. 5HT2-R bei Erkrankten 3) Neuropathologie - neuronale Netzwerkstörung der Regionen Hippocampus, Amygdala, Regio enthorhinalis, Gyrus temporalis superior (Dysfkt. des limbischen Systems) und DLPFC, Thalamus, Basalganglien, Kleinhirn - Volumenminderungen grauer Substanz: limb. Reg. des Temporall. - Zellzahlminderungen: Hippocampus, Amygdala - erweiterte Seiten- / dritter Ventrikel / Hirnfurchen - funktionelle Bildgebung zeigt Hypofrontalität - DLPFC verbundene planende Strategien schlecht in Testung (WCST) - Hirnentwicklungsstörung (genetisch, Umweltfakt.) statt Degeneration (keine Gliose, keine Zunahme der morph. Korrelate)
  • Ätiologie Psychosozial / Umweltfaktoren - Familienatmosphäre: "high expressed emotions" (Feindseligkeiten oder Überbehütung) - Schwangerschafts- / Geburtskomplikationen - Winter- / Frühjahrsgeburten (Virusinfekte!)
  • Eugen Bleuler Grundsymptome (4A): - Assoziationslockerung (form. DS) - Affektstörung (Parathymie) - Autismus - Ambivalenz Akzessorische Symptome: - Wahrnehmungsstörungen - Inhalt. DS - Katatone Störung
  • Kurt Schneider 1. Rang: - psychotische Ich-Störungen - Wahrnehmungsstörungen (kommentierende/ dialogisierenden Stimmen, Leibeshalluzinationen, Gedankenlautwerden) - Wahnwahrnehmung 2. Rang: - weitere Halluzinationen - Zonästhesien - Wahneinfall
  • Schizophrenie typische ID, FD, WS, Ich-S, Affekt, PM, Vegetativ ID: * Verfolgungs-, Vergiftungs-, Beeinträchtigungs-, Größenwahn FD: * Denkzerfahrenheit/ inkohärentes Denken - Begriffzerfall: Eisbärenengel - Begriffsverschiebung: keine übertragenen Bedeutungen (wie Sprichwörter) erkennbar - Kontamination: unsinnige Komb., wie "Gott ist die Wirbelsäule" - Symboldenken * Gedankenabreißen / -sperrung WS: * dialogisierende, imperative, kommentierende Stimmen Ich-S: * Entfremdung (Derealisation, Depersonalisation) untypisch! Affekt: * Anhedonie * Parathymie * Affektverflachung * Autismus * Angst * Ambivalenz PM / Katatone Symptome: * PM Hyperkinese (Erregung, Bewegungsstereotypien, Manierismen, Befehlsautomatie wie Echopraxie, Echolalie) * PM Hypokinese (Stupor, Mutismus, Negativismus, Katalepsie, Flexibilitas cerea) Vegetativ: * Schlafstörung, HRS, GIB, UGB, Tachypnoe    
  • Paranoide Schizophrenie [F20.0] Leitsymptome: - Wahnwahrnehmungen, bizarrer Wahn - Stimmenhören - Ich-Störungen * Prognose günstig, gutes Ansprechen auf NL * i.d.R. spätere Manifestation * 40% d. S.  
  • Hebephrene Schizophrenie [F20.1] Leitsymptome: - Trias von Affekt-, Denk-, Antriebsstörung - heiter-läppische Gestimmtheit (distanzlos, ungeniert, altklug, albern) - schizophrene 1.- und 2.-Rang-Symptome sowie Katanonie fehlt meist * Beginn nach Pubertät * Prognose ungünstig
  • Katatone Schizophrenie [F20.2] Leitsymptome: - Katatonie (Stupor, Mutismus, Erregung etc.) * Prognose günstig * Beginn akut, eher früher (oft initial andere Symptome) * Maximalform: perniziöse Katatonie (extremer Wechsel hyper-/ hypokinetische S., Fieber, lang andauernde Tachykardien, CK- und Myoglobinanstieg) - Unterscheidung zu MNS schwer, aber Therapie anders, d.h. NL weitergeben (bei Unsicherheit EKT)
  • F20.3 / F20.4 / F20.5 / F20.6 I. Undifferenzierte Schizophrenie: Kriterien der S., aber nicht F20.0-2 II. Postschizophrene Depression: d.Sym. > 2Wo., S. vor < 12Mo., Sym. der S. vorhanden, aber Sym. der D. bestimmen Bild III. Schizophrenes Residuum: Folgezustand S., 12Mo. Dauer, Neg-Sym IV. Schizophrenia simplex: ausgeprägte Neg-Sym ohne zuvor bestehende floride psychot. Sym, langsam progredient, Progn. schlecht
  • Drittelregel zum Langzeitverlauf schizophrener Störungen 1/3 Heilung oder leichter Residualzustand nach Krankheitsepisoden 1/3 verläuft zu mittelschweren Residualzuständen mit Exazerbationen 1/3 verläuft zu schweren Residualzuständen oder chronifiziert
  • Phasen Schizophrenie I. Prodromalstadium - Monate bis Jahre vor florider Symptomatik - Negativsymptomatik, Leistungsabfall II. Aktive Krankheitsphase - produktiv-psychotische Symptomatik - Frühwarnzeichen! (Nervosität, Konzentrations-/ Schlafstörungen, etc.) III. Langzeitverlauf - wdh. Erkrankungsph., Chronifizierung, Residualz. nicht die Regel! - 22% Vollremission * uncharakteristisches Residualsyndrom (43%): unsp. kognitive / dynamische Defizite > 3J ("soziale Heilung" möglich) * charakteristisches Residualsyndrom (35%): Schizophrenietypische Symptome
  • Schizophrenie Prognose - Rückfall 60-80% innerhalb 2J nach erstem Klinikaufenthalt - Mortalität 10-15% - 50% aller Pat. unternehmen mind. 1 Suizidversuch - Senkung der Rückfallrate ggü. Placebo um 50% durch NL - Prognoseverbessernd: weibl., sozial integriert, akuter Beginn, frühz. NL
  • Schizophrenie Skalen 1) SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) - Affektverflachung - Anhedonie - Abulie (Willenlosigkeit) - Aufmerksamkeitsstörung 2) SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) - Halluzinationen - Wahn - Bizarres Verhalten 3) PANSS 4) BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)
  • Organische DD der Schizophrenie (8 Gruppen, Bsp.) MEDIKAMENTE: Steroide, L-Dopa, Anticholinergika, Benzos, Alkohol DROGEN: Psychostim. (Kokain, MDMA), Halluzinogene (LSD, PCP) Zerebral Erkrankungen: Tumoren (frontal), Epilepsien Zerebrale Infektion: AIDS, Neurolues, Herpes-Encephalitis Endokrin: Hyper-/Hypothyreose, Cushing Immunologisch: Lupus Intoxikation: Bleivergiftung Metabolisch: Wilson, Porphyrie, VitB12-/ Folsäuremangel
  • Psychiatrische DD der Schizophrenie (7) - schizoaffektiv S. - akute vorübergehende psychotische Störung - anhaltende wahnhafte Störung - Autismus - Zwangsstörung - Schizotype Störung - PKS
  • NL zusätzl. Fakten - Besserungsrate bei akuter Symptomatik: NL 75%, Placebo 25% - Non-Compliance-Raten: 50-70%, kein Unterschied zw. Atyp. und kl.NL - bess. Wirksamkeit der Atypika ggü. kl. NL nicht eindeutig belegt! - 20-30% kein Ansprechen auf initiales NL
  • Behandlung Zielsyndrome Erregung: Benzodiazepine (Tavor, Valium), niederpot. kl. NL (Levomep.) paranoid-halluz. S.: NL Katatonie: NL, Benzos, (EKT) Neg.S.: Atypische NL postsch. Depression: AD  
  • Erhaltungstherapie / Rezidivprophylaxe - Ersterkr. + vollst. Remission: EHT für 1-2J - nach 1. Rezidiv + vollst. Remission: 5J - chron. S.: lebenslang - Depot, weil: 1) Compliance verbessert 2) Pharmakokinetik (kein FPE, stab. Plasmakonz., geringer D - ger. NW)
  • Depot- / Langzeit-NL (i.m.) (3) Zuclopenthixol (Ciatyl): 2-3 Wo. Flupentixol (Fluanxol): 2-3 Wo. Risperidon (Risperdal Consta): 2 Wo.
  • Psycho- und Soziotherapie Psychotherapeutische Basisbehandlung: Aufbau tragfähiger Bez., Vermittlung des Krankheitsmodells/ der Medikamentenindik., Erstellen von Krisenplänen Problemlöse- und soziales Kompetenztraining: Soz. Wahrnehmung und Fertigkeiten Kognitive Trainingsverfahren: 85% der Pat. eingeschränkt - Training exek. Fkt., Langzeitgedächtnis, Aufmerksamkeit etc. Kognitive Verhaltenstherapie: bei chron. Wahn und Halluzinationen (Copingstrategien etc.) Familientherapie: Fam. als Ressource zur Besserung des Krankheitsverlaufes; Ident. "High-Expressed-Emotions" in Fam., von Stressfakt. Soziotherapie: Ergo-, Arbeitstherapie, berufl. Reha, betreutes Wohnen, Selbsthilfegruppen etc. Frühinterventionsprogramme: Zentren zur Erkennung der Schizophrenie in Prodromalphase Hilfesysteme: Kriseninterventionsteams, gemeindepsych. T.
  • Andere psychotische Störungen Schizotype Störung (F21): schizophren wirkendes Verhalten (3 von 9 Kriterien > 2J) ohne charakteristische schizophrene Symptome Anhaltende wahnhafte Störung (F22): einzelner Wahn oder Wahnidee, nicht bizarr, insbes. Othello-Syndrom o. Erotomanie, > 3 Mo. Vorübergehende akute psychotische Störung (F23): akuter Beginn, < 1 Mo., typ. Symptome, akute Belastung im Vorfeld, gutartiger Verlauf Induzierte wahnhafte Störung (Folie a deux, F24): Umfeld Erkrankter Schizoaffektive Störungen (F25): starke affektive Symptome

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