Psychiatrie Mündlich (Fach) / Affektive Störungen [F3] (Lektion)

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  • ICD-10 Einteilung affektiver Störungen I. Schweregrad II. Psychotische Symptome ja / nein III. Somatische Symptome ja / nein IV. Verlauf (depressive Episode, rez. depr. Störung, anhaltende affektive Störung, bipolar affektive Störung)
  • Häufige Komorbidität Depression - Angst- und Panikstörung - Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabh. - PS (histrionisch, narzisstisch, borderline) - Zwangsstörungen - Essstörungen
  • BP allgemein - früherer Beginn als UP - häufiger Manie als Beginn - mehr Zyklen - I depressiv-manisch, II depressiv-hypoman - Suizidhäufigkeit 20-30% (höher als UP) - Churchill, Hemingway, Schumann, Cobain
  • BP Rapid cycling >= 4 Episoden / Jahr bei 5-15% der BP Erkrankten im späteren Verlauf 90% mit RC sind Frauen
  • Dysthymie / Zyklothymie Dysthymie: chronische (>2J) depressive Stimmung, davon LZP Depression 94% Zyklothymie: chronischer (>2J) Wechsel von depressiver und gehobener Stimmung, davon 15-30% Übergang in BP
  • Ätiologie AffSt Allgemein (1 Konzept, 5 UP) Bio-psycho-soziale Modelle - genetische Prädisposition - entwicklungsbedingte Prädisposition (biographische Belastung) - somatische Stressoren (z.B. körperliche Erkrankung) - psychosoziale Stressoren - neurobiologische / neuroendokrinologische Veränderungen
  • Neurobiologie AffSt I. Genetik - Vererbung der Vulnerabilität - Risiko steigt mit zunehmendem Verwandtschaftsgrad - großer Konkordanzunterschied zw. ein- und zweieiig verdeutlicht Rolle zusätzlicher psychosozialer Faktoren - bisher keine Genloki identifiziert II. Neurotransmittersysteme - Monoamin-Mangel-Hypothese: NA + S Mangel im syn. Spalt - Supersensitivität NA-ß-R: ß-Downregulation durch Antidepressiva - cholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese: Überwiegen des cholinergen Systems in der Depression und ÜW von NA in der Manie * Second-Messenger-Systeme, Transkriptionsfaktoren, Genregulationsprozesse (z.B. Adenylatcyclase- und Phosphoinositol-System) III. REM-Schlaf - Verkürzung REM-Latenz, Verlängerung erste REM-Phase IV. Neuroendokrine Veränderungen - Überfkt. HHNNR-Achse (Hyperkortisolismus, fehlende Suppression im Dexamethason-Hemmtest) - Brain Derived Neurotrophic Factor: durch Stress BDNF reduziert, durch Lithium/AD erhöht
  • Lerntheoretische, kognitive und psychosoziale ätiologische Aspekte AffSt I. Kognitives Depressionsmodell nach Beck - depressionstypische verzerrte Kognitionen (depr. Denkfehler) wie unangebrachte + selektive Verallgemeinerung, Selbstattribution, Schwarz-Weiß-Denken II. Modell der gelernten Hilflosigkeit - Person erlernt, dass neg. Erfahrungen unbeeinflussbar durch das eigene Verhalten sind, also unkontrollierbar - folgend internale Attribution: Person denkt nur sie könne die Situation nicht meistern - führt zu Gefühl des persönlichen Versagens
  • Psychodynamische Aspekte in der Ätiologie AffSt - Störung des Selbstwertgefühls (narzisstische Krise) - frühkindl. Trennung erzeugt Wut, die Person gegen sich selbst richtet
  • Prämorbide Persönlichkeit in der Ätiologie AffSt - keine typische Prämorbide Persönlichkeitstruktur - "Typus melancholicus": hohes Anspruchsniveau, aufopferungsvoll, ordentlich
  • depressive Wahnideen - "Urängste des Menschen" (K. Schneider) - synthym / stimmungskongruent - Verarmungswahn, Hypochondrischer Wahn, Schuldwahn, Nichtigkeitswahn (bis hin zu nihilistischem Wahn)
  • Kardinalsymptome + zusätzl. Symptome der Manie I. gehobene, ansteckende, leicht irritierbare Stimmung (Affekt) II. Antriebssteigerung, Bewegungsdrang, Enth. (Antrieb / Psychomotorik) III. Ideenflüchtiges Denken (formale Denkstörung) * fehlenden Krankheitseinsicht * Megalomanie (Selbstüberschätzung, Größenwahn) (inhaltl. DS) * Gehobenheit der Vitalgefühle (Libidosteigerung, vermind. Schlafbed.)   Diagnose Manie: mind. 1 Wo. I. + mind. 3 NS
  • Atypische Depression - erhaltene Stimmungsreagibilität - Hypersomnie - Gefühl der bleiernen Schwere - Hyperphagie und Gewichtszunahme - ausgeprägte ängstliche Symptome
  • Saisonale Depression - Herbst Verschlechterung, Frühjahr Verbesserung - oft BP Symptomatik H/FJ - mind. 2 Jahre - Symptome ähnlich atyp. D. - gutes Ansprechen auf Lichttherapie
  • Recurrent Brief Depression - alle Symptome aber < 2 Wochen - rascher Beginn mit hoher Suizidrate - mind 1 x pro Monat über 1 Jahr
  • Traditionelle Subtypen der Depression - gehemmte D - ängstlich-agitierte D - larvierte D (vegetative Symptome i.V.) - Spät-D / Alters-D
  • Typen Manie - euphorische M - dysphorische M - affektive Mischzustände - verworrene M
  • Depression Schweregrad Hauptsymptom + Nebensymptom Leicht: 2 + 2 Mittel: 2 + 3-4 Schwer: 3 + 4 oder mehr
  • Psychiatrische Differentialdiagnosen der Depression - Anpassungsstörung - Angst und Depression gemischt - Schizodepressive Störung - Postschizophrene Depression - Organische depressive Störung
  • Psychiatrische Differentialdiagnosen der Manie - Schizophrenie - Schizomanische Störung - Organische manische Störung
  • Therapie Depression / Manie: Allgemeine Behandlungsphasen Akuttherapie: Vorstellung bis volle Remission Erhaltungstherapie: Remission bis Genesung (6-12 Monate); d.h. Akutsymptomatik ist abgeklungen, aber biologisch darunter liegende Krankheitsepisode noch nicht beendet; Wiederauftreten = Rückfall Rezidivprophylaxe: Wiederauftreten = Rezidiv
  • Behandlung Subtypen der Depression Psychotische D: AD + NL + (EKT) Saisonale D: Moclobemid / Fluoxetin / Citalopram / Bupropion Atypische D: MAO-Hemmer  
  • Therapieresistenz bei Depression * wenn mind. 2 AD in ausreichender Dosierung und für einen Zeitraum von je 4-6 Wochen ohne Erfolg geblieben sind PRAXIS: - beste Evidenz für Augmentierung mit Lithium (0,4-0,6 mmol/l für 2-4 Wo., bei Ansprechen 6-12 Mo., bei Versagen absetzen) - gute Evidenz für Augmentierung mit SDH (200 Mikrogramm T4 / d) Weitere: - Überprüfung Plasmaspiegel - erneuter Wechsel AD mit and. Wirkprofil - Kombination zweier AD (SSRI-Mirtazapin; SNRI-Bupropion) - Tranylcypromin - Kombination AD+NL (Quetiapin) - SET, EKT
  • Akuttherapie Manie I. Stimmungsstabilisierer Euphorische Manie: Lithium; 0,8-1,2 (alternativ Carbamazepin) Dysphorische Manie: Valproat; 20mg/kg KG (Pulse-Loading-Therapie) II. Antipsychotika - zusätzlich bes. zu Beginn - Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Ziprasidon III. Benzodiazepine - Sedierung, Schlafförderung
  • Erhaltungstherapie Depression - AD, das zur Remission führte für 6-12 Monate - Gefahr eines Rückfalls in EP = 75% - wenn Lithium als Augmentation Weitergabe für 12 Mo. - danach nur ausschleichend unter Kontrolle absetzen
  • Rezidivprophylaxe Depression - wenn 2 depressive Episoden innerhalb der letzten 5 Jahre - gute Evidenz für Lithium, Imipramin, SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin, Reboxetin - interpersonelle Psychotherapie, kognitive Therapie
  • Rezidivprophylaxe Bipolar - 2 Episoden innerh. 4 Jahre (in Praxis oft schon bei 1 Episode) - Mood Stabilizer

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