Psychiatrie Mündlich (Fach) / Diagnostik / Allgemeine Therapie (Lektion)

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  • Kennzeichen der Klassifikationssysteme 1) Operationalisierte Diagnostik 2) Komborbiditätsprinzip 3) Multiaxiale Diagnostik Achsen ICD-10: I. Klinische Diagnosen II. Soziale Funktionseinschränkung III. Abnorme psychosoziale Situation Achsen OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik): I. Krankheitserleben / Behandlungsvoraussetzungen II. Beziehung III. Konflikt IV. Struktur V. Psychische und psychosomatische Störungen  
  • Erhebungsinstrumente I. Checklisten: Kriterien, aber freie Fragestellung - ICD-10 II. Strukturierte Interviews: Fragen vorgegeben, Bewertung frei - SKID-I (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse I) - SIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose von Demenzen) - IPDE (International Personality Disorder Examination) III. Standardisierte Interviews: alles festgelegt, Auswertung Computer - CIDI (Composite International Diagnostic Interview)
  • SPECT Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie - radioaktiv markierte Substanz i.v. (Gammastrahler, relativ lange HWZ) - Messung der Gewebeverteilung mittels Gammakamera 1) 99m-Technetium-HMPAO: zerebrale Blutflussmessung 2) 123Jod-IBZN: Darstellung der Dopaminrezeptoren 3) 123Jod-Jomazenil: Darstellung der Benzodiazepinrezeptoren
  • PET Positron-Emissions-Tomographie -Aufzeichnung von Gammaquanten beim Zerfall von Positronenstrahlern (relativ kurze HWZ) mit Zyklotron 1) 15O-Sauerstoff-markiertes Wasser: Messung Hirndurchblutung 2) 18F-Fluordeoxyglukose: Quantifizierung des Energiestoffwechsels 3) 18F-Fluordopa: Darstellung der dopaminergen Neurotransmission
  • Kielholz-Schema I. Amitryptilin-Typ / sedierend - Amitryptilin (TZA), Doxepin (TZA), Trimipramin (atyp. TZA), Mianserin (Alpha2-Antagonist / NaSSA), Mirtazapin (Alpha2-Antagonist / NaSSA) II. Imipramin-Typ / Mittelstellung - Imipramin (TZA) III. Desipramin-Typ / anstriebssteigernd - Desipramin (TZA), Nortryptilin (TZA), SSRI, Venlafaxin (SSNRI), MAO-Hemmer
  • MAO-Hemmer * MAO-A (Abbau von Serotonin und Noradrenalin) * MAO-B (Abbau von Dopamin) I. MAO-Hemmer, deren Wirkung selektiv auf einen Enzymtyp ausgerichtet ist: -  Moclobemid (Aurorix) hemmt hauptsächlich MAO-A / reversibel II. MAO-Hemmer, die unspezifisch beide Enzymtypen hemmen: - Tranylcypromin (Jatrosom) / irreversibel Diätrichtlinien wegen Abbau weiterer Amine: - Tyramin (Rotwein, Schokolade, Käse) - Tyrosin (Fisch) - Histamin (Schinken) * Tyramin-Reaktionen (sympathomimetische Eigenschaften, RR etc.)  
  • Mirtazapin I. Antagonisierung Alpha2-Autorezeptor (präsynaptisch) - Aufhebung des inhibitorischen Effektes auf NA + S Neurotransmission II. Antagonisierung Serotonin-Typ-2-Rezeptor (5-HT2A, postsynaptisch) III. Keine Wirkung auf den 5-HT1-Rezeptortyp - dadurch Serotoninwirkung relativ verstärkt; Bezeichnung spezifisch serotonerg IV. Antagonisierung H1-Rezeptor - Sedierung NW: Müdigkeit, Trägheit, Gewichtszunahme (Ödeme, Appetit)
  • Second Messenger / Genexpression bei Antidepressiva cAMP oder Ca-abhängige Kinasen I Transkriptionsfaktor (CREB) I Wachstumsfaktor (BDNF - Brain Derived Neurotrophic Factor) I neuronale Plastizität
  • Antidepressiva Pharmakokinetik Max. Plasmaspiegel: 1-6h HWZ: 10-40h (Ausnahme Fluoxetin) Steady-State: 5-10d Cytochrom P450: CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4
  • NW Antidepressiva nach Rezeptorblockade I. Histamin-R (H1-R): Sedierung, Gewichtszunahme II. cholinerge R (muskarinische Aceytylcholin-R): Mundtrockenheit, Schwitzen, Sinustachykardie, Obstipation, Miktionsbeschwerden, Akkomodationsstörungen III. adrenerge R (Alpha-1-R): Hypotension, Orthostase, reflektorische Tachykardie IV. Serotonin-R (5HT-2-R): Reduktion sex. Funktionsstörungen V. Serotonin-R (5HT-3-R): Reduktion Übelkeit + Erbrechen   Absetzphänomen: Unruhe, Schweißausbrüche, Erbrechen, Schlafstör. SIADH: selten durch Erhöhung ADH-Sekretion EKG: Verlängerung PQ-/QT-Zeit  
  • Serotonerges Syndrom Trias: I. Fieber II. neuromuskuläre Symptome (Hyperreflexie, Tremor, Hyperrigidität) III. psychopathologische Auffälligkeiten (Desorientierheit, Verwirrtheit, Erregung) Vital bedrohliche Komplikationen: - Krampfanfall - Koma - DIC - MOV Therapie: - Absetzen - mglw. Serotonin-Antagonist Cyproheptadin
  • Trazodon / Bupropion / Trimipramin 5-HT-2-Antagonist + Serotonin Wiederaufnahmehemmer (dualserotonerge Antidepressiva [DSA]); NA + DA Wiederaufnahmehemmer; Trimipramin blockiert verschiedene Serotonin-, Dopamin- und α-Adrenozeptoren, Monoamin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt in die präsynaptischen Vesikel wird nicht beeinflusst, somit ist der antidepressive Wirkmechanismus anders als der anderer TZA, außerdem wirkt Trimipramin anticholinerg und antihistaminerg;
  • Lithium 1949 Psychiater Cade I. Indikation: - Prophylaxe bipolarer und unipolarer depressiv verlaufender aff. Stör. - Behandlung und Prophylaxe schizo-affektiver Stör - Akuttherapie euphorischer Manien - Augmentation zur Behandlung von Depressionen II. PK / WW: - max. SS nach 1-3 h / HWZ: 24 h / Steady-State: 5-6 d - unverändert über Nieren ausgeschieden (Li hemmt Na-RR am distalen T, dadurch RR Li+Na am proximalen T - Na-Verlust = verstärkte Li-RR) - erhöhte Spiegel: Thiazid- / Schleifendiuretika, kochsalzarme Diät, NSAIR, Tetrazykline, ACE-Hemmer - erhöhte Toxizität: Ca-Antagonisten, Carbamazepin, Phenytoin - serotonerges Syndrom: SSRI, SNRI III. WM: - second messenger: Hemmung Adenylatzyklase, Phosphatidyl-Inositol-System, Protein GSK-3beta; Interaktion Proteinkinase C IV. NW / KI: a) initial - feinschlägiger Tremor - Polyurie / Polydipsie - GIB - Muskelschwäche / Müdigkeit b) langfristig - euthyreote Struma (Lithium hemmt Jod-Aufnahme) - Gewichtszunahme - Alkoholempfindlichkeit - Gesichts- / Knöchelödeme * Nierenfunktionsstör. * Morbus Addison * Schwere Herz- / KL-Erkrank. * Stör. Na-HH * Psoriasis * Gravidität / Stillperiode V. Richtlinien: - prophylaktische W nach 6 Mon. / antiman. nach 5-7 d - Spiegelkontr: Erste nach 1 Wo. (12h nach Einnahme), 1. Monat wöchentl., 1. HJ monatl., danach alle 3 Mon. VI. Intoxikation: - 1,6 mmol/l / vitale Gefährdung ab 3,0 - Schläfrigkeit, verwaschene Sprache, Schwindel, Ataxie, grobschl. Tr., Krampfanfälle
  • Carbamazepin I. Indikation: - Akutbehandlung Manien + schizomanische Episoden - Phasenprophylaxe schizoaffektiver und bipolarer Störungen II. WM - Blockierung spannungsabh. Na-Kanäle III. NW / KI - Sedierung, Schwindel, Ataxie, Nystagmus, allerg. Hauterscheinungen - Transaminaseerhöhung, Hyponatriämie, Agranulozytose - kardiale Erregungsleitungsstör. IV. Besonderheit - Induktion CYP - 400-1600 mg/d, Serum 6-8 µg/l
  • Valproat I. Indikation - wie CZ II. NW - GI, Tremor, Ataxie, Sedierung, Transaminasenerhöhung, Haarausfall, Gewichtszunahme - tox. Leberversagen, Pankreatitis III. B - 20 mg/gk KG/d, Serum 50-125µg/ml
  • Kl. NL / Neuroleptische Potenz Chlorpromazin = 1 Schwach < 1 (zur Sedierung) Mittelschwach 1-10 Stark 10-50 Sehr Stark 50-400 (bei produktiv psychotischen Symptomen)  
  • Kl. NL / Chemische Struktur I. Trizyklisch a) Phenothiazin-Derivate: Promethazin, Fluphenazin, Chlorpromazin b) Thioxanthen-Derivate: Chlorprotixen II. Butyrophenone Haloperidol, Benperidol III. Diphenylbutylpiperidine Fluspirilen
  • Atypika vs. Kl. NL I. Wirkung - Keine EPMS - wirksam bei Negativsymptomatik - kein Prolaktinanstieg - Wirksamkeit bei Therapieresistenz - sedierende Wirkung (gut anti-psychot. wirkende kl. NL nicht) II. Mechanismus - mehr Serotonin-Typ-2-R-Blockade, weniger D2 - mehr mesolimbische D2, weniger nigrostriatale D2 - verstärkte Blockade D1 und D4
  • Dopaminerge Bahnsysteme I. mesolimbisch: Mittelhirn - Limb. Sy. (Ncl. accumbens, Amygdala) II. mesokortikal: Mittelhirn - präfrontaler Cortex III. nigrostriatal: Substantia nigra - Striatum IV. tuberoinfundibulär: Hypothalamus - Hypophyse   I. + II. Antipsychotisch III. EPMS IV. Prolaktinanstieg
  • Kl. NL / Bsp. Potenz Niedrig: Melperon, Promethazin Mittel: Sulpirid, Perazin Stark: Fluphenazin, Haloperidol, Benperidol, Fluspirilen, Pimozid
  • EPMS I. Frühdyskinesien - Zungen-/Schlund-/Blickkrämpfe - Trismus - choreatische / dystone Bewegungen an Hals, obere Extr. * Biperiden (Suchtpotential) II. Parkinsonoid - Akinese, Rigor, Tremor nach 1-2 Wo. * Absetzen, Umstellen, (Anticholinergika) III. Akathisie - Sitzunruhe, Bewegungsdrang häufig nach > 2 Wo. * Dosisreduktion, Propranolol IV. Spätdyskinesien - abnorme, unwillkürliche Bewegungen Kopf, ExM - Ballismus, Pisa-Syndrom - unter Stress verstärkt, verschwinden bei Schlaf - innerhalb 3 Jahre * Umstellung, Benzos, (Tiaprid)  
  • Malignes neuroleptisches Syndrom - 1% der Pat., 20-30% tödlich Leitsymptome innerhalb von 1-3d: - EPMS, v.a. schwerer Rigor - Hohes Fieber, Exsikkose, Tachykardie - Fluktuierende Bewusstseinsveränderungen - CK-Erhöhung (40-50%), Myoglobinurie Behandlung: - Absetzen - ITS - Dantrolen (direkt wirk. Muskelrelaxans) + Bromocriptin (DA-Agonist) - Heparinisierung
  • Atypika / Substanz, Handelsname, Besonderheit Clozapin / Leponex / Agranulozytose, stark anticholinerg, GZ, Krampanf. Risperidon / Risperdal / EPMS, Depotpräparat Olanzapin / Zyprexa / i.m., GZ, cave Diabetes Quetiapin / Seroquel / gut sedierend, GZ Amisulprid / Solian / Prolatkinsteig. Ziprasidon / Zeldox / i.m., nur geringe GZ Aripiprazol / Abilify / D2-R-Antagonist mit intrinsischem D2-Agonismus
  • Benzodiazepine Wirkung / Beispiel (4) - anxiolytisch (Lorazepam) - sedierend und schlafanbahnend (hypnotisch) (Triazolam) - muskelrelaxierend (Tetrazepam) - antikonvulsiv (Clonazepam)
  • Benzodiazepine HWZ / Beispiele I. Kurz - Midazolam 1,8h - Triazolam 2,5h II. Mittel - Lorazepam 13h - Tetrazepam 15h - Flunitrazepam 20h III. Lang - Clonazepam 34h - Diazepam 35h (aktive Metaboliten)
  • Benzodiazepine Rezeptor GABAa - Verstärkung der Bindungsfähigkeit von GABA - vermehrter Chloridioneneinstrom - Hyperpolarisation GABA-abhängige Wirkung, daher auch in hohen Dosen relativ ungefährlich (im Gegensatz zu Barbituraten) Antidot: Flumazenil (Anexate)
  • Non-Benzodiazepin-Hypnotika - seltener Hangover-Effekte als bei Benzos - bei Absetzen weniger Reboundphänomene Zopiclon (HWZ 5h): Ein- und Durchschlafstörungen Zolpidem (HWZ 3h): Einschlafstörungen Zaleplon (1h)
  • Barbiturate I. Indikation - nicht mehr zur Behandl. von Schlafstörungen ! - Narkoseeinleitung, Epilepsie II. Wirkung - sedierend - hypnotisch - narkotisch - großes, rasches Abhängigkeitspotential III. HWZ - kurz: Hexobarbital - mittel: Pentobarbital - lang: Phenobarbital
  • Andere Anxiolytika ß-Blocker: Propranolol 10-120mg, situationsabh. Angst 5-HT-1alpha-Agonist: Buspiron 15-30mg, GAS Antidepressiva: SSRI
  • Antidementiva (3 Gruppen), Beispiele, Wirkung, NW I. Acetylcholinesterasehemmer (bei Alzheimer-Demenz) - Donepezil, Rivastigmin, Galantamin - Bedeutung cholinerger Innervation des Kortex für Aufmerksamkeit / Ausgleich des Verlustes cholinerger Nervenzellen (Ncl. basalis Meynert) - Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe - Cave: ß-Blocker, Asthma, HRS, Prostatahyperplasie II. Glutamatmodulatoren (bei Alzheimer, vaskulärer, gemischter D.) - Memantin - blockiert NMDA-Subtyp der Glutamat-R, hemmt Überstimulation - Cave: Niereninsuffizienz III. Andere Nootropika (kaum Evidenz, nur Gingko) - Gingko: Radikalfänger - MAO-B-Hemmer - Piracetam - Nicergolin - Vitamin E -
  • Psychopharmaka b. Alkoholabhängigkeit I. Alkoholentzugssyndrom - Clomethiazol (Distraneurin) - Diazepam, Chlordiazepoxid - Antipsychotika - Doxepin - Clonidin II. Alkoholabhängigkeit (Rückfallprophylaxe) - Acamprosat (Anti-Craving-Substanz) - Naltrexon (µ-Opioid-R-Antagonist) - Disulfiram (Aldehyd-Dehydrogenase-Hemmer, Aversivtherapie)   Clomethiazol: * unkompl. Entzugssyndrom * verstärkt GABA+Glycin Wirkung / sedierend, hypnotisch, antikonv. * nur ITS (i.v. bei Delir), wegen Gefahr Atem- und Kreislaufdepression * KI b. Intoxikation, COPD, Ateminsuffizienz * hohes Abhängigkeitspotential
  • Psychostimulanzien I. Methylphenidat (Ritalin) - bei ADHS - Blockade präsynapt. DA-R und NA-R, dadurch Hemmung der Wiederaufn. von DA und NA - kurze HWZ, Retardpräparat vorhanden - NW: Appetitminderung, Schlafstörung, psychotische Syndrome II. Modafenil (Vigil) - bei Narkolepsie - WM in Diskussion - NW: Kopfschmerzen III. Andere - bei ADHS noradrenerg wirkende Antidepressiva - Desipramin, Reboxetin, Venlafaxin
  • Triadisches System I. Psychogene Störungen (psychogenen Ursprungs) - "Neurosen" (Angst-/ Zwangsstörung, Konversionen) - akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung - Persönlichkeitsstörungen - (Somatoforme Störungen) II. Endogenen Psychosen (somatische Ursache, nicht vollst. aufgeklärt) - affektive Störungen - Schizophrenie III. Organische Psychosen - Demenz etc.
  • Bewusstseinstörung Quantitativ: wach, benommen, somnolent, soporös, komatös Qualitativ: Delir, Dämmerzustand
  • Formale Denkstörung - verlangsamt, gehemmt - Grübeln - Gedankensperrungen/ -abreißen - umständlich, weitschweifig - Perseveration, Verbigeration, Neologismen - Ideenflucht - zerfahren/ inkohärent, Vorbeireden
  • Inhaltliche Denkstörungen - überwertige Ideen - Zwänge - Wahn 1) Wahnstimmung: etwas "ist im Gange" 2) Wahnwahrnehmung: zweigliedrig, richtige Wahrnehmung (Hund schaut) wird falsch aufgefasst (Böse mächten wollen mir etwas sagen) 3) Wahneinfall: eingliedrig, keine Wahrnehmung (plötzlich Einfall FBI verfolge einen) 4) Wahnerinnerung: Gedächtnisinhalt wird wahnhaft gedeutet 5) Wahnarbeit - Wahnsystem - Erklärungswahn 6) Wahnhafte Personenverkennung 7) Folie a deux
  • Wahrnehmungsstörungen - Halluzinationen - einfache Wahrnehmungsveränderungen (Intensität, Verschwommensehen, Mikro-/ Makropsie)
  • Ich-Störungen I. Psychotische Ich-Störungen - Gedankeneingebung - Gedankenentzug - Gedankenausbreitung II. Entfremdungserleben - Depersonalisation - Derealisation  
  • Differentialdiagnose Depression (8 Gruppen + Bsp) Zerebral: Hirntumor, Epilepsie, Multiple Sklerose, Alzheimer, Parkinson Immunologisch: Polymyalgia rheumatica, Lupus eryth, Panarteriitis nod Endokrin: Hyper-/ Hypothyreose, Hyper-/ Hypoparathyreoidismus, D.M., Cushing, Addison Infektion: virale Meningoenzephalitis, Influenza, Mononukleose GI: Whipple, Pankreatitis, entzündl. Darmerkrankungen Metabolisch: Folsäure-/VitB12-Mangel, Urämie, Porphyrie, Wilson, Leberinsuffizienz Kardiovaskulär: COPD, Herzinsuffizienz, Schlafapnoe Medikamente: ß-Blocker, Steroide, Kontrazeptiva, Nikotin, Alkohol, Benzos  
  • Pregabalin - Indikation: GAS - strukturelles Analogon von GABA - Bindung an spannungsabh. Ca-Kanäle - verringert Ausschüttung von Glutamat, Substanz P, NA (exzitat. NT)

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