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Klinische Psychologie (Erwachsene) (Fach) / Klassifiaktion psychischer Störungen + Vorlesung (Lektion)

J. Zsfassung + Vorlesung 1

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  • 2 Bedeutingen von Klassifikation 1. Einteilung einer Menge von Merkmalen, Personen mit mit gemeinsamen Eigenschaftenin ein nach Klassen gegliedertes System→ System sollte logisch und vollständig sein, keine Überlappungen→ sollte auf einheitlichen Einteilungsprinzipien beruhen→ Taxonomie als Ordnung von Organismen in systematische Kategorien bzw. Taxa 2. Die Zuordnung einer Person oder eines Merkmals zu einer Klasse eines solchen Systems→ Klasse: Gesamtheit von Elementen mit gemeinsamen Charakteristika→ Zuordnung sollte aufgrund klar definierter Eigenschaften möglichst eindeutig(Diagnostik) erfolgen→ Nomenklatur: Bezeichnungen für Klassen, Eigenschaften und technische Begriffe
  • Arten von Klassifikationen - natürlich: basiert auf in der Natur vorgefundenen Ordnung→ bleibt auch beim Wechsel der Einteilungsprinzipien erhalten (Bsp. Periodensystem) - künstlich: Verwendung von äußeren Merkmalen zur Einteilung→ beim Wechsel des Einteilungssystem wechselt ändert sich auch das ganze Systemen - typologisch: Klasse basiert auf einem idealen Typus→ kann real selten/gar nicht vorkommen→ Mitglied einer Klasse muss nicht alle , sondern nur einen Teil der für dieKlasseneinteilung wichtigen Eigenschaften aufweisen (≠ natürliche und künstliche Klassifikation)→ Mitglieder einer Klasse ähnlich, aber nicht identisch→ Klassifikation psychischer Störungen im engen Sinn typologisch
  • Was besagt der kategoriale Ansatz? Gruppierung der interessierenden Merkmale und die Einordnung dieser Gruppen in ein System von Kategorien (Klassen).→ zugrunde liegende Annahme:        → Es existiert eine sinnvolle Gruppierung der beobachteten Phänomene (Ätiologie,            überzufällig gemeinsames Auftreten)        → Zur Rechtfertigung der Einteilung in Klassen/Typen bestehen hinreichend qualitative            Unterschiede zwischen den Gruppen Zusätzliche Annahmen zur Klassifikation in der Psychiatrie (keine notwendigen Voraussetzungen der Klassifikation psychischer Störungen) :- biologische Abnormalität/Dysfunktion  psychische Störungen (teilweise) multifaktoriell bestimmt - Diskontinuität zwischen verschiedenen Störungen bzw. Störung und nicht Störungenfür die meisten Störungen besteht Kontinuum unterschiedlicher Schweregrade, oft erst ab bestimmten Schweregrad als Störung definierte - homogene Psychopathologie innerhalb der Kategorien↔ auch wenn innerhalb Kategorien Gemeinsamkeiten bestehen müssen, sind große Unterschiede zwischen Mitgliedern innerhalb von Kategorien möglich bzw. Überlappungen mit Mitgliedern anderer Kategorien
  • Was besagt der dimensionale Ansatz? Ansatz: beobachteten Phänomenen liegen bestimmte Dimensionen zugrunde → feststellbare Unterschiede vor allem quantitativer Natur und kontinuierlich verteilt → qualitative Unterschiede lediglich zwischen mehreren zugrunde liegenden DimensionenBeschreibung (Diagnose) psychischer Störung:Feststellung der Ausprägung auf einer oder mehreren Dimensionen des Klassifikationssystems(Beispiel: Eysenck - Extraversion, Neurotizismus, Psychotizismus)
  • Wie werden die beiden Klassifikationssysteme bewertet (kategorial/ dimensional)? - kategoriale Systeme momentan größere Bedeutung, entspricht alltäglichem Vorgehen → Wissenschaft und Praxis kommen ohne kategoriale Klassifikation nicht aus→ explizite Klassifikation besser als implizit und damit nicht überprüfbar - Relevanz des Klassifikationssystem (Welcher Nutzen?)- Wie gut erfasst das Klassifikationssystem psychische Störungen (Reliabilität, Validität,Praktikabilität)
  • Ebenen des diagnostischen Prozesses 1. Verhaltensmerkmale2. Beschwerden, Auffälligkeiten, Befunde3. Symptome4. Syndrom5. Diagnose
  • Was ist eine Krankheit? -> Bundessozialgericht: „Krankheit = jeder regelwidrige Körper-und Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat."
  • Definition von Gesundheit WHO (World HealthOrganisation): „Gesundheit ist der Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindensund nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen." - Krankheitsfolgen für Person und Umwelt: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (WHO-ICF)
  • Funktionale Gesundheit nach der ICF • International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) ist eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) • Eine Person ist funktional gesund, wenn –vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) –... 1. ihre körperlichen Funktionen und Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzept der Körperfunktionen und -strukturen), 2. Sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet wird (Konzept der Aktivität), 3. Sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe/Partizipation)
  • Psychische Störungen versus Psychische Krankheit • Mehr als in anderen heilkundlichen Bereichen stößt bei psychischen Problemen der Begriff „Krankheit“ auf seine Grenzen     – Krankheitsursachen/ Pathogenese häufig nicht bekannt oder nicht einheitlich für das    Störungsbild • Ebenen des Krankheitsbegriffes nicht deckungsgleich – Gestörtes subjektives Befinden trotz mangelnden körperlichen Substrates – Abweichendes Verhalten trotz mangelnden subjektiven Leidens • Neutraler/ deskriptiver: psychische Störung
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  • Psychische Störungen (American PsychologiocalAssociation2000) • „... ein klinisch bedeutsames Verhaltens-oder psychisches Syndromoder Muster, das mit momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeinträchtigung (z.B. Einschränkung in einem oder mehreren Funktionsbereichen oder einem erhöhtem Risiko zu sterben einhergeht. • Unabhängig von dem ursprünglichen Auslöser sollte eine verhaltensmäßige psychische oder biologische Funktionsstörungbei der Person zu beobachten sein.“
  • Klassifikationssysteme für psychische Störungen 1. Internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases) der Weltgesundheitsorganisation WHO in ihrer 10. Revision (ICD-10, bald ICD-11), 5. Kapitel (F): Psychische und Verhaltensstörungen 2. Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (DiagnosticandStatistical Manual of Mental Disorders) der American Psychiatric Association (APA)
  • Als was werden psychische Störungen beschrieben? • Muster von Abweichungen gegenüber dem „normalen“ psychischen Erleben und Verhalten –Psychopathologie,z.B.     • Stimmung:.: deutlich niedergeschlagen     • Verhalten: Vermeidung/Schonung     • Befürchungen/ Ängste: : Angst vor Verletzung durch Bewegung • Verlauf dieser psychopathologischen Symptome/ Syndrome • Ausprägung dieser psychopathologischen Symptome/ Syndrome    • dadurch verursachtes Leiden/ Funktionseinschränkungen    • Ausschlusskriterien    • Ätiologie (in heutigen Klassifikationssystemen nur noch selten)
  • Der Klassifikationsprozess Symptome (Bsp.: niedergeschlagen, wenig aktiv) ↓ Syndrom (Bsp.: depressives Syndrom) ↓ Diagnose (z.B. Schizoaffektive Störung)
  • Pro Klassifikation Argumente FÜR Klassifikation ➢ Kommunikation (einheitliche Nomenklatur) ➢ Organisation und Reduktion von Informationen ➢ Ökonomische Informationsvermittlung ➢ Grundlage für Wissensakkumulation(Praxis, Forschung) ➢ Entspricht auch anderen medizinischen Bereichen ➢ Handlungsanleitung für Diagnostik und Therapie ➢ Explizite Klassifikation besser als implizite
  • Contra Klassifikation Argumente GEGEN Klassifikation ➢ Informationsverlust durch „Etiketten“ ➢ Stigmatisierung durch Etikettierung ➢ Gefahr der Reifikation („Selbstbestätigung“) künstlicher Einheiten ➢ Gefahr der Verwechslung von Deskription und Erklärung ➢ Typologien können zugrundeliegende Dimensionen verschleiern
  • Take Home Massage • Definitionen von Krankheit, Gesundheit und psychischer Störungen sind wichtig aber auch schwer operationalisierbar und z.B. von kulturellen Normen oder subjektiven Kriterien abhängig • Psychische Störungen sind gekennzeichnet durch Muster von Abweichungen gegenüber dem „normalen“ psychischen Erleben und Verhalten
  • Schritte des diagnotischen Prozesses 1. Beziehungsaufbau und allgemeiner Beziehungsaufbau 2. klassifikatorische/kategoriale Diagnose 3. organische Ursachen und Komplikationen 4. Analyse des Problemverhaltens 5. weitere diagnostische Maßnahmen vor und während der Therapie
  • Schritte des diagnotischen Prozesses - 5. weitere diagnostische Maßnahmen vor und während der Therapie für optimale Anpassung des Vorgehens an jeweiligen Einzelfall müssen vor Beginn weitereInformationen erhoben werden.        - Bewältigungsversuche und -strategien        - hilfesuchendes Verhaltens        - frühere Behandlungserfahrungen        - Erklärungsmodelle des Patienten für seine Störungen        - eventuell damit zusammenhängende Probleme/Konflikte        - mögliche Zusammenhänge mit Lebensplänen        - mögliche Zusammenhänge mit Grundannahmen über Selbst oder Welt        - Lebensereignisse oder Belastungen        - funktionale Zusammenhänge        - wie reagiert/was weiß die Umwelt        - Therapieziele Diagnostischer Prozess endet nicht mit Therapiebeginn      → während Behandlung Erkenntnis neuer Informationen/Ansprechen auf Behandlung, die          Änderung des Therapieplans erfordern
  • Schritte des diagnotischen Prozesses - 4. Analyse des Problemverhaltens teilweise Rückgriff auf strukturierte Interviews, meistens „klassische“ Verhaltens-/Problemanalyse.Funktionale Analyse der Störungsbedingungen vor Therapie oft nur unvollständig, da imTherapieverlauf weitere wichtige Informationen auftauchen können. Methoden:- Gespräch- spezielle klinische Fragebögen (effiziente Erhebung wichtiger Informationen)- Multidimensionale Skalen- standardisierte Tagebücher (können auch Hilfsmittel für Therapie sein und ermöglichenkontinuierliche Kontrolle des Behandlungsverlaufs)
  • Schritte des diagnotischen Prozesses - 3. organische Ursachen und Komplikationen Abklärung organischer Ursachen und Komplikationen beobachteter psychischer Beschwerden
  • Schritte des diagnotischen Prozesses - 2. klassifikatorische/kategoriale Diagnose Störungsdiagnostik im engeren Sinne→ diagnostische Entscheidungsbäume
  • Schritte des diagnotischen Prozesses - 1. Beziehungsaufbau und allgemeiner Beziehungsaufbau → allgemeinen Eindruck von dem Patienten und seinen Beschwerden zu gewinnen, tragfähigeBeziehung aufzubauen (oft nach erstem telefonischen Fragebogen: auf Basis dieser Informationen kann das diagnostische Gespräch effizienter geführt werden
  • Verzerrende Einflüsse auf Diagnose Kontext→ in dem Erfahrungen besprochen werden (Klinikgespräch oder Biergarten) Erwartungen→ Therapeutenerwartungen beeinflussen Diagnosen massivGlaubwürdigkeit Informationsquelle→ Diagnostik psychischer Störungen anfällig für Suggestionen durch „anerkannte Autoritäten“ Zusatzinformationen→ (Studie: Wahrscheinlichkeit für korrekte Diagnosestellung sinkt, wenn alternative Erklärungsmuster für Störung vorhanden sind) Therapeuteneigenschaften→ Bruchmueller und Meyer 2009: Alter und therapeutische Ausrichtung spielen Rolle beiDiagnosestellung
  • Strukturierte Interviews - Standardisierte Erhebungsverfahren führen zu besseren Reliabilitäten. - Entwicklung strukturierter und standardisierter Interviews führte zu Beseitigung wesentlicher Fehlerquellen und damit zur Voraussetzung von reliabler und indirekt valider Diagnostik. - Strukturierte Interviews bieten wesentliche Hilfe, die umfangreichen und teilweise komplizierten Kriterien der klassifikatorischen Diagnostik zu erlernen und anzuwenden
  • Strukturierte Interviews - Checklisten Auflistung der Diagnosekriterien und Enscheidungsbäume mit Hinweisen für die Diagnose/DifferentialdiagnoseKonkretes diagnostisches Vorgehen ist nicht festgelegt→ freies Interview    → maximale Flexibilität, aber Bestätigungsdiagnostik möglich    → Reliabilität und Validität der gewonnen Diagnosen hängt stark von dem Training        und der Homogenität der Patientengruppen ab
  • strukturierte Interviews (2) Mittels vorformulierter Fragen systematische Erfassung aller Diagnosebereiche→ bei Verständnisproblemen Umformulierung und Erklärung mögliche→ Reihenfolge der Fragen, Sprungregeln zum Auslassen von Fragen und AntwortkategorienvorgegebenTherapeut trifft Entscheidung, ob bestimmtes Kriterium erfüllt
  • Standardisierte Interviews - kein Beurteilungsfreiraum→ alle Schritte der Datenerhebung und Auswertung festgelegt→ Antworten des Patienten werden codiert→ Zusammenfügen von Symptomen und Syndromen zu Diagnosen durch explizite - Algorithmen vorgegeben→ maximiert Objektivität und Reliabilität    → im klinischen Alltag nicht sehr akzeptiert, Fehlerquellen wie falsches        Fragenverständnis, Antworttendenzen, widersprüchliche Angaben nicht    → strukturierte Interviews meist besser in Praxis    → nur bei kooperationswilligen, geordneten Patienten einsetzbar
  • Beispiele für Checklisten - IDCL: Internationale Diagnose-Checklisten für ICD-10(Hiller et al. 1995) – IDCL-P: Internationale Diagnose-Checklisten fürPersönlichkeitsstörungen (Bronisch et al. 1995)
  • Strukturierte Interviews Beispiele – SKID-I: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV,Achse I (Wittchen et al. 1997) – SKID-II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV,Achse II (Fydrich et al. 1997) – DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischenStörungen (Margraf et al. 2017) – Kinder-DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischenStörungen im Kindes- und Jugendalter(Schneider et al. 2017) – Mini-DIPS: Diagnostisches Kurz-Interview bei psychischenStörungen (Margraf und Cwik 2017)
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  • Standardisierte Interviews – CIDI: Composite International Diagnostic Interview(Wittchen und Semler 1991) – DIA-X: Expertensystem zur Diagnostik psychischerStörungen (Wittchen und Pfister 1996)
  • Durchführung strukturierter Interviews - Vorbereitung der Patienten, Training der Interviewer und Durchführung durch Fachleute als Voraussetzung für valide und reliable Diagnose. - Interviews beginnen mit kurzem Überblick über soziodemographische Basisdaten und über die im Vordergrund stehenden Beschwerden. Anpassung an Sprachgebrauch des Patienten möglich
  • Allgemeines über Fragebögen, Ratingsskalen und Tagebücher In Praxis lange Skepsis gegenüber Nutzen verschiedener Fragebögen, Ratingskalen undTagebücher.→ aber kontinuierliche Erfassung der Symptome als Voraussetzung für differentielle und adaptiveIndikation→ als Dokumentation des Behandlungserfolgs
  • Anwendungsbereiche - Auswahl von Patienten- Beschreibung von Patienten- dimensionale Diagnostik- Messung des Therapieverlaufs- Messung des Therapieerfolgs
  • Ratingskalen zur allgemeinen Psychopathologie und spezifischen psychischen Störungen - meisten Fragebögen und Ratingskalen liegen für den Bereich der Angst- und depressiven Störungen vor - Verwendung von Verfahren zur allgemeinen Psychopathologie dient der übersichtsartigen Erfassung psychischer Probleme des Patienten sowie der ergänzenden Klärung differenzialdiagnostischer Aspekte
  • Beeinträchtigungsund Zufriedenheitsmaße - Beeinträchtigung in zentralen Lebensbereichen (Partnerschaft, soziales Umfeld) fürBehandlungsplanung sehr wichtig → Partnerschaftszufriedenheit/soziale Unterstützung auch puffernden/steigernden Einfluss aufBeeinträchtigungen → Ausmaß Belastung kann über verschiedene Bereiche variieren, deshalb getrennt erheben. Beeinträchtigungsratings zu Beginn und am Ende der Therapiebeginn -> sollen Ausmaß der Veränderung durch Behandlung abbilden → für Fallkonzeption u. Rückfallpräventionwichtig zu prüfen: Sind durch Therapie indizierte Veränderungen auch in verschiedenen Maßen des Wohlbefindens, Lebenszufriedenheit etc. abbildbar? → Blickwinkel auf mögliche Ressourcen des Patienten lenken
  • Therapieprozess - Infos über Therapieprozess sind zentral, deshalb: Prozessqualität der Therapie sollte mit Stundenbögen fortlaufend überprüft werden (bewusst sehr ökonomische Instrumente wie die Stundenbögen von Krampen und Wald sollten verwendet werden der der Bogen von Rosse)
  • Therapieplanung/ Zielerreichung - Für die Therapieplanung ist es sinnvoll, eine »Zielerreichungsskalierung« vorzunehmen - Dabei wird zusammen mit dem Patienten festgelegt, welche Behandlungsziele konkret erreicht werden sollen, und welches die überprüfbaren Kriterien für ihre Erreichung sein sollen -> Konkretisierung von Zielsetzung und Aufgabenstellung -> kann bei manchen Patienten schon wie Intervention wirken, da sie sich ihrer Möglichkeiten bewusst werden - am Ende: unabhängige Einschätzung der Zielerreichung durch Therapeut und Klient
  • Therapieerfolg - allgemeine Beurteilung des Therapieerfolgs durch den Patienten und den Therapeuten hat sich bewährt - Patient + Therapeut werden gebeten, auf siebenstufigen Skala anzugeben, wie stark sich der Zustand des Patienten im Vergleich zum Therapiebeginn verbessert bzw. verschlechtert hat - Bei der Erhebung eines globalen Erfolgsmaßes ist es wichtig, sowohl Verbesserungen als auchVerschlechterungen durch die Therapie vorzusehen -> nur Verbesserungen rufen Verzerrung hervor
  • allgemeine Fragebögen (symptomübergreifend) - SCL- 90-R: Symptom-Checkliste von Derogatis (deutsche Version: Franke 1995, 2014) - BSCL: Brief-Symptom-Checklist (Kurzform der SCL-90-R; deutsche Version: Franke 2017) - DSM-5: DSM-5-symptomübergreifende Erhebung auf Ebene 1 (Beesdo-Baum et al. 2015
  • Fragebögen/ Ratingskala: Panikstörung/Agoraphobie - ACQ: Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen (Ehlers et al. 2001) - BSQ: Fragebogen zur Angst vor körperlichen Symptomen (Ehlers et al. 2001) - MI: Mobilitätsinventar (Ehlers et al. 2001)
  • Fragebögen/ Ratingskala: Sozialphobie - LSAS: Liebowitz Soziale Angst Skala (Stangier und Heidenreich 2005)
  • Fragebögen/ Ratingskala: GAS - PSWQ: Penn State Worry Questionnaire (Stöber 1995)
  • Fragebögen/ Ratingskala: Zwangshandlungen und Zwangsgedanken HZI-K: Hamburger Zwangsinventar – Kurzform (Klepsch et al. 1993)
  • Fragebögen/ Ratingskala: Spezifische Phobie/Phobien - FSS III: Fear Survey Schedule (Wolpe und Lang 1964; deutsche Version in Schulte 1976)
  • Fragebögen, Ratingskalen: PTBS - IES: Impact of Event Scale (Horowitz et al.1979; deutsche Bearbeitung: Maercker und Schützwohl 1998)
  • Fragebögen, Ratingskalen: Depression - BDI: Beck-Depressionsinventar I und II (deutsche Bearbeitung: Hautzinger et al. 1995;Hautzinger et al. 2006) - ADS: Allgemeine Depressionsskala (Hautzinger et al. 2012)
  • Fragebögen, Ratingskalen: Anorexia und Bulimia nervosa - FEV: Fragebogen zum Essverhalten (Pudel und Westenhöfer 1989) - EDI-II: Eating Disorder Inventory-II (Gamer et al. 1983; deutsche Version: Paul und Thiel2004)
  • Fragebögen, Ratingskalen: Somatoformes Schmerzsyndrom - MPI-D: Multidimensional Pain Inventory (deutsche Version: Flor et al. 1990; abgedrucktin Kröner-Herwig 2000)
  • Fragebögen, Ratingskalen: Somatisierungssyndrom - SOMS:  Screening für somatische Störungen (Rief und Hiller 2008)

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