Medizin (Fach) / Spezielle Schmerztherapie (Lektion)

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• Ursache Clusterkopfschmerz - evtl. Dysregulation im dorsolateralen Hypothalamus - neurovaskuläre Entzündung
• Ursachen der Migräne - genetische Faktoren - sterile neurovaskuläre Entzündung der meningealen Gefäße -> Sensibilisierung zentraler nozizeptiver Neurone -> Schmerz - Aktivierung des trigeminovaskulären Systems (Vasodilatation)
• Pathophysiologie Phantomschmerz - verstärkter sensorisch-noxischer Input bereits vor der Amputation -> kortikales Schmerzgedächtnis -> gesteigerte Erregbarkeit - Amputation -> Durchtrennung der peripheren Nervenfasern - > Veränderung der c-Fasern-Funktion / verstärkter c-Faser-Input im Rückenmark - Aussprossung der durchtrennten Nervenfaser - sympath. Aktivierung
• Pathophysiologie Trigeminusneuralgie - häufig: neurovaskuläre Kompressionssyndrom Gefäßpulsation -> Demyelinisierung am Übergang vom zentralen zum peripheren Myelin, dadurch Überspringen von sensorisch afferenten Nervenfasern auf schmerzleitende Afferenzen - DD Entzündung / Tumoren
• persönlichkeitsstrukturelle Gemeinsamkeiten von Depression und anhaltendem Schmerz - Neigung zum Katastrophisieren - anhaltendes Gefühl von Hilflosigkeit - niedrige Selbstwirksamkeitserwartung
• Pethidin Handelsname Dolantin - 0,1 x MO - Wirkdauer: 2 - 4 h - hemmt shivering (postoperatives Zittern)
• Phasen der Schmerzpsychotherapie - klinisch diagnostisch - Aufbau und Festigung einer multifaktoriellen Sichtweise - Aufbau und Festigung von kognitiv-behavioralen Bewältigungskompetenzen - Transfer und Rückfallprophylaxe
• Phenylbutazon - gehört zu den NSAR (z.B. Ambene)- erhebliche NW, Na+/Wasserretention -> Ödeme, schwere Hautreaktionen- Indikation: therapierefraktäre akute Schübe von M. Bechterew, rheumat. Arthritis, Gichtanfall- stark antiphlogistisch Nur  wenn andere NSAR nicht helfen, parenterale Anwendung!
• Phonophorese Einbringen eines Medikaments durch Ultraschall
• Piritramid - Handelsname Dipidolor - 0,7 x MO - 6-8 h -> lange Wirkdauer - gering emetisch - geringe Euphorie - stärkere Sedierung Piritramid ist ein voller µ-Rezeptor-Agonist und wird in der postoperativen und palliativen Schmerztherapie für die Behandlung mäßiger bis starker Schmerzen eingesetzt. Piritramid kann intravenös, subcutan und intramuskulär angewendet werden.
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• Pregabalin - Antikonvulsivum - Calciumkanalblocker - zur Behandlung neuropath. Schmerzen, Epilepsie, general. Angststörungen - cave: Abhängigkeit - NW: Schwindel, Benommenheit, GI - kaum Interaktionen, da es nicht an Plasmaeiweiß gebunden ist und kaum verstoffwechselt wird, sondern fast unverändert über die Nieren ausgeschieden wird - z.b. Lyrica (bei neuropathischen Schmerzen Beginn mit 3 x 50 mg / d, wöchentl. verdoppeln bis zur Höchstdosis von insgesamt 600 mg / d. Worin liegen die Unterschiede zum Vorläufer Gabapentin? Pregabalin bindet mit einer höheren Affinität an die Calciumkanäle, hat eine höhere Bioverfügbarkeit und muss weniger häufig eingenommen werden. Gabapentin ist weder bei Angststörungen noch zur Behandlung der Fibromyalgie indiziert. Pregabalin ist ein GABA-Analogon, das die Erregbarkeit der Neuronen im zentralen Nervensystem senkt. Es bindet an spannungsabhängige Calciumkanäle und hemmt so die Freisetzung von Neurotransmittern wie Glutamat, Noradrenalin und des Neuropeptids Substanz P.
• primäre Kopfschmerzen - Spannungskopfschmerz - Migräne - Cluster-Kopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzen - gemischte und weitere seltene Formen, z.B.: bei körperl. Anstrengung, beim Husten
• primärer vs. sekundärer Krankheitsgewinn - primär: seelische Entlastung durch Reduktion von Spannungszuständen - sekundär: seelische Entlastung durch äußere Faktoren
• Prophylaxe Phantomschmerz - epidurale Analgesie - evtl. post-OP Calcitonin
• Prophylaxe skelettaler Ereignisse bei Tumorschmerzpatienten - Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) - Denosumab (Prolia) -> monoklonaler Antikörper, gegen Osteoklastenfunktion Dosierung: Die empfohlene Dosis von Prolia beträgt 60 mg. Diese wird einmal alle 6 Monate als einzelne subkutane Injektion in den Oberschenkel, die Bauchregion oder den Oberarm angewendet.
• Prophylaxe von Entzuggsymptomen beim Opiatentzug - Clonidin (Catapresan) - Antidepressiva - niedrig potente Neuroleptika (Promethazin z.B. Atosil)
• Prävalenz HIV - Neuropathie 35 - 88%
• Prävalenz neuropath. Schmerzen bei PNP (Polyneuropathie) 30 - 50% der PNP-Patienten
• Prävalenz Phantomschmerz 50 - 80 %
• Prävalenz Tumorschmerz gesamt: 55 % bei Metastasierung: 85 %
• Prävalenz für Opioidmissbrauch bei Patienten mit chron. Nichttumorschmerzen 18 - 43 %
• psych. Prozesse der Aufrechterhaltung der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung - gestörte Prozesse der Aufmerksamkeit / Wahrnehmung - kognitive Fehlbewertung (Katastrophisieren, dysfunktionale Bewältigungsansätze) - Reaktionen aus dem Umfeld (Entlastung)
• Psych. Störungen, die mit Schmerzen einhergehen - chron. Schmerzstörung mit somatischen und psych. Faktoren - anhaltende somatoforme Schmerzstörung - schizophrene Störungen - schwere Depressionen - Somatisierungsstörungen - hypochondrische Störungen - Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS)
• psych. Therapieverfahren bei Kindern und Jugendlichen - klassische Konditionierung - Entspannungstechniken - Imagination - Aufmerksamkeitslenkung
• psychosoziale Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen - Depressivität /Disstress - schmerzbezogene Kognitionen (katastrophisieren, Hilf- Hoffnungslosigkeit) - passives Schmerzverhalten (Schon-, Angst-, Vermeidungsverhalten) - überaktives Schmerzverhalten - schmerzbezogene Kognition: Gedankenunterdrückung - Neigung zur Somatisierung
• QT-Zeit-Verlängerung bei Antidepressiva - Citalopram / Escitalopram - weniger: Mirtazapin / Venlafaxin - noch weniger: Amitriptylin / Doxepin / Paroxetin / Sertralin
• QUIPS Projekte zur Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie
• red flags - Frakturverdacht - Tumorverdacht - Infektionsverdacht - Radikulopathie
• Risikofaktoren chron. post. Schmerz - präoperativ: Angst, Katastrophisieren - intraoperativ: Nervenläsion - post-OP: postoperative Schmerzintensität
• Risikofaktoren diabet. PNP - kardiovaskuläre Erkrankung - art. Hypertonie - Triglyceridämie - BMI erhöht - Rauchen - Lebensalter - Diabetesdauer - Schweregrad der Hypoglykämie
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• Risikofaktoren für GI - Blutung unter NSAR - bek. Ulcera - hohe NSAR - Dosis - >65 Jahre - Glukokortikoide - orale Antikoagulation - ASS / Clopidogrel - schlechter AZ - Helicobacter pylori
• Schmerz aufrechterhaltende psychische Faktoren - Stress- / Belastungssituation - schmerzbezogene Ängste - Passivität - dysfunktionale Verhaltensmuster (z.B. Durchhaltestrategien) - maladaptive Kognitionen (z.B. Katastrophisieren) - ausgeprägte emotionalen Belastungen - familiäre, soziale, existenzielle Konsequenzen der Schmerzen
• Schmerzskalen für Säuglinge - kindl. Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) - weinen, Gesichtsausdruck, Rumpfhaltung, Beinhaltung, motorische Unruhe jeweils 2 Punkte, ab 4 Punkten Analgesiebedarf
• SCS (spinal cord stimulation) Die Rückenmarkstimulation (englisch spinal cord stimulation bzw. SCS) ist eine minimal-invasive Therapieform für chronische, neuropathische Schmerzen. Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels einer oder mehreren in den Epiduralraum eingebrachten Elektroden durch geringe elektrische Ströme stimuliert (Neurostimulation). Indikationen: - therapierefraktäre (nicht auf die üblichen Therapien ansprechende), chronische Rücken- und/oder Beinschmerzen (Lumboischialgien)- die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) - das komplexe regionale Schmerzsyndrom I und II (CRPS/Morbus Sudeck) - chronische Schmerzbilder nach wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen (Postdiskektomiesyndrom/Failed Back Surgery Syndrome) - chronische Nervenwurzel-Reizungen (Radikulopathie/Polyradikulopathie).
• sekundäre Kopfschmerzen zahlreiche Möglichkeiten - Kopf- oder HWS-Trauma- HWS-Beschleunigungstrauma- ischämisch, TIA- nach Lumbalpunktion- Neoplasmen- medikamenteninduziert- nach Entzug einer Substanz. z.B. Coffeinentzugskopfschmerz
• selektive Cox2-Hemmer Celecoxib (Celebrex), Etoricoxib (Arcoxia) - verringerte GI-NW, erhöhte kardiovaskuläre Ereignisse - keine Thrombozytenaggregationshemmung - Natrium / Wasserretention -> RR hoch, Ödeme - Kontraindikation: schwere Leber- Nierenfunktionsstörung, Herzinsuff., kardiovask. Vorerkrankungen
• Sensibilisierung Während die periphere Sensibilisierung meist auf die Dauer der peripheren Schädigung begrenzt ist, kann die zentrale Sensibilisierung die primären Schmerzursachen überdauern und dann zur Chronifizierung von Schmerzen beitragen. Man spricht vom sogenannten Schmerzgedächtnis.
• Serotonin-Syndrom - Auftreten bei Interaktion von Pharmaka mit serotonergem Effekt (SSRI, Venlafaxin, trizykl. Antidepressiva, Triptane, Amphetamin - Trias: Fieber, neuromuskuläre + psych. Symptome - Therapie: Absetzen der Medikamente, symptomatisch
• somatoforme Störung -> Vorliegen körperlicher Symptome, die jedoch körperlich nicht oder nicht in diesem Maße begründbar sind
• SSRI (Serotoninwiederaufnahmehemmer) Antidepressiva - Citalopram - Fluoxetin - Sertralin - Paroxetin NW: gastrointestinal cave: Serotoninsyndrom
• Stellenwert Glukokortikoide in der Tumorschmerztherapie - senkt Hirn- und Rückenmarködem - Nervenkompression verringert sich - Kapselspannungsschmerz wird verringert
• Studienlage Tapentadol (Palexia) vs. Oxycodon Bessere Verträglichkeit und bessere Wirkung von Tepentadol bei: - Arthrose - chron. Rückenschmerz -> weniger Benommenheit
• Substanzen mit opioidergen / nicht opioidergen Wirkmechanismus - Tramadol: mü-Agonist + Re-Uptakeinhibitor Noradrenalin + Serotonin - Tapentadol (Palexia): mü-Agonist + Re-Uptakeinhibitor Noradrenalin
• sympathisch unterhaltener Schmerz (SMP) Koppelung zwischen efferenten postganglionären sympathischen Neuronen UND afferenten nozizeptiven Neuronen bei Herpes zoster, CRPS, Phantomschmerz, Trigeminusneuralgie
• Symptome der Neuroborelliose - Bannwarth-Syndrom: brennender dermatombezogener Schmerz (häufig N.facialis) - nächtl. Kopfschmerzen, rasche Besserung unter Antibiose - akrale Paraesthesien (Acrodermatitis chronica atrophicans)
• Symptome Opioidentzug - Schwitzen, Erbrechen, Diarrhoe - Tachykardie, RR hoch, Tachypnoe - Tremor, Muskelkrämpfe - Ängstlichkeit
• Tapentadol (Palexia) - 0,3 - 0,5 x Mo - HWZ 4h - zusätzlich Noradrenalin Wiederaufnahme Hemmung - guter Wirksamkeitsnachweis bei Arthrose
• Anwendung und Eigenschaften von Tetrahydrocannabiol (THC) - GKV - verordnungsfähig auf BtM-Rezept nach Genehmigung der KK - Therapiebegleitbogen erforderlich (für 5 Jahre), z.B. über Internetportal des BfArM - derzeit in Deutschland zugelassen: -- Sativex (Spray) -> Symtomverbesserung der mittelschweren bis schwerden Spastik bei MS -- Canemes (Kapsel, 1mg, Wirkstoff Nebilon->vollsynth. Derivat von THC) -> chemobedingte Nausea und Emesis bei Krebspat. Rezeptursubstanzen (werden vom Apotheker hergestellt) - Dronabinol (ölige Tropfen oder Kapsel) - Cannabisblüten KEINE Indikationsvorgaben bei Cannabis!!! grundsätzlich wirkt Cannabis analgetisch, spasmolytisch, stimmungsaufhellend, appetitanregend
• therapeutische Alternativen zu Morphin - Hydromorphon - Oxycodon - Fentanyl - Buprenorphin - Levomethadon
• Therapie Arteriitis temporalis Cortison!

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