Gefäßchirurgie (Fach) / Robbers_Erkrankungen der Gefäße (Lektion)

Erkankungen, Diagnoseverfahren, Leitsymptome, Therapie, Implantate, Lagerungen Zugänge, Seldinger-Technik, OP-Techniken. pAVK, Aneurysmen

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• Erkrankungen der Gefäße Arterien - akute Verschlüsse = Embolien, Mesenterialinfarkt - chronische Verschlüsse = pAVK - Aneurysmen - Missbildungen Venen - Varizen - Thrombosen
• Diagnostik - Anamnese, Risikofaktoren -> Rauchen, Alkohol, Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas, Diabetes, Kontrazeptiva, Rhythmusstörungen - Inspektion, Palpation, Auskultation -> Pulse, Wärme, Störungsgeräusche (keine Geräusche bei kompletter Stenose, gesunde Gefäße machen keine Geräusche), Hautfarbe, prominente Venenfüllungen und -zeichnung, Ulzera, Nekrosen, Gangrän - klinische Untersuchung im Seitenvergleich - Gehstrecke - Lagerungsprobe nach Ratschow  - CT, MRT - Phlebographie (radiologisches Verfahren zur Darstellung und Beurteilung von Venen) - Angiographie (Kontrastmitteldarstellung) - Dopplersonografie - Sonographie
• Dopplersonografie - Messung des Blutflusses unter Ausnutzung des Dopplereffektes - Frequenzänderung, je nachdem, ob die Entfernung des Schallerzeugers zu- oder abnimmt - Rotverschiebung/ Blauverschiebung
• Lagerungstest nach Ratschow Teil I - Patient liegt auf dem Rücken, Beine sind nach oben gestreckt, über 2-4 Minuten abwechsel Dorsalextension/ Plantarflexion der Füße - normal -> fehlende oder geringe Abblassung der Füße - pathologisch -> Muskelschmerzen, Erblassung der Füße, uU deutliche Seitendifferenz Teil II - Patient setzt sich auf und lässt die Beine hänge - normal -> reaktive Hyperämie nach 3-5sec, Füllung der venösen Gefäße nach 20 sec - pathologisch -> verzögerte Hyperämie (>5sec) und verzögerte Füllung der Venen (>20sec)
• Leitsymptome - Schmerz der Extremität - Beinschwellung - Ulkus cruris - Gangrän -> arteriell bei pAVK, venös bei venöser Insuff.; Diabetes M.
• Therapie - Gewichtsabnahme - Senkung Blutzucker und Blutfette - Gehtraining zur Kollateralbildung - Nikotinkarenz ENDOVASKULÄRE THERAPIE - PTA (perkutane transluminale Angioplastie) - Stent REKONSTRKTIVE VERFAHREN - Embolektomie - Thrombendarterektomie - Implantate, Prothesen - Bypass - Amputation
• Implantate - Patch, Interponat, Bypass - autologe Implantate -> körpereigen - homologe Implantate -> zB Spendervene - heterologe Implantate -> tierischen Ursprungs - alloplastische Implantate -> industriell hergestellt Vorteile - autolog -> keine Abstoßung - heterolog, alloplastisch -> ausreichend vorhanden Nachteile - autolog -> nicht ausreichend vorhanden, 2. Zugang - alloplastisch -> teuer, Abstoßungsreaktionen
• Kunststoffprothesen VORTEILE - Länge und Lumen können individuell bestimmt werden - Anastomosentechnik ist einfacher - verkürzte OP-Zeit NACHTEIL - Infektionsrisiko - Thromboserisiko durch Stufenbildung POLYESTERPROTHESEN - Dacron - gestrickt oder gewebt - unbeschichtet, Abdichtung durch Fibrin, "Clotting" - mit Kollagen imprägniert (beschichtet), gewährleistet primäre Dichtigkeit - elastisch und stabil - aortoiliakaler und femoraler Bereich TEFLONPROTHESEN - glatte Oberfläche - Nachteil -> Blutung aus Nahtkanal STENTPROTHESEN - Aortenchirurgie
• Instrumentarium - Grundinstrumentarium, Laparotomieinstrumentarium - Gefäßinstrumente, zB Ringstripper, Dissektor, Gefäßklemmen, Gefäßpinzette, Schere, Pott'sche Schere, Gefäßdilatator - Selbsthalter - Vesselloop, Mersilene-Halteband - Clips - Embolektomiekatheter, Fogarty - Spritzen, Heparin und NaCl - Nahtmaterial - Prothesen, Patches, Implantate - Röntgen - Lupenbrille - Tunnelierungs- und Durchzugsinstrumente - Shuntklemme - Bulldog-klemme -> Gefäßinstrumente immer atraumatisch
• Lagerungen Rückenlagerung - Leiste, Carotis, BAA, Extremitäten Seitenlagerung - thorakale Eingriffe
• Zugänge Carotisgabel - Vorderrand SCM Aorta abdominalis - mediane Laparotomie A. iliaca ext. - oberhalb des Leistenbandes, parallel A. femoralis - unterhalb des Leistenbandes
• Seldinger Technik - Ursprünglich für Angiografie der Aorta entwickelte Methode zur Katheterisierung der Gefäße - perkutane Punktion mittels Kanüle - Einbringen einer Führungssonde (Draht) - Röntgen - Kanüle entfernen - Schleuse einlegen mit Hilfe des Drahtes - Draht entfernen - einbringen eines röntgenpositiven Katheters
• Anastomosen - End zu End - End zu seit - Seit zu Seit
• OP- Techniken Desobliteration - Verschlossenes Gefäß wird ausgeräumt - direkt -> Eröffnung über dem Thrombus - indirekt -> in einiger Entfernung zum Verschluss - transluminar -> durch das Lumen, Fogarty - intramural -> Ausschälung, TEA, Dissektor, Ringstripper Dilatation - Aufdehnung eines Gefäßes - perkutane transluminale Angioplastik
• nach Desinfketion und Abdeckung - Hautschnitt über der betroffenen Stelle - Durchtrennung Subcutis - Einsetzen des Selbsthalters - weghalten der Muskulatur - Präparation der Gefäße nach proximal und distal, Gabelung - Anschlingen der Gefäße - Abklemmen der Gefäße, Satinsky - Stichinzision -> Pottsche Schere - Heparin-Kochsalz-Lösung - Vorgehen nach Befund -> Obliteration, TEA, Interponat, etc
• PTA - perkutane transluminale Angioplastie - minimalinvasive Erweiterung eines verengten Gefäßes mittels eines in Seldinger Technik ins Gefäßsystem eingeführten Katheters (Ballon) bezeichnet, der unter radiologischer Kontrolle platziert wird - Stenosen der Carotiden, Nierenarterien, Carotis
• Bypass - zur Umgehung langstreckig stenosierter oder verschlossener, nicht rekanalisierbarer Gefäße - Material -> Polyester, autolog (v. saphena magna), Coronarchirurgie (A. mammaria, A. radialis)
• Amputation - Rekonstruktion der Strombahn ist nicht möglich - Ausbildung einer Nekrose oder Gangrän - Amputationshöhe: gut durchbluteter Weichteilmantel muss erhalten bleiben - prothetische Versorgung - Phantomschmerz
• Erkrankungen der Arterien Formen - Obliterierend -> Verschluss - Dilatierend -> Aneurysma
• akuter Arterienverschluss - plötzliche Verlegung des Lumens - Ischämietoleranz ? - ischämischer Schaden ÄTIOLOGIE - Embolien -> häufigster Bildungsort ist das Herz - arterielle Thrombosen - Embolien aus Aneurysma SYMPTOMATIK - akut einsetzender Funktionsausfall, keine Kollateralbildung - A. Carotis -> TIA (transitorisch ischämische Attacke) PRIND (prolongiertes ischämisches neurologisches Defizit), Apoplex - A. abdominalis -> Leriche Syndrom ( kompletter Verschluss der Aorta distal des Abganges der Nierenarterien, meist vor der Bifurkation in die Beckenarterien) - Mesenterialinfarkt -> akutes Abdomen
• pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit - häufigste Ursache -> Arteriosklerose - Manifestation -> Intima, Plaque - Beschwerden sind bei definierter Belastung (Gehstrecke) reproduzierbar - Beschwerden sind distal des Verschlusses lokalisiert - Prädilektion: Aorta, A. femoralis, A. renalis, Carotisgabel, Femoralisaufzweigung - Bezeichnung nach Lokalisation -> Beckentyp, Oberschenkeltyp, Unterschenkeltyp VERLAUF Stadium I - durch Bildung von Kollateralen kann die drohende Ischämie kompensiert werden - Patienten sind beschwerdefrei - Pulse sind nicht mehr tatsbar Stadium II - körperliche Beschwerden bei Anstrengung, wenn Kollateralnetz nicht ausreicht - typischer Wadenschmerz beim Gehen - Claudication intermittens (IIa Gestrecke >200m, IIb <200m Stadim III - Ruherschmerzen Stadium IV - Nekrosenbildung als Ulkus oder Gangrän (nicht infiziert und trocken) THERAPIE konservativ - in Stadium I und II - Ausschaltung der Risikofaktoren - Gehtraining - DBS-fördernde Medikamente operativ - ab Stadium III - interventionelle Katheterverfahren - rekonstruktive Operationen - Amputation - Infektsanierung, Revaskulisation, Amputation
• Krankheitsbilder Arterie - Carotisstenose - Subclavea-Steal-Syndrome -> Verscchluss der A. subclavia an ihrem Abgang, Blutversorgung des gleichseitigen Armes rethrograd über die A. vertebralis - Thoracic outlet syndrome -> Kompression von Arterie, Vene und Nerv an den Stellen an denen sie den knöchernen Thorax verlassen zB zwischen 1. Rippe und Schlüsselbein - Nierenarterienstenose - pAVK
• Bypassverfahren - Crossover bypass - aortofemoraler Bypass - Aortobifemoraler Bypass - axillofemoraler Bypass - Profundaplastik - femoropoplitealer Bypass - femorocruraler Bypass
• Amputation - Ultima ratio im Endstadium - Nekrosenbildung und Infektionen - abgestorbenes Gewebe entfernen - entfernen des nichtdurchbluteten Gewebes eischlißlich des Knochens - Wunde so verschließen, dass Prothese angepasst werden aknn
• Dilatative Erkrankungen Formen - Aneurysma verum -> alle Wandschichten - Aneurysma spurium -> Pseudoaneurysma, Wand nicht geschädigt, zB iatrogen, Blut gelangt nach extravasal, Hämatom - Aneurysma dissecand -> Riß der Intima, Einblutung in Media Komplikationen - Perforation - Embolie - Kompression und Penetration Symptome - abhängig von Lokalisation: thorakal, Abdominal - asymptomatisch, symptomatisch, rupturiert - Kompression von Ösophagus oder Trachea - Kompression: Ureter, Rückenschmerzen, Querschnittsymptomatik - bei Ruptur: Schocksymptomatik, Letalität bei 90% Therapie - abhängig von Größe und Progredienz - < 5cm und asymptomatisch -> konservativ, jährliche Kontrolle - > 5cm und Progredienz der Größe -> Stent, Prothese
• OP Verlauf BAA - Laparotomie - Inszision des Retroperitoneum - Identifikation der A. mesentrica inf, evt anschlingen - Aa. ilicae com anschlingen - Klemmen Aorta und Iliacalgefäße - Inszision Aorta - Ausschälen der Thromben - Einnähen der Prothese proximal, Dichtigkeitsprobe - Einnähen der Prothese distal - Verschluss des Aneurysmasacks über Prothese
• Schlaganfall DEFINITION WHO - ein scih rasch entwickelndes Zeichen einer fokalen oder globalen Störung der zerebralen Funktion - woran sich Symptome anschließen, die 24 h oder länger dauern - oder gar zum Tode führen, ohne schienbare Ursachen außer einer vaskulären STADIEN Stadium I - asymptomatischer Befund - reversibel Stadium II - TIA, mini Stroke - IIa -> vollständige Rückbildung der Symptomatik innerhalb 1 Stunde - IIb -> Voolständige Rückbildung der Symptomatik innerhalb 7 Tage Stadium III - progrediente Ischämie mit progressiver Zunahme der Symptomatik über Tage - nur partielle Rückbildung der Symptomatik möglich Stadium IV - kompletter Hirninfarkt - irreversible Schädigung ohne Rückbildung THERAPIE - Lyse - chirurgische: Zeitfenster von 6 h - Embolektomie - TEA - Patch-Plastik - Bypass
• Carotisstenose URSACHE - chronisch arterieller Verschluss SYMPTOME a. symptomlos b. TIA reversibel c. PRIND reversibel d. akuter Schlaganfall e. Apoplexie irreversibel THERAPIE - OP nur in Stadium 2 und 3 INSTRUMENTARIUM - Grundinstrumentarium, Gefäßinstrumentarium - Dilatatoren - Shunt und Shuntklemme - Vesselloops - Heparin und NaCl - Patch LAGERUNG - Rückenlage, Kopf zur gesunden Seite und fixieren, Arm auf betroffener Seite anlagern VERLAUF - Hautschnitt, Subcutis - Präparation der A carotis com, int, und ext - anschlingen - Shunt vorbereiten - Abklemmen der Gefäße - Längsinzision der Carotis communis bis zur interna - Gefäßdilatation - Einlegen eines Shunts, Fixation mit Klemmen - Eröffnen der Klemmen - Herauslösen der Stenose - Einnähen des Pathces - Shunt entfernen - Gefäße flushen - Naht beenden - Drainage und Wundverschluss
• Erkrankungen der Venen oberflächliche Venen - akut -> Thrombophlebitis - chronisch -< Varikosis tiefe Venen - akut -> Phlebothrombose - chronisch -> postthrombotisches Syndrom
• Varikosis SYNONYM - Varizen, Krampfadern DEFINITION - Knoten- oder Sackförmig erweiterte, oberflächliche Venen - untere Extremität ÄTIOLOGIE primär - Degeneration der Venenwand der oberflächlichen Venen - Insuffizienz der Venenklappen - begünstigt durch -> familiäre Vorbelastung, stehende Tätigkeit, Adipositas, wenig Bewegung (Muskelpumpe), Schwangerschaften, weiblich (Hormone) sekundär - als Folge einer venösen Erkankung ANAMNESE - Schwangerschaften, Übergewicht, erbliche Disposition, Stehberufe - Inspektion im stehen - Palpation -> Ödeme, Schmerzhaftigkeiten, Temperatur - Beinumfangmessung - apparative Untersuchungen -> US, Doppler THERAPIE operativ - Stammvarikosis geht meist von Saphenamündung aus: Crossektomie - die Crossektomie beinhaltet die Durchtrennung der oberflächlichen Krampfader (V saphena) an ihrer Einmündung in das tiefe Venensystem
• AV-Fisteln - künstlich angelegte Verbindung zwischen Arterie und Vene - wiederholt punktierbar - zur Hämodialyse bei terminaler Niereninsuffizienz - Cimono-Fistel -> A. radialis - Basilikafistel -> A. brachialis und V. basilica
• Hämodialyse - gut punktierbarer Gefäßabschnitt mit ausreichendem Flow ist notwendig, ca 200ml/min - in normaler Vene nicht möglich - durch AV- Fistel wird Druck erhöht - Blut vom Hochdrucksystem gelangt ins Niederdrucksystem - Vene wird gedehnt -> gut punktierbar
• Shuntanlage - Narkoseverfahren ? - armtisch, Hand mobil desinfiziert - Shuntsieb, Vesselloop, Heparin - Hautschnitt - Präparation der Gefäße und Anschlingen - Gefäße klemmen und eröffnen - Naht der Fistel - Wundverschluss - weicher Verband, Watte!!
• Vorhofkatheter - zur Dialyse - im Seldingerverfahren - V jugularis interna, V. subclavia Vorteile - lange Liegezeit - wenig Infektionen - nicht immer wieder stechen müssen - Patient bleibt mobil
• Dialysekatheter Shaldonkatheter - zweilumig - in Hohlvene Demerskatheter - einlumig - rechter Vorhof CAPD-Katheter - kontinuierliche ambulante peritoneale Dialyse - zu Hause - Dialyse über Diffusion, peritoneal
• Portsysteme - subkutan impantiertes Kathetersystem - kann von außen punktiert werden - dauerhafter Zugang - für zentralvenös verabreichte Medikamente - periphere Gefäße werden geschont

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