Gynäkologie (Fach) / Hysterektomie (Lektion)
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Indikationen, verschiedene OP
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- Total Laparoskopische Hysterektomie INDIKATION -gutartigen Veränderungen (Myome, Uterus myomatosus) KONTRAINDIKATION - bösartige Prozesse (ggf diagnostische Abrasio im Vorfeld) METHODE - Spekulumeinstellung - Dilatation der Zervix - Längenmessung des Uterus - Uterusmanipolator fixieren - laparoskopische Resktion LAGERUNG - SSL in Trendelenburg - HohlManipulator zur Markierung des Scheidengewölbes und intraoperativen Manipulation ABLAUF - Insertion des Kameratrokars subumbilikal - drei 5mm Arbeitstrokare im mittleren, rechten und linken unterbauch - Durchtrennung des Lig. rotundum, der Tube und dem Lig. ovarii proprium nach nipolarer Koagulation - bei Adnektomie -> Darstellung und Präparation des Ureters bevor Lig. suspensorium Ovarii durchtrennt wird, sonst reicht Visualisierung - Vermeidung von Ureterläsionen -> Elevation des Uterus mittels Manipulator richtung kranial, optimale Darstellung des septum rectovaginale - nach bipolarer Koagulation dird die A. uterina im Bereich des Parametriums durchtrennt - im Unterschied zur VH und AH wird nun lediglich das Blasenperitoneum inzidiert und auf die Mobilisierung der Blase wird verzichtet - durch Elevation des Hohl-Manipulators und damit des gesamten Uterus ins Abdomen kommt es zu einem Anspannen des zervikovaginalen Übergangs - die Fornices vaginae werden dadurch von der Blase und dem distalen Ureter disloziert - durch den Portioadapter des Hohlmanipulators kann das obere Scheidengewölbe leicht identifiziert werden und mit der monopolaren Nadel unmittelbar an der Cervix uteri direkt über dem Portioadapter abgesetzt werden - Entfernung des Hohlmanipulators samt Uterus über die Scheide - Wiederherstellung eines Pneumoperitoneums durch Abdichten der Scheide zB mit feuchtem Bauchtuch - Scheidenverschluss (laparoskopisch oder vaginal - alternativ Morzellement und Entfernung durch Bauchdecke VORTEILE - Spannung auf das Gewebe aufbauen - gefährdete Nachbarorgane (Blase, Urete) werden geschont - Uterus kann vaginal verschoben werden, Präparation der Blase kann entfallen - Bänderring der Vagina bleibt intakt Nachteile - bisher keine
- Hysterektomieformen - abdominale Hysterektomie - vaginale Hysterektomie - laparoskopsich supracervikale Hysterektomie - laparoskopsich assestierte vaginale Hysterektomie - total laparoskopische Hysterektomie
- vaginale Hysterektomie INDIKATIONEN - erhöhtes allgemeines OP-Risiko oder in Kombination mit Deszensusoperationen - Uterus myomatosus, wenn Faustgröße nicht überschritten - präoperativ vaginal untersuchen, um finale Entscheidung treffen zu können INSTRUMENTARIUM - Grundinstrumentarium - Instrumente zum vaginalen operieren, div. Spekula (zB Scherbak, Breisky) - Hakenzange, Kugelzange - kräftige Schere (Wertheim) - Ovarienzange - Parametriumklemme - Einmalkatheter, Blasenverweilkatheter oder suprapubische ableitung LAGERUNG - SSL mit hochgestellten Beinen ABLAUF - Desinfektion - Sterile Katheterisierung - steriles Abdecken - Einstellen und Anhaken der Portio - zirkuläres Umschneiden der Portio - vorderer Scheidenschnitt /Kolpotomie: Bindegewebe zwischen Vagina und Blase durchtrennen, vordere peritoneale Umschlagfalte wird dargestellt und eröffnet - dorsaler Scheidenschnitt: Bindegewebe zwischen Vagina und Rectum durchtrennt - Uterus wird in die Vagina vorgeschoben - Parametrien schrittweise durchtrenne - identifizieren A uterina, präparieren und Umstechungsligatur - Uterus weiter vorziehen bis Fundus sichtbar - Aufsuchen der Adnexen -> Absetzen mit Durchstechungsligatur am Uterusrand - en-Bloc Entfernung des Präparates - Inspektion der Wundhöhle auf Bluttrpckenheit - Verschluss des Peritoneums und der Kolpotomie - Entfernung des Blasenkatheters -> Ersatz durch suprapubischen Katheter VORTEILE - geringes operative Traume - leichtere postoperative Mobilisierung - geringeres Thromboserisiko - kürzer OP-Zeit - keine sichtbaren Narben NACHTEILE - eingeschränkte Möglichkeit an den Adnexen zu operieren - technisch Schwierig bei Voroperationen am Uterus (zB Sectio) - höchster Blutverlust - Großenbeschränkung des Uterus
- abdominelle Hysterektomie INDIKATION - großer Uterus myomatosus - bei Zustand nach diversen abdominalen Operationen, wenn keine Laparoskopie möglich ist - Korpuskarzinom, Zervixkarzinome - evtl. Endometriose bei fehlgeschlagener konservativer Therapie TECHNIKEN - Unterusentfernung mit/ ohne Adnexe - erweiterte Uterusexstirpation nach Wertheim-Meigs (bei Zervixkarzinom) INSTRUMENTARIUM - Grundinstrumentarium - Laparotomieinstrumentarium - Blasenhaken - Rahmen - Blasenkatheter LAGERUNG - SSL mit abgesenkten Beinen DURCHFÜHRUNG - legen des DK und Abdeckung - Zugang über mediane Laparotomie oder Pfannenstiehlschnitt - Abstopfen des Darms mit feuchten BT - Rahmen - Anklemmen des Uterus und Identifikation der Strukturen - Skelettierung der Tube entland der Mesosalping auf beiden Seiten - sollen die Ovarien erhalten bleiben, darf die DB zum Ovar nicht gefährdet werden (A. ovarica im Lig. suspensorium ovarii) - bleiben die Adnexe erhalten wird Uterusnah die Tube, das Lig. teres uteri und ovarii proprium gefasst - Umstechungsligatur des Adnexbündels - Spaltung des Blasenperitoneums - Präparation der Blase von Zervixvorderwand - Aufsuchen der Ureteren, evtl Anschlingen - Durchtrennung der Arterien und des Parametriums zwischen Klemmen und Versorgung der Stümpfe - Durchtrennen des Uterushalteapparates - Präparation der Vagina - Scheidenrohr unterhalb der Portio zirkulär umschneiden - Absetzen des Präparates - Vaginalstumpf mit Jodlösung desinfizieren - evtl Wechsel der Instrumente und Handschuhe - Vaginalstumpf wird verschlossen und peritonealisiert - evtl Säumung der vorderen und hinteren Scheidenwand - Verschluss des Blasenperitoneums - wenn Tumor noch nicht in Beckenwand ausgebreitet -> Lymphadenektomie paraaortal und paracaval - bei entfernung der Adnexe -> Umstechung und Durchtrennung der Ligg. suspensorii, LK Entfernung an A iliaca com, interna und externa, Entfernung des Beckenbindegewebes und Uterushalteapparat VORTEILE - keine Begrenzung durch Größe des Uterus - Kombination mit Senkungs- und Inkontinenzoperation möglich NACHTEILE - längste Krankenhausbehandlungsdauer - höchste Rate an Komplikationen - längste Erholungsphase
- Resektionsumfang Wertheim-Meigs - Uterus - Scheidenmanschette - Parametrien - parakolpische Gewebe - pelvine LK (A. iliaca ext. com, V obturatoria) - bei Befall der pelvinen LK auch paraaortale LK - Adnektomie idR nur bei postmenopausalen Frauen
- LAVH = laparoskopisch assestierte vaginale HE INDIKATION - rein vaginales Vorgehen nicht möglich - vaginaler und laparoskopischer Zugang - Präparation laparoskopisch VORTEILE - auch bei größerer Gebärmutter möglich und nach Voroperation - Kombination mit Seknungsoperation möglich NACHTEILE - lange Operationszeit - hoher instrumenteller Aufwand durch Wechsel des Zugangsweges
- LASH = Laparoskopische suprazervikale HE INDIKATION - Uterus myomatosus - vaginales Vorgehen nicht mögich - keine vaginale Entbindung mit hohem Uterus KONTRAINDIKATION - bösartige Prozesse INSTRUMENTARIUM - MIC- Instrumente, Videoturm - gynäkologisches Instrumentarium - Morzellator - Bergebeutel LAGERUNG - SSL mit abgesenkten Beinen VORGEHEN - Desinfektion, Abdeckung, Katheter - Anlegen Pneumoperitoneum - Arbeitstrokare, Arbeitsinstrumente - Uterusmanipulation durch Assistent Präparationsphase - Präparation des Peritoneum - Absetzen der Adnexe - Absetzen Parametrien - Absetzen an der Zervix - Morzellement - Bergebeutel VORTEILE - geringste Komplikationrate - geringer Blutverlust - kurze Krankenhausaufenthaltdauer NACHTEILE - 10-17% der Patientinnen haben weiterhin minimale Menstruationsblutungen - Portio und Zervix bleiben erhalten -> Gefahr des Zervixkarzinoms/ -myoms bleibt bestehen