Kernaufgaben der OTA (Fach) / HF-Chirurgie (Lektion)

Allgemeines, Grundlagen, Wirkung,....

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• Allgemeines - HF = Hoch-Frequenz-Chirurgie -> atraumatische Methode, um Gewebe zu schneiden und zu koagulieren - Prinzip: es wird Wechselstrom mit hoher Frequenz durch den menschlichen Körper geleitet - Schneideeffekt/ Elektrosektion wird ohne manuellen Druck und Zellquetschung erzielt - durch eine Aktivelektrode werden die Hochfrequenzwellen übertragen - die Hitze trennt und verdampft die Zellen und bewirkt, dass das Gewebe getrennt wird, wie mit einem Skalpell
• Elektrophysikalische Grundlagen Wechselstrom: - Strom, bei dem die Pulse periodisch zwischen Plus und Minus wechseln, Elektronen in ständiger Bewegung - die Häufigkeit ist die Frequenz des Wechselstroms Gleichstrom: - Elektronen fließen immer in die selbe Richtung -> keine Frequenzen Prinzip: - Verwendung von Wechselströmen - Umwandlung des Netzstroms in Frequenzstrom -> bioelektrische und biothermische Wirkung im Gewebe
• Wirkung im Körper 1. Elektrolytischer Effekt - elektrischer Strom bewirkt im biologischen Gewebe einen Ionenfluß - bei Gleichstrom -> positiv geladene Ionen wandern zum negativen Pol und negativ geladene Ionen wandern zum positiven Pol --> Gewebeschädigung, nicht für HF-Chirurgie geeignet - bei Wechselstrom -> mit sehr hoher Frequenz wechseln die geladenen Teilchen ständig ihre Bewegungsrichtung -> Schwingungen, kein schädigender Einfluss 2. Faradischer Effekt - Nerven- und Muskelzellen sind elektrisch erregbar und werden von elektrischem Strom gereizt - bei menschlichem Gewebe ist die Reizwirkung bei einem Wechselstrom von ca. 100 Hz am höchsten - sie nimmt mit steigender Frequenz stetig ab und verliert zunehmen ihrer schädigende Wirkung -> Verwendung hochfrequenter Ströme von 300-2000 kHz zum schneiden und koagulieren 3. thermischer Effekt - durch die Einwirkung von elektrischem Strom wird das Gewebe erwärmt (Wärmeenergie) - Grad der Erwärmung hängt ab von:      - der Stromdichte (Spitze der Aktivelektrode vs Fläche der NE)      - spezifischen Widerstand des Gewebes      - Einwirkzeit der elektrischen Energie Zusammenfassend: - mit Hilfe des thermischen Effekts wird Gewebe geschnitten und Blutung gestillt - um Schädigungen des Gewebes durch den elektrolytischen und faradischen Efekt zu verhindern, kommen hochfrequente Wechselströme mit mind. 300 kHz zum Einsatz
• Thermischer Effekt - bildet Grundlage der HF-Chirurgie - Wechselstrom von mind. 300.000 Hz (300 kHz) - biologisches Gewebe kann gezielt und dosiert behandelt werden - Strom fließt durch elektrisch leitfähiges Gewebe - geschlossener Stromkreis - Entscheidend ist die Stromdichte an der Berührungsstelle - ab ca 40° -> reversible Zellschädigung, je nach Expositionsdauer - ab ca. 49° -> irreversible Zellschädigung - ab ca. 65-70° -> Koagulation, Kollagene werden in Glukose umgewandelt, kollagenhaltiges Gewebe schrumpft und es kommt zur Hämostase - ab ca 100° -> Dehydration/ Desikkation, Intra- und Extrazelluläre Flüssigkeit geht vom flüssigen in den dampfförmigen Aggregatszustand über, Glukose kann aufgrund der Dehydration einen Klebeeffekt zeigen, das Koagulat schrumpft - ab ca 200° -> Karbonisation, Gewebe verkohlt wie bei einer Verbrennung iV Grades, postoperative Heilverlauf kann beeinträchtigt sein
• HF- Chirurgische Techniken - man unterteilt beim thermischen Effekt vier Gruppen der Anwendung: - Schneiden - Koagulieren - Devitalisierung - Thermofusion
• Schneiden - Gewebe wird mit Hilfe des Stromes getrennt      -> monopolarees oder bipolares Schneiden Monopolares Schneiden - Gewebe wird auf 100°C erhitzt - hoher Dampfdruck - Zellmembran zerreißt explosionsartig - Vorteile gegenüber konventionellem Schneiden:      -> gleichzeitige Blutstillung - Verhütung der Keimverschleppung - Möglichkeit des endoskopischen Einsatzes - gezielte Hämostase - schnell und einfach - Zeitersparnis, kürzere OP Zeiten Bipolares Schneiden - beide Elektroden sind in einem Istrument - Strom fließt nur in kleinem Gewebebereich - besonders bei MIC einsetzbar - Schrittmacherpatienten - keine NE notwendig
• Koagulation - Ziel = Denaturierung von Eiweiß - Temperatur von 70°C notwendig - langsame Erhitzung des Gewebes -> Flüssigkeit verdampft ohne die Zellwände zu zerstören - Gewebe schrumpft -> Stillung des Blutflusses - schnelle einfache Handhabung - ersetzt Gefäßligatur, Fibrinkleber - Nachteil: steigt die Temperatur über 70°C kommt es zur Karbonisation und Heilungsprozesse werden beeinträchtigt Applikation - direkte Applikation -> vom HF Handgriff aus über spezielle Kontaktkoagulationselektroden (Kugel- oder Plattenelektrode) - indirekte Applikation -> über ein chirurgisches Instrument, auf das vom HF Handgriff aus der Strom übertragen wird Monopolare Koagulation - Soft -> keine Lichtbogen, ungewollter Schneideeffekt und Karbonisation fast ausgeschlossen - forciert -> hohe Ausgangsspannung, starke oberflächliche Koagulation mit kleinen Elektroden möglich - spray -> hohe Ausgangsspannung, ausgedehnte Lichtbogen, berührungsfreie Koagulation, diffuse Blutungen, parenchymatöses Gewebe Argonplasma Koagulation - monopolares Non-Contact Verfahren - Strom wird über ionisierendes, elektrisch leitfähiges Argongas durch Lichtbögen übertragen - Koagulation diffuser Blutungen - oberflächliche Devitalisierung - Volumenreduktion durch Vaporisation - Offenchirurgisch und endoskopisch - Vorteile: kein Ankleben des Instrumentes - inert (träge) - schwerer als Luft - nicht explosiv - klare Sicht auf das OP-Feld - geringe Rauchentwicklung Bipolare Koagulation - bei Autostart kann ohne Fußschalter gearbeitet werden - Autostop -> ist Koagulationsergebnis erreicht schaltet Generator automatisch ab - Vorteile: kurzer Stromweg - keine NE - Verbrennungsgefahr reduziert - keine vagabundierenden Ströme - verringerte Interferenz mit Schrittmachern
• Devitalisierung - gezielte Zerstörung von pathologischem Gewebe - Temperatur über 60°, irreversibel - lange Anwendungsdauer = bessere Tiefenwirkung - Abbau durch Stoffwechselvorgänge - zB mit Argon Plasma Koagulation
• 5 Schwerpunkte für Anwendung und Sicherheit - Patient - Anwender - Neutralelektrode - Instrumente & Kabel - HF Chirurgiegerät
• Sicherheit Patient Schrittmacher - Empfehlung des Herstellers beachten - Stromfluss über Schrittmacher und Herzmuskel vermeiden - NE so nah wie möglich ans OP-Feld - Bipolare Anwendung - Schrittmacher vor Anwendung deaktivieren - Schrittmacher auf Fehlfunktion vor, während und nach OP kontrollieren - Stromm kann die Funktion des Schrittmacher beeinträchtigen - Umprogrammierung Implantate - elektrisch leitfähiges Material -> Erwärmung und Nekrosen - Schmuck, Piercing: keine direkte Berührung mit aktiver und neutraler Elektrode - geschmückte Körperteil nicht zwischen beiden Elektroden - Schmuck isolieren - Tattoo
• Risiken für Anwender - immer wieder unerwünschte elektrische Entladungen - passiert dies an der Hand des Chirurgen, so wird das als Durchschlag bezeichnet      -> Lichtbogen zwischen dem chirurgischen Instrument und der Hand des Arztes (Hitzeentwicklung) , zerstört den Film des Operationshandschuhs und kann schmerzhafte Verbrennungen an der Hand verursachen Tipps für den Anwender - Kontrolle des Gerätes vor Inbetriebnahme - richtiger Anschluss der Elektroden und Schalter etc. - grundsätzlich zum Gerät passende Zubehörteile verwenden - Verwendung von isolierten Pinzetten - Ansetzen der Aktivelektrode immer zuerst auf das Gewebe, erst danach aktiieren - regelmäßiger intra-operativer Handschuhwechsel - Hautfette und Kontakt mit Flüssigkeite lassen den Latex-Film langsam quelen und reduzieren auf Dauer die Belastbarkeit des Handschuhs
• Neutralelektrode - Patient trocken und isoliert lagern - kein Kontakt zu leitfähigen Materialien - bei längeren OPs Urin ableiten - nasse Auflage austauschen - Haut-Haut-Kontakt vermeiden - Kabel nicht am Patienten entlang führen - Ordnung auf Instrumententisch, Instrumente nicht auf dem Patienten - Desinfektionsmittel trockenen lassen - Abstand zum Desinfektionsfeld NESSY (NeutralElektrodenSicherheitsSYstem) überwacht: - koerrekte Ausrichtung der NE  - Kontakt der Elektrode zur Hautoberfläche - max. zulässiger Strom in Abhängigkeit zur Kontaktfläche - akustisches Warnsignal bekannt  - bei einflächigen NE wird nur Verbiindung zwischen NE und Gerät überwacht Applikation - nahe OP Feld - lange Kante - gesamte Fläche Hautkontakt - Desinfektionsmittel entfernen, Abstand ur OP Felddesinfektion - bei Umlagerung Kontakt überprüfen - nicht einschneiden, richtige Größe - Verfalldatum - kein Kontaktgel verwenden - Einmalartikel - an Stellen mit geringem elektrischen Widerstand applizieren - nicht quer über Thorax, Herz nicht im Stromweg - nicht auf Narbengewebe, Knochenvorsprüngen, metallischen Implantate - Haare entfernen - Abstand zu EKG Elektroden mind. 15 cm zweigeteilte Elektrode - durch äußeren Equipotenzialring wird eine gleichmäßige Stromverteilung auf innerer Kontaktfläche gewährleistet - Wärmekonzentration an operationsnaher Kante wird vermieden
• Sicherheitsregeln im Umgang mit HF - vor Inbetriebnahme des Gerätes technische Einweisung durch den Hersteller, bzw den Sicherheitsbeauftragten (MPG) wichtige Parameter - Schutz des Gerätes vor Beschädigung - sachgemäße Bedienung - sichere Geräteaufstellung - sichere Gerätefixierung - Schutz vor Feuchtigkeit - Schutz vor Verunreinigung - Schutz vor Kontakt mit brennbaren und explosiven Stoffen - Luftzirkulation an den Kühlschlitzen - Herstellerangaben beachten
• wichtige Paramenter im Umgang mit HF-Zubehör - Aktivelektrode vor Beschädigung schützen - Kabel nicht eng aufwickeln, knicken und falten - Spitzen von mono und bipolaren Pinzetten schützen - Isolation der Pinzetten und Scheren schützen - Pinzettenbranchen nicht auseinanderbiegen - Fußschalter nicht am Kabel tragen - Stecker am Steckerschaft aus der Buchse ziehen - Kabel nicht durchschneiden bei Entfernen der Abdeckung - verschmutzte Arbeitsenden feucht abwischen oder mit geeigneter Drahtbürste reinigen
• Parameter im Umgang mit Aktivelektrode - unbeabsichtigtes Drücken des Fußschalters - unbeabsichtigtes Drücken einer Taste am Handgriff - verhindern von Eindringen elektrisch leitfähiger Flüssigkeiten wie zB Blut, Fruchtwasser, Urin, Kochsalzlösung - Aktivelektrode nie auf den Patienten legen, dass sie den Patienten direkt oder indirekt durch elektrisch leitfähige Gegenstände oder Flüssigkeiten berühren können bei unbeabsichtigtem aktivieren des Handgriffes - akustisches Signal hörbar einstellen - besondere Vorsicht bei laparoskopischen Operationen
• unbeabsichtigte thermische Gewebeschädigung - Entzündung brennbarer Flüssigkeiten zB Anästhesiemittel, Hautreinigungs- und Desinfektionsmittel - Desinfektionsmittel vor Einschalten des Gerätes verdampfen bzw eintrocknen lassen - bei transurethrale Resektion: Lichtbögen zwischen Resektionsschlinge und Spülflüssigkeit, Entwicklung explosiver Gase, sammeln sich im Blasendach - Verbrennung durch heiße Elektroden wenn sie nach dem Schneidn und Koagulieren ncoh heiß sind - Reizung von Nerven und Muskeln
• Grundsätzliches - Verwenden Sie nur von Hersteller empfohlenes Original-Zubehör - bei Fremdzubehör muss vom Fremd-Lieferanten eine Konformitätbescheinigung zum HF Gerät vorliegen - defektes Zubehör eindeutig kennzeichnen und deklarieren - Programmtasten um individuelle Einstellungen oder disziplinspezifische Leistungsparameter für alle leicht und schnell zugänglich zu speichern
• Medizin Produkte Gesetz - Neuregelung vom 2.08..1994 - ersetzt die bisherige MedGV - relevant ist die MPBetreibV MPBetreibV §2 Abs. 2 -> MP darf nur angewandt werden, betrieben und errichtet werden von Personen die die erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Ausbildungen haben §5 Betreiben und Anwenden -der Betreiber darf ein Medizinprodukt nur in Betrieb nehmen, wenn vorher eine Funktionsprüfung durchgeführt wurde - MP dürfen nur von den Personen angewendet werden, die vorher in das Produkt eingewiesen wurden - Einweisung und Funktionsprüfung ist schriftlich zu dokumentieren §6 Sicherheitstechnische Kontrollen - Hersteller gibt Zeitraum für Kontrolle vor (idR 1 Jahr) - spätestens alle 2 jahre hat eine STK zu erfolgen - über die Prüfung muss ein Protokoll gefertigt werden - Durchführen darf eine STK nur wer auf Grund seiner Ausbildung, Kenntnisse, Erfahrung einer ordnungsgemäße Durchführung garantiert und über geeignete Mess- und Prüfeinrichtungen verfügt - der Betreiber darf nur Personen zur STK beauftragen, die dem o.g Profil entsprechen §9 abs 1+2 - Gebrauchsanweisungen und beigefügte Hinweise sind so aufzubewahren, dass die für die Anwendung erforderlichen Angaben jederzeit zugänglich sind - das Medizinproduktebuch ist so aufzubewahren, dass dem Awender diese Angaben während der Arbeitszeit zur Verfügung stehen

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