Gefäßchirurgie (Fach) / Aorta (Lektion)

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Aneurysma, Dissektion, etc

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  • Definition des Aneurysmas - Umschriebene Ausweitung eines Blutgefäßes - Formen:      - echt/verum       - falsch/ spurium (pulsierendes Hämatom)      - Dissecans (Schichten getrennt)
  • echtes Aneurysma - Fusiform/ spindelförmig oder sacciform/ sackförmig  - bevorzugte betroffene Arterien -> Aorta (thorakal, thoracoabdominal, abdominal), A. femoralis, A. poplitea, Intracerebral, sonstige
  • Lokalisation Aortenaneurysma Aorta asc.( Abschnitt I) und Aortenbogen (II) -> 5-10% Aorta desc. (III) -> 2% Aortaa abd. (IV) Zwerchfell bis Aa. ren. -> 2-3% Aorta abd. postren. (V) -> 80%
  • thorakalea Aortenaneurysma (TAA) HÄUFIGKEIT - Inzidenz 10.4/100000 SYMPTOMATIK - lange unbemerkt - unspezifisch durch Raumforderung - Recurrensparese - periphere Embolien - Gefahr. Ruptur (heftige Schmerzen je nach Lokalisation (Brustkorb/ Rücken), Hypovolämie) DIAGNOSTIK - CT der gesamten Aorta - ggf MR - ggf. Echokardiografie - weitere (kardiologische Abklärung, Herzechokardiografie, Abklärung der Halsgefäße)
  • Aneurysmen - Therapie-Optionen KONSERVATIV - Blutdruckeinstellung - Rauchen einstellen - regelmäßige Kontrollen INDIKATION zur AUSSCHALTUNG - Symptome - Ruptur - Durchmesser      - Degenerativ: 5,5cm (endovaskulär)      - Degenerativ: 6cm (offen)      - Bindegewebserkrankung: 5 cm
  • Aneurysmus Aorta desc. Therapie - offene Operation (Prothese, Verschluss der Gefäßwand über der Prothese= - TEVAR (Thoracic EndoVascular Aortic Repair)      -> Stentgraft (muss vorher gut ausgemessen werden)      -> prox. neck length (min. 2,5cm), dist. neck length (min. 2,5cm)      -> besser bzgl. Mortalität, Paraplegie, kardiale Kompl., Nierenfunktion, Pneumonie
  • TAAA = Thorako-Abdominelle Aorten Aneurysma EINTEILUNG nach CRAWFORD Typ 1: Linke A. subclavia bis Truncus coeliacusTyp 2: Gesamte thorakale und abdominelle Aorta von linker A. subclavia bis AortenbifurkationTyp 3: Vom 6. Intercostalraum bis zur BifurkationTyp 4: Vom 12. Intercostalraum bis zur BifurkationTyp 5: Vom 6. Intercostalraum bis zu den Nierenarterien OFFENE OPERATION  - 2-Höhleneingriff - Rückenmarksischämie - Ischämiezeit der Bauchorgane - beträchtliche Morbidität und Mortalität - viszerale- und Nierenarterien abgeklemmt, Aneurysma inzidiert - proximales Ende der Prothese anastomosiert, dann distale Anastomose - Re-Anastomose A. renalis, Tr. coeliacus, AMS; AMI, Iterkostalarterien - Blutstrom freigeben - li. V. renalis anastomosieren HYBRID-OPERATION - viszerales Debranching und Stentgraft - Revaskularisierung der Abgäge von distal - Ausschaltung des Aneurysmas durch Endograft -> Vermeidung der Thorakotomie
  • Komplikationen der endovaskulären h - Verletzung der Zugangsgefäße (Becken, Arm, Halsarterien, Ruptur, Verschluss - Dislokation mit Verschluss der hirnversorgenden Arterien - Verschluss/ Embolie der Aortenabgänge (Schlaganfall, Querschnitt, Darm/ Nierenischämie) - Endoleckagen - Wundproblematik der Leiste
  • Aortendissektion - Einteilung - nach Standford/ Debakey - Typ A -> Emtry vor Angang der A. subclavia sin.; immer Notfall-OP - Typ B ->Entry nach Abgang der A. subclavia sin., Therapie abhängig von Symptomatik
  • Typ-B-Dissektion: Einteilung nach klinischem Verlauf Kompliziert: 25% - Ruptur - Endorganischämie (Gehirn bei Typ-A Dissektion, Rückenmark, Intestinalorgane, Niere, untere Extremitäten) - nicht einstellbarer Hypertonus - frühe Dilatation/ drohende Ruptur - großes Flaschlumenaneurysma Unkompliziert: 75%
  • Therapie Dissektion Unkompliziert: konservativ - ITS-Überwachung - RR-Einstellung - Schmerztherapie - CT-Kontrolle Kompliziert: invasive Therapie - Überdecken des Entry: Stentgraft - Behandlung der Ischämie: (Spot-) Stenting - Vorgehen nach Befund - offene Operation
  • traumatische Aortenruptur - Ursachen - Polytrauma - Verkehrsunfall - frontal oder seitlich - Sturz aus großer Höhe
  • thorakale Aortenverletzung offene Ruptur -> Patient verstirbt am Unfallort gedeckte Ruptur - Intima-/ Medialäsion - asymptomatisch - Mediastinales Hämatom - Hämatothorax - Pseudokoarktation Therapiekonzept - früher: offene Operation - HLM - hohes Blutungsrisiko - OP verzögert nach 3-4 Tagen - heute: Stentgraft - OP nach "Damage control" s zügig wie möglich - Operation weiterer Verletzungen - Blutdrucksteuerung zb. SHT - Lagerung
  • Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) - ab >3cm Durchmesser - 1-2% der Männer und <1% der Frauen über 65 Jahren - größter Risikofaktor: jemals geraucht (>100 Zigaretten) KLINIK - lange unbemerkt - unspezifisch: Völlegefühl - Befund: pulsierender Tumor - Akut: heftige Schemrzen: Bauch, Rücken - bei gedeckter Ruptur Kollaps und Hypotension - Schock WEITERE SYMPTOME/ KOMPLIKATIONEN - Thrombosierung, Embolisierung: periphere Ischämie - Penetration, Ruptur: Rechtsherzbelastung, gastrointestinale Blutung
  • Ruptur-Lokalisationen beim AAA - frei - retroperitoneal - auf Wirbelsäule - Vena cava - Duodenum
  • AAA- Diagnostik - abhängig von der Symptomatik - akut/ frei perforiert: klinisch (Anamnese!) - symptomatisch/ gedeckt: Sonografie/ CT - elektiv: Sonografie - CT-Angopgrafie - MR-Angiografie  - weitere: kardiologische Abklärung - Ausschluss weiterer Aneurysmen (thorakal, popliteal)
  • AAA - Therapie Konservativ - Blutdruckeinstellung - Rauchen einstellen - regelmäßige Kontrollen - schwer heben? Endovaskulär - EVAR (Stentprothese) offen-chirurgisch - Aortenersatz (zB y-Prothese)
  • EVAR = Endovascular Aortic Repair - Zugang über die Leisten - offene Freilegung - Perkutan - Endoprothesen: Standard      - Tubes (Rohrprothesen, va Thorakal)      - Aorto-bi-iliacal      - Aorto-uniiliacal (ggf + cross-over) - spezielle Prothesen (gefenstert, gebrancht) VORTEILE - keine Laparotomie -> weniger Darmprobleme (Ileus) - keine Narben - keine Hernien - weniger pulmonale Probleme - kein Ausklemmen der Aorta -> weniger kardiale Probleme - keine periphere Ischämie - weniger Protheseninfekte - kürzere Intensivzeit (wenn überhaupt) - geringere perioperative Letalität NACHTEILE - teurer - Kontrastmittel -> Nierenbeastung - Strahlung (Therapeut!) - andere "Chirurgie": Protheseb müssen ganz genau ausgemessen und ausgewählt werden - Prothesen müssen zT patientenspezifisch hergestellt werden - Verletzung der Zugangsgefäße - Endoleckagen im Verlauf (bis 20%) -> jährliche Kontrollen
  • Zusammenfassung TAA - Therapie der Wahl bei Erkrankungen der Aorta desc. und thorakobdominiell: Endovaskulär - Akutes Aortensandrom: Einteilung in Typ A udn Ty B Pathologien      - Typ A: Herzchirurgie / offen / zeitnah      - Typ B: Gefäßchirurgie / Unkompliziert: konservativ / kompliziert: endovaskulär - traumatische Aortenruptur -> zeitnahe Stengraftversorgung - Aortitits: infektiös/ nicht-infektiös - Diagnostik: CT, PET-CT, Labordiagnsotik
  • Zusammenfassung: AAA OP-Idikation - asymptomatisch: AAA >5,5cm - Wachstum > 1cm pro jahr - Frauen eher - rupturiert -> sofort - symptomatisch -> innerhalb von 24 h Prognose/ Letalität - nicht rupturiert -> 2-3& Krankenhausletalität - perforiert -> 80% Gesamtletalität - 40-50% Krankenhausletalität

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