Kernaufgaben der OTA (Fach) / Dokumentation (Lektion)
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Definition, Grundsätze, Ziele, Inhalte
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- Definition Dokumentation - beweiskräftige, wahrheitsgemäße Auflistung vorgenommener Maßnahmen
- Grundsätze - eine nicht dokumentierte Maßnahme ist eine nicht durchgeführte Maßnahme - gesetzlich Pflicht - hat zeitnah zu erfolgen, ist nachvollziehbar vollständig und wahrheitsgemäß - Sicherstellung vor nachträglicher Veränderung der elektronischen Datenspeicherung - Patient hat Einsichtsrecht in die Dokumentation - Teil des Standardisierungsprozesses im Krankenhaus - es muss nachvollziehbar sein: WER hat WAS, WANN und WARUM durchgeführt
- Ziele - Patientensicherheit - Kontrolle und Überprüfbarkeit der am Patienten durchgeführten Maßnahmen (sachgerecht Behandlung und Weiterbehandlung) - Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten (bzgl der durchgeführten Maßnahmen) - Beweissicherung - Statistik - Forschung - Erhöhung der Arbeitseffizienz
- Beweislastumkehr = Beweislastumkehr bedeutet, dass im Falle einer mangelhaften Dokumentation das Krankenhaus die Beweislast für ein Nicht verschulden seinerseits an einem aufgetretenen Schaden zu tragen hat.
- Inhalte - Anamnese - Beschwerden/ Erkrankung - Diagnostik - therapeutische Maßnahmen inkl Verlaufsdaten - Behandlung zB Operationsmethoden und Abweichungen, Umgang mit Implantaten - Behandlungsergebnisse - operative Maßnahmen -> Operations- und Narkoseprotokolle, Pflegeberichte, unerwartete Zwischenfälle, Wechsel des Operateurs und/ oder Instrumentatne/ Saaldienstes während der Operation - Anfängerkontrollen/ Aufsicht - Patientenlagerung: wie, durch wen, womit - Histologie zB bakteriologie Befunde
- Schwerpunkte - Nachweis der erbrachten Leistung - Qualitäts- und Leistungskontrolle - Zeitersparnis - Sicherung der Patientenrechte (Krankenhausvertrag) - gesicherte Informationsübermittlung - rechtliche Sicherheit - Abrechnungsgrundlage
- Anforderungsaspekte medizinische -> Therapie, Information über die wichtigsten Daten, Komplikationen, Wunderfassung, Datenerfassung zur Forschung patientenbezogen -> Stammdaten/ Versicherungsdaten, Identifikationsnummer/ Kennzeichen, Kostenträger, Patientendaten, Daten abteilungsspezifisch (stationäre/ ambulante Behandlung) juristische -> Krankenhausbehandlungsvertrag, gesetzliche Regelung (Aufbewahrung der Dokumentation), Berufsordnung der Ärzte (Eid), Rechtsprechung betriebswirtschaftliche -> Sachmittelverbrauch, Kostenstelle, Standardisierung, Kostenoptimierung, Personalmanagement, räumliche/ zeitliche Entlastung, Leistungserfassen pflegerische -> Nachweis der pflegerischen Tätigkeit (Katheter, Blutsperre, NE, Lagerung,...) arbeitsfeldbezogene -> Arbeitsplatzvorbereitung, Sterilgutkontrolle, Zählkontrolle, Präparateversorgung, Funktionskontrollen, Ver-/ Gebrauchsgüter, Überprüfung von hygienischen Maßnahmen
- Kriterien - das vorgegebene EDV gestützte Dokumentationsystem/ evtl Formular benutzen - vollständig, wahrheitsgemäß, leserlich ausfüllen - Unterschriften leisten - bei vorhandene Dienstanweisungen/ Standards nur die Abweichungen dokumentieren
- EDV-Systeme - Verschlüsselungsfunktionen - Qualitätssicherung nach §137 SGB V - offene Schnittstellen (SOP) - Unterstützung des Operationsschlüssels (§301 SGB V) und des Diagnoseschlüssels (ICD-9 und ICD-10) - Integration standardisierter Datensätze zB SAP - Exportfunktion für andere Auswertungsprogramme - Vernetzung zB mit Anästhesiedokumentationssystem