Diätetik (Fach) / Diabetes mellitus (Lektion)

Diabetes mellitus

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• Definition Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, deren gemeinsamer Befund die Hyperglykämie ist
• Folgen einer schweren Hyperglykämie Polyurie, Polydipsie, anders unerklärbarer Gewichtsverlust, Sehstörungen, Infektanfälligkeit, Ketoazidose/nicht ketoazidotisches hyperosmolares Syndrom, Koma
• Folgen einer chronischen Hyperglykämie Störungen der Sekretion u/o Wirkung von Insulin mit Langzeitschäden, Funktionsstörungen von Augen, Nieren, Nerven, Herz & Blutgefäßen
• Diagnosekriterien nicht-nüchtern-Glukose: ≥ 200mg/dl + klass. Symptome ODER ≥ 200mg/dl an 2 Tagen nüchtern-Glukose: ≥ 126mg/dl an 2 Tagen erhöhtes Risiko: ≥ 100mg/dl, aber ≤ 125mg/dl 2h-Glukose nach 75g OGTT (venöses Plasma): ≥ 200mg/dl an 2 Tagen erhöhtes Risiko: ≥ 140mg/dl, aber ≤ 199mg/dl HbA1c-Wert ≥ 6,5% an 2 Tagen erhöhtes Risiko: ≥ 5,7%, aber ≤ 6,4%
• HbA1c-Wert Anteil des Blutfarbstoffes Hämoglobin, der mit Blutzucker eine chemisch stabile Bidnung eingegangen ist. Je höher die BZ-Konzentration, desto höher der HbA1c-Wert
• Normalwerte Blutglucose nüchtern 65-110mg/dl Nierenschwelle 180mg/dl
• Was heißt OGTT oraler Glucosetoleranztest
• Typ 1 Diabetes - Klassifikation Störung der Insulinsekretion durch überwiegend immunologisch vermittelte Zerstörung der pankreatischen β-Zellen mit meist absoluten Insulinmangel
• Typ 2 Diabetes - Klassifikation vorwiegend Störung der Insulinwirkung mit meist relativem Insulinmangel, aber auch überwiegender Insulinmangel mit Insulinresistenz möglich. Diese Defekte sind lange vor der Manifestation allein oder im Rahmen des metabolischen Syndroms mit ↑ Risiko für makrovaskuläre Folgen vorhanden.
• Schwangerschaftsdiabetes Gestationsdiabetes (GDM) erstmals während der SS aufgetretene/diagnostizierte Glucosetoleranzstörung
• Häufigkeit weltweit ca. 8% erkrankt in Ö 8-9% 0-14-Jährige in Ö ∼ 0,1%
• Folgen gesundheitliche Komplikationen & Folgeerkrankungen Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie → Erblindung, Dialysepflichtigkeit, Amputation von Gliedmaßen verminderte Lebensqualität
• Komplikationen / Komorbiditäten T2D Nephropathie (Albumin/Kreatinin Ratio Urin) Retinopathie  Atherosklerose & Vaskuläre Dysfunction Arterielle Hypertonie Lipide (LDL, HDL, TG) Leberenzyme / NAFLD PCOS (Oligo- bzw. Amenorrhoe, Hyperadrogenismus) Obstruktive Schlafapnoe Schwangerschaft Depression
• Prävalenz von Nephro-, Neuro- & Retinopatie Nephropatie : 13,5% Neuropathie : 24,6% Retinopathie : 24,3%
• diabetische Nephropatie 30% der Dialysepatienten sind Diabetiker Pathogenese: genetische Prädisposition, Hyperglykämie → veränderte Permeabilität der Membranen, kapilläre Hyperfiltration klinische Merkmale: Mikroalbuminurie - Proteinurie vaskuläre Veränderungen: Artherosklerose degenerative Veränderungen: Glomerulosklerose Entzündungen: Nierenabzesse, Pyelonephrit
• Polyneuropathie nächtliche Wadenschmerzen / Krämpfe herabgesetztes Schmerz- & Temperaturempfinden Blasenatonien orthostatische Hypotonie herabgesetztes Vibrationsempfinden nächtliche Diarrhoe erektile Impotenz
• Diabetischer Fuß Prävalenz 2-14% Pathophysiologie: periphere Neuropathie (verringertes Schmerzempfinden), periphere arterielle Verschlusskrankheit, Infektionen Deformierung, orthopädische Fehlstellungen, Amputationen
• Kontrollen monatlich: KG, BZ nüchtern bzw. 90-120min postprandial, Blutdruck, Hypoglykämieanamnese vierteljährlich: HbA1c, Fußinspektion, Mikroalbumin & glomeruläre Filtrationsrate jährlich: EKG, Fundus, Lipidstatus, Mikroalbumin, Sensibilität & Durchblutung der Füße bei Diagnosestellung zusätzlich: Gefäßstatus (Ergometrie, USKG, Karotissonographie, Dopplerindex) Selbstkontrolle: BZ, Blutdruck
• Diabetesscreening bei asymptomatischen Erwachsenen (>45 Jahre) BMI ≥ 25kg/m2 & einem oder mehreren Risikofaktoren  - physische Inaktivität  - Verwandte 1. Grades mit Diabetes  - arterielle Hypertonie (≥ 140/90 mmHG oder antihypertensive Therapie)  - HDL-Chol. Männer < 35mg/dl u/o TG > 250mg/dl  - PCOS, Geburt eines Kindes mit > 4,5kg oder vorangegangenem GDM  - IFG oder IGT zu einem frühen Zeitpunkt  - HbA1c ≥ 5,7%  - kardio- oder cerebrovaskuläre Erkrankung  - Hoch-Risikopopulaion (asiatisch, afrikanisch, lateinamerikanisch)  - Akanthosis nigircans (Hauterkrankung)
• Diabetespräventionsstudien Finnisch DPS DPP Da Quing Toranomon Indian DPP STOP - NIDDM XENDOS DREAM ACT-NOW
• Lebensstilberatung Schulung, Ernährungsberatung, Bewegungsberatung, Raucherberatung stehen am Anfang der Therapiemaßnahmen Lebensstilberatung ist mit einer eindeutigen Verbesserung von HbA1c, Blutdruck & LDL-Cholesterin assoziiert.
• Ziele der Intervention BMI < 25kg/m2 (< 27 ausreichend) Bauchumfang < 102cm  bzw. 88cm Nikotin STOP Bewegung 3-7x / Woche;  30-60min Ausdauertraining (insgesamt 150min) zusätzlich Krafttraining aller großen Muskelgruppen mit bis zu 3 Sätzen von 8-10Wh mit schweren bzw 30-40Wh mit leichtem Gewicht
• Effektivität von Diabetesschulungen - Typ 1 engl. DAFNE-Studie nach 6 Monaten HbA1c-Wert um 1% reduziert schwedische Studie nach 42 Wochen HbA1c-Wert um 0,5% reduziert
• Effektivität von Diabetesschulungen - Typ 2 im Durchschnitt nach 12-24 Monaten HbAc-Wert um 0,8% reduziert Gewicht verbesserte sich um 1,6kg systolischer Blutdruck um 2,6mmHg keine Veränderung der Lipide
• Ernährungstherapie - Ballaststoffe idealerweise mind. 40g/d  lösliche BS in Obst, Gemüse unlösliche BS in Ganzkorngetreideprodukten Hälfte der verzehrten Getreideprodukte sollten Vollkorn sein täglich mind, 5 Portionen BS-reiches Gemüse oder Obst mind. 4 Portionen Hülsenfrüchte / Woche
• Glykämischer Index kohlenhydratreiche LM mit niedrigem GI sind empfehlenswert, wenn auch die anderen Inhaltsstoffe geeignet sind Beachtung von GI & GL ermöglichen einen moderaten zusätzlichen Nutzen für die glykämische Kontrolle gegenüber bloßer Beachtung der KH-Menge Verzehr von LM mit niedrigem GI kann zu günstigeren postprandialen Blutglucose- & Blutfettwerten beitragen Nachteil: Fettgehalt & Energiemenge bleiben unberücksichtigt.
• Ernährungstherapie - Kohlenhydrate KH-Aufnahme zwischen 45-60E% 225-300g bei 2.000kcal Kost 170-225g bei 1.500kcal Kost metabolische Charakteristika (Blutglucose, HbA1c, Serumlipide) weisen auf die am besten geeignete KH-Aufnahme innerhalb der empfohlenen Bandbreite für KH zw. 45-60E% hin KH-Berechnung, KH-Austausch oder geübtes KH-Schätzen bleibt eine wesentliche Strategie zur Glykämiekontrolle
• Saccharose & freie Zucker sollten 10E% nicht überschreiten ≤ 50g / Tag bei 2.000kcal Kost ≤ 37g / Tag bei 1.500kcal Kost
• Süßungsmittel & Fruktose Fruktose & Zuckeralkohole (Sorbit, Xylit, Mannit) & andere energiehaltige Zuckeraustauschstoffe  - haben gegenüber Saccharose keine wesentliche Vorteile - außer einer veminderten kariogenen Wirkung  - werden bei DM heute nicht mehr empfohlen  - abgesehen von ihrem Gehalt an Energie & KH wirken die meisten Zuckeraustauschstoffe in Abhängigkeit von der Verzehrsmenge abführend, v.a. Sorbit & Fruktose  - Fruktose wird anders als Glucose verstoffwechselt & kann eine Fetteinlagerung in der Leber begünstigen. Eine Fruktosezufuhr ab 350g/d kann zudem die TG-Konzentration erhöhen.  - Fruktosehaltige Testmahlzeiten führen zu geringerem postprandialen BZ-Anstieg & geringerer Insulinsekretion als isokalorische Mengen von Glucose, Saccharose, Stärke
• Süßstoffe Saccharin, Aspartam, Acesulfam sind in üblicher Dosierung nicht gesundheitsschädlich.  praktisch energiefrei & können unbedenklich als Süßungsmittel eingesetzt werden Aspartam darf bei Personen mit PKU nicht verwendet werden
• Steviolglycoside Stevia seit Dez. 2011 in EU als Süßungsmittel E960 zugelassen ca. 200-300fache Süßkraft praktisch kalorienfrei darf nicht unbegrenzt verzehrt werden: ADI 4mg/kg KG Alernative zu Haushaltszucker oder anderen Süßstoffen maßvolle Verwendung empfohlen, um das Verlangen nach Süßem nicht durch Gewöhnung zu steigern.
• Steviolglycoside Stevia seit Dez. 2011 in EU als Süßungsmittel E960 zugelassen ca. 200-300fache Süßkraft praktisch kalorienfrei darf nicht unbegrenzt verzehrt werden: ADI 4mg/kg KG Alernative zu Haushaltszucker oder anderen Süßstoffen maßvolle Verwendung empfohlen, um das Verlangen nach Süßem nicht durch Gewöhnung zu steigern.
• Ernährungstherapie - Proteine 1. Diabetiker ohne Anzeichen einer Nephropathie können 10-20E% in Form von Proteinen aufnehmen ≤ 100g bei einer 2.000kcal Kost ≤ 75g bei einer 1.500kcal Kost 2. Bei Diabetikern mit Nephropathie kann sich eine begrenzte Energieaufnahmen auf 0,8-1g/kg Sollgewicht/d positiv auf die glomeruläre Filtrationsrate auswirken. 3. proteinreiche Kost (> 20E%) nicht zur Gewichtsabnahme empfohlen
• Ernährungstherapie - Nahrungsfett 1. Gesamtfettaufnahme soll nicht über 35E% liegen ≤ 75g bei 2.000kcal Kost ≤ 55g bei 1.500kcal Kost 2. gesättigte FS begrenzen auf <7E% 3. ungesättigte FS 10-20E%, vorausgesetzt, dass die Gesamtfettaufnahmen nicht mehr als 3E% beträgt 4. Verzehr von 2-3Portionen Fisch/Woche & pflanzliche Lieferanten von n-3-FS 5. mehrfach ungesättigte FS sollten 10E% nicht überschreiten 6. Nahrungscholesterin ≤ 200mg/d 7. Trans-FS minimieren 8. bei übergewichtigen Personen kann eine Fettaufnahme unterhalb 30E% die Gewichtsabnahme erleichtern
• Kohlenhydratarme Diäten bei Diabetes Problem: keine klare Definition für den Begriff "kohlenhydratarm" in der Literatur: 5-45E% bisherige Studien: Verbesserung des Glucosestoffwechsels, niedriges HbA1c, niedrige TG, aber LDL-Cholesterin ↑ "Die verfügbare Datenlage reicht nicht aus, um eine Bewertung des Nutzens kohlenhydratarmer Kostformen in der Ernährungstherapie des Diabetes vornehmen zu können." "Offen ist auch die Frage, wodurch die eingesparten KH ersetzt werden sollen - Fett (Ernährung ohnehin sehr fettreich - Protein nur bei Patienten ohne Nephropathie möglich) etc. etc.
• Alkohol & Diabetes Eine moderate Alkoholaufnahme (bis zu 10g/d bei Frauen, bis zu 20g/d bei Männern) ist für Diabetiker akzeptabel Wenn Alkohol von Insulinbehandelten konsumiert wird, sollte die Aufnahme wegen des potenziellen Risikos einer tiefen & lang andauernden Hypoglykämie zusammen mit einer KHreichen Mahlzeit erfolgen.
• Medikamentöse Therapie bei DM Typ 2 1. Orale Antidiabetika: a.) ↓ intestinale Glucoseabsorption: α-Glukosidasehemmer: Acarbose b.) ↑ Insulinsekretion: Sulfonylharnstoffe: Gliclacid, Glimepirid; Glinide: Repaglinid c.) ↓ Insulinresitenz: Biguanide: Metformin; Glitazone (Thiazolidindione): Proglitazon d.) DPP (Dipeptidyl-Peptidase)-4-Hemmer): hemmen den Abbau von Inkretinen (-b); Gliptine: Sitagliptin e.) SGLT-2 (sodium-glucose-Cotransporter 2)-Inhibitoren: Dapagliflozin 2. Subcutane Verabreichung a.) Inkretin-Mimetika / GLP-1-Agonisten: Exanitid b.) Insulin
• Differenzialdiagnose Typ 1 VS. Typ 2 Typ 1: seltener (< 10%), meist Jüngere (<40J.) - Ausnahme LADA, KG meist normal, Inselzell-Antikörper (90%), häufige Symptome, ausgeprägte Ketoazidoseneigung, Insulintherapie erforderlich Typ 2: häufiger (90%), meist Ältere, meist übergewichtig/adipös, keine Inselzell-Antikörper, seltener Symptome, geringe Ketoazidoseneigung, Insulin Therapie oft erst nach längerem Verlauf
• Typ 1 Diabetes β-Zelldestruktion, die in der Regel zu einem absoluten Insulinmangel führt a.) immunmediiert: Autoimmunerkrankung, zellulär mediiert; Autoantikörper gegen Inselzellen (ICA), Insulin (IAA), Glutamatdecarboxylase der β-Zelle (GADA) b.) idiopathisch: unbekannte Ätiologie Therapie: Insulin, Lebensstilmedizin
• Formen der Insulintherapie bei DM2: Kombination aus Insulin mit oralen Antidiabetika Konventionelle Insulintherapie: fixe Mischinsuline 1-3x täglich intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie) Insulinpumpentherapie: kontinuierliche subcutane Insulintherapie
• Was ist 1 Broteinheit? 1 BE bzw. KH-Portion (KHP) = 10-12g Kohlenhydrate pro BE wird eine bestimmte Insulinmenge (meist 1-2 Insulineinheiten IE) gespritzt
• Kontinuierliche subcutane Insulin-Infusion (CSII) kontinuierliche Abgabe einer Basalrate für nahrungsunabhängigen Bedarf Abgabe von Mahlzeiten- & Korrektur-Insulinboli durch den Patienten Technik: extern zu tragende Mikrodosierpumpe mit Insulinreservoir subcutane Applikation über einen Insulinkatheter
• Metabolisches Syndrom - Diagnostik Viszerale Adipostias ↑ Bauchumfang: Männer > 102cm; Frauen > 88cm Hyperglykämie > 100mg/dl (nüchtern) Hypertriglyceridämie > 150mg/dl (nüchtern) ↓ HDL-C: Männer < 40mg/dl; Frauen < 50mg/dl Hypertonie: > 130/85 mmHg mindestens 3 Kriterien

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