Kardiologie (Fach) / Akutes Koronarsyndrom (ACS) (Lektion)

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3. Semester

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  • Definition Sammelbegriff für verschiedene Phasen der KHK, die lebensbedrohlich sind z.B. instabile Angina, Infarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI), STEMI vorläufige Diagnose wenn zwischen akutem Myokardinfarkt und längeranhaltende Angina (>20min) noch nicht unterschieden werden kann
  • Einteilung EKG mit ST-Hebung -> STEMI ohne Hebung und Troponin positiv: NSTEMI ohne Hebung und Troponin negativ: instabile AP
  • Ursachen 65% Plaqueruptur 35% Plaqueerosionen
  • Typische Symptome Vernichtungsschmerz, nitro-refraktär Ausstrahlung links-thorakal, Kiefer, linker Arm, Rücken Todesangst, Dyspnoe nächtliches Erwachen mit Schmerzen im Brustkorb
  • Atypische Symptome -> v.a. bei Frauen, Diabetikern, Patienten > 65Jahre Schwindel kalter Schweiß Angst, Übelkeit, Brechreiz Oberbauchschmerzen Zahnschmerzen (Buddenbrock-Syndrom)
  • Komplikationen HRST HI Aneurysma kardiogener Schock mechanisch: Ventrikelseptumruptur, Papillarmuskelruptur, freie Ruptur der Herzwand
  • Diagnostik 1. Klinik 2. EKG: in ersten 10min nach Eintreffen des Patienten             12 Kanal: V7-V9, V3R, V4R             signifikante ST-Hebung in min 2 benachbarten Ableitungen             ST-Hebung: Brustwand >0,2mV, Extremitäten >0,1mV             neuer LSB: >1,0mm bei pos. QRS, >1,0mm in V1-V3, >0,5mm bei neg. QRS             neuer RSB: gleich LBBB, bei AP Beschwerden Coro/PCl.             Schrittmacher-Rhythmus: ähnlich LSB, weniger Aussagekraft             isolierter Posteriorinfarkt: ST-Senkung in V1-V3 und ST-Hebung >0,5mm in V7-V9             Hauptstammstenose oder Mehrgefäßerkrankung: universale ST-Hebung mit Senkung                                                                                     in aVR 3. Labor: Trop-I-Ultra, CK, CKMB -> Therapie nicht verzögern durch warten auf Ergebnisse                Myoglobin, BNP, CRP, BB                Gerinnung, D-Dimere, Elektrolyte, Nierenparameter, TSH                bei sens. Troponin: Kontrolle nach 3h 4. Echokardiografie: Wandbewegungsstörungen, DD (Lungenembolie, Aortenklappenstenose, -dissektion)
  • Initiales Management Vitalparameter zeitgleich Anamnese und Untersuchung EKG innerhalb von 10min, wenn unauffällig Wdh. nach 3h bei erneuten Beschwerden: venöser Zugang, Blutabnahme (Troponin, CK, CKMB, Myoglobin)              Kontrolle der Laborwerte nach 3h und bei erneuten Beschwerden              Echokardiografie              GRACE Score für Risiko
  • Medikamentöse Initialtherapie ASS unfraktioniertes Heparin (Ziel-PTT: 50-70s) Nitrate (CAVE: nicht bei syst. < 90mmHg, Aortenklappenstenose, HOCM) Sauerstoff bei Schmerzen: Morphin, Metoclopramid ggf. β-Blocker oder Kalziumantagonisten (Dihydropyridin) STEMI: Ticagrelor Bolus oder Prasugrel (Alternativ Clopidogrel)
  • Zeitpunkt der Koronarangiografie urgent invasive strategy (sofort)              STEMI: max. Zeit zur Diagnose < 90min (wichtig für Reperfusion) immediate invasive strategy (<2h)               NST-ACS               refraktäre AP               manifeste HI               hämodynamische Instabilität               kardiogener Schock               lebensbedrohlich HRST               imtermittierende ST-Hebung early invasive strategy (<24h)                NSTEMI/instabile AP mit Anstieg, Abfall Troponin, ST und T Veränderungen,                                          GRACE > 140 invasive strategy (<72h)                 NSTEMI/instabile AP mit Diabetes mellitus/Niereninsuffizienz/LVEF < 40%                  Z.n. MI, PCI, ACVB-OP                  GRACE >109 und <140
  • Therapieoptionen interventionell: Rekanalisation durch PTCA und Stentimplantation, ggf. mit Thrombusapiration, GPIIb/IIIa-Inhibitor-Gabe, Herzunterstützung (Impella, ECLS) medikamentös: Lyse (wenn keine PCI möglich) < 3h nach Schmerzbeginn OP: Bypass konservativ medikamentös wenn kein Stenosen-Nachweis
  • Antithrombozytäre Therapie ASS GPIIb/IIIa Rezeptor Blocker ADP Rez. Blocker (P2Y12) z.B. Ticagrelor: gut bei NI; UAWs: Dyspnoe, ventrikuläre Pausen >3s; ↑Krea und Harnsäure Prasugrel: gut bei Diabetes; KI: Apoplex/TIA, Gewicht <60kg, Alter >75 Jahre Clopidogrel: langsam, viele Nonresponder
  • Definition Myokardinfarkt mehrer Typen: - Typ1 spontan: Verschluss einer Koronararterie durch Ruptur eines atherosklerotischen Plaques - Typ 2 in Folge einer Ischämie, ohne akuten Verschluss eines Koronargefäßes - Typ 3 letaler Ausgang vor Biomarkerdiagnostik - Typ 4a nach PCI - Typ 4b nach Stentthrombose - Typ 4c Restenose nach PCI - Typ 5 nach CABG
  • Definition MINOCA myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries STEMI mit angiografischem Ausschluss von Stenose (>50%) z.B. bei Typ 2 Myokardinfarkt, dynamischer Koronarstenose, Myokarditis, Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

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