Urologie (Fach) / Niere und Harnleiter (Lektion)

Indikationen, Nierenfreilegung, einfache Nephrektomie, radikale Nephrektomie, Harnleiterstenose, Vesikourethraler Reflux,

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• Welche Indikationen zu chirurgischen Eingriffen an der Niere gibt es? - maligne Tumore - benigne Tumore - traumatisch bedingte Nephrektomie - vaskuläre Störungen - entzündliche Veränderungen - Kongenital (angeboren) - Lebendspenden
• Was sollte bei einer Nephrektomie einer nicht malignen Erkrankung beachtet werden? - vorher morphologische und funktionelle Untersuchungen beider Nieren - ist die Gesamtfunktion eingeschränkt sollte die zu entfernende Niere weniger als 20% zur Gesamtfunktion beitragen
• Welche Instrumente werden für konventionelle Eingriffe an der Niere benötigt? - allgemeines Laparotomie- Instrumentarium - Gefäßinstrumente - Rahmensystem - Zügel in verschiedenen Farben - Ureterschienen, Ureterkatheter - Gefäßnähte, Bulldogklemmen - evtl. Instrumentarium zum Legen der Drainagen/ Splinte - heißes Wasser, Blutstillung - Eis (kalte Ischämie) -evtl. Rippenresektionsinstrumente - Clipzangen - Rippenretraktor
• In welcher Weise erfolgt in der Regel die Nierenfreilegung bei gutartigen Prozessen? - Nierenfreilegung aus der Flanke - in der Regel über Flankenschnitt oder Lumbodorsalschnitt - Patient wird auf die Seite gelagert, operierende Seite liegt oben
• Beschreibe die Präparationsphase bei der Nierenfreilegung aus der Flanke! Präparation: - Flankenlagerung - Flankenschnitt evtl. intercostal - Durchtrennen der Intercostalmuskeln/ Bauchmuskeln - Schonen der Gefäße und Nerven im Rippenverlauf - Einsetzen des Sperrers in den ICR - Inzision der Gerota Kapsel und der Fettkapsel - Präparation des Harnleiters bis zum Nierenbecken - Identifikation der Gefäße - Anschlingen des Harnleiters
• Beschreibe die Resektionsphase bei der Nierenfreilegung aus der Flanke! Resektion: - spalten der fibrösen Kapsel - Warme oder kalte Ischämie - Enukleation des erkrankten Anteils - Resektion der Niere - Blutstillung/ Fibrinkleber - Parenchymnähte - Verschluss der Kapsel und Fettkapsel - Drainage und Wundverschluss - evtl. intraoperative Sonographie
• Beschreibe den grundsätzlichen Verlauf einer Nephrektomie! - Lagerung und Schnittführung - Schaffen eines übersichtichen OP-Feldes - Absetzen des Nierenhilus - Mobilisierung der Niere (und ggf. Nebenniere) - ggf Lymphadenektomie - Wundverschluss
• Wie ist die Präparation und der Resektionsumfang bei einer einfachen Nephrektomie? - Zugang : Tumorabhängig, meist Seitenlage - Niere wird ohne Fettkapsel, Nebenniere und Lymphknoten entfernt - Präparation und Darstellung der Niere, Nierenbecken und oberem Harnleiter - Darstellung der A. und V. renalis, sie werden mit Ligatur und Umstechung versorgt, danach durchtrennt - Harnleiter in Höhe des unteren Nierenpols legieren und durchtrennen - Blutstillung, Wundverschluss, evtl Drainage
• Wie erfolgt die Präparation am Nierenhilus? - Präparation des Nierenstiels - Identifikation und Inspektion des Nierenbeckens - Identifikation der Gefäße - Ligatur der Polgefäße - Torniguet, Eis bei Teilresektion
• Wie ist die Präparation und Resektionsumfang einer radikalen Nephrektomie? - Rückenlage - Niere wird mit Fascie, Fettkapsel, Nebenniere, paraaortalen und paracavalen Lymphknoten, evtl Peritoneum entfernt - Transperitoneal: Vorteil ist gute Präparation und frühe Ligatur der großen Gefäße und Arterie -> Reduktion der Tumorzellaussaat - Präparation der Nierenvene, Ligatur und Durchtrennung - Herauslösen der Niere einschließlich der Fettkapsel - Präparation des Ureters nach distal und Absetzen - En-bloc Entfernung des Präparates - regionäre LK-Ausräumung - Entfernung der Nebenniere nach Präparation mit Clips - Blutstillung, Drainage, Wundverschluss
• Was ist der Unterschied zwischen einer einfachen und radikalen Nephrektomie? einfache Nephrektomie: - nur die Niere wird entfernt - Indikation: Entzündungen, Fehlbildungen, Trauma, benigner Tumor - Lagerung: Seitenlage, evtl überstreckt radikale Nephrektomie: - Entfernung von Nieren, Fettkapsel, Nebenniere, Lymphknoten (paraaortal & -caval - Indikation: maligner Nierentumor - Lagerung: Rückenlage
• Beschreibe die Flankenlagerung? - kontralaterale Rippe liegt auf dem extendierbaren Gelenk des OP- Tisches, Kippung um 30-45° - ipsilaterale Arm nach oben lagern - kontralaterales Bein beugen im Knie- und Hüftgelenk
• Wie ist das Prinzip der Nierenimplantation? - heterotope Transplantation einer Spenderniere in die rechte oder linke Fossa iliaca Anastomosen: - End zu Seit: Transplantvene -> V. iliaca externa - End zu Seit: Transplantarterie -> A. iliaca externa - End zu Seit: Transplandureter -> Blase - Empfängerniere bleibt meist im Situs
• Was sind die Indikationen für chirurgische Eingriffe am Harnleiter? - Ureterabgangsstenosen - Steine - seltener Tumore
• Wozu dient die fetale Sonographie in der Schwangerschaftsvorsorge? - gute Aussage über Inzidenz einer kongenitalen Hydronephrose - 1 von 200 bis 1 von 500 Neugeborenen weist eine Fehlbildung auf - 80% davon entwickeln eine Hydronephrose
• Was ist einer Ureterabgangsstenose? - meist kurzstreckige Stenose zwischen Nierenbecken und Harnleiter - 10% beidseitig - Jungen doppelt so häufig 
• Was sind die Ursachen einer Ureterabgangsstenose? - intrinsisch: z.B. Wandfehlbildung - extrinsisch: z.B. kreuzendes Polgefäß - sekundär: Mündungsanomalie, Reflux
• Wie ist die Therapie bei einer Ureterabgangsstenose? - Nierenbeckenplastik nach Anderson-Heynes
• Wie erfolgt die Nierenbeckenplastik nach Anderson-Heynes? - Lagerung: Seitenlage - Inzision der Haut, Subkutis und Muskulatur - Freipräparation von Nierenbecken und Harnleiter - Eröffnung des Nierenbeckens - Resektion überschüssiger Nierenbeckenanteile - Anastomose zwischen Nierenbecken und Ureter - Verschluss des Nierenbeckens, Drainage und Wundverschluss
• Wie erfolgt die Nierenbeckenplastik im Detail? - Präparation entlang des Ureters bis zum Nierenbecken, Haltefäden - Ligatur störender Gefäße am Hilus, Cave! Polgefäße - Resektion des dilatierten Nierenbeckens und der Engstelle - Absetzen des Harnleiters unter der Stenose und Längsinzision auf ca. 2 cm - Einlegen der Doppel-J Schiene oder Nephrostomiekatheter mit percutaner Ausleitung - Spannungsfreier Verschluss des Nierenbeckens und der Ureterotomie, mit Ent-zu-Seit Anastomose - evtl. Fixation der Niere, Drainage, Schichtweiser Wundverschluss, zweischichtige Naht der Muskulatur -> laparoskopischer Routineeingriff
• Wie erfolgt die Nierenbeckenplastik im Detail? - Präparation entlang des Ureters bis zum Nierenbecken, Haltefäden - Ligatur störender Gefäße am Hilus, Cave! Polgefäße - Resektion des dilatierten Nierenbeckens und der Engstelle - Absetzen des Harnleiters unter der Stenose und Längsinzision auf ca. 2 cm - Einlegen der Doppel-J Schiene oder Nephrostomiekatheter mit percutaner Ausleitung - Spannungsfreier Verschluss des Nierenbeckens und der Ureterotomie, mit Ent-zu-Seit Anastomose - evtl. Fixation der Niere, Drainage, Schichtweiser Wundverschluss, zweischichtige Naht der Muskulatur -> laparoskopischer Routineeingriff
• Was kann zur Entstehung von Steinen im Urogenitalsystem führen? - Konzentrationserhöhung eines bestimmten Stoffes im Urin - Flüssigkeitsmangel - Infektionskrankheiten - HPT (Hyperparathyreoidismus) - Ernährungsgewohnheiten - anatomische Veränderungen am Urogenitalsystem
• Wonach richtet sich die Therapie bei Steinen? - Lage und Größe des Steins - Konservative Therapie: Medikamente, viel Bewegung, ausreichend Flüssigkeitszufuhr - Ureterolithotomie: heute selten, i.d.R. bei großen Steinen - alternative Therapien: ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithothrypsie), URS (Ureterorenoskopie), Harnleiterschiene, PCNL (percutane Nephrolithoplaxie) - proximale Steine: Seitenlage - distale Steine: Rückenlage
• Was ist ein VUR? - Vesikourethaler Reflux - intramurale Verlauf des Ureters in der Harnblase nicht oder zu kurz angelegt - es kommt zum Rückfluss vom Urin aus der Harnblase in den Ureter, kann bis in die Niere steigen - Folgen: rez. HWI, chronische Pyelonephritis, Verlust der Nierenfunktion
• Was sind die Ursachen für eine VUR? - primär kongenital - sekundär erworben
• Wann ist eine Operation bei VUR indiziert? - Verletzungen, Strikturen, Tumore, Missbildungen des distalen Ureters - Resektion des distalen Harnleiter mit anschließender Reimplantation - Rekonstruktion des normalen Harnabfluss in die Blase mit Anti- Reflux-Plastik
• Wie ist die Einteilung des VUR? - nach Perkulainen in einer Skala von 1<5 - Grad 1: Reflux nur in den Harnleiter - Grad 2: Reflux erriecht das Nierenbecken, ohne Dilatation - Grad 3: Reflux in das Nierenbecken, geringe Dilatation des Hohlraumsystems - Grad 4: deutliche Dilatation von Ureter, Nierenbecken und -kelche - Grad 5: ausgeprägte Dilatation, geschlängelter Ureter, Nierenbecken und -kelche nicht mehr erkennbar
• Wie erfolgt die Vorbereitung für eine Neueinpflanzung des Ureters? - Steinschnittlage, abgesenkte Beine, RL - evtl. Cystoskopie - DK, Blasenfüllung - Instrumentarium (Laparotomie, Rahmen) - Ureterschienen
• Welche Techniken einer Anti-Reflux-Plastik gibt es? - Boari-Lappenplastik: Ersatzplastik des distalen Harnleiters - Lich- Gregoir: extravesikal, submuköse Verlagerung, Ostium bleibt erhalten, Verschluss der Muskulatur über dem Ureter, Antireflux - Leadbetter-Politano: transvesikal, Neoostium, 
• Wie erfolgt die Vorbereitung für eine Anti-reflux-Plastik? -  DK und Blasenfüllung - Zugang: extraperitonealer Pfannenstielschnitt - Freilegung der Harnblase - Peritoneum so weit wie möglich von der Blase schieben - Präparation des distalen Ureters - Resektion des Ureters - weiteres Vorgehen je nach Technik - Harnleiterschienung
• Wie erfolgt die Boari-Lappenplastik? - ca. 2cm langer Lappen aus Harnblase isolieren und zur Niere hochschlagen - Implantation des Ureters (in einem submukösen Tunnel zur Bildung einer Antirefluxventils) - Tubulärer Verschluss des Blasenlappens - Psoas Hitch
• Was ist der Psoas Hitch? - Fixierung der Blase an der Sehne des M. iliopsoas, so liegt die neue Eintrittstelle des Ureters in die Harnblase an einem Inmobilen Teil der Harnblase - Streckengewinn bis zu 10 cm - quere Inzision der Harnblase zur Zugrichtung und Längsverschluss
• Beschreibe die Anti-Reflux-Plastik nach Lich-Gregoir! - extravesikale Präparation des Harnleiter - vom Ostium aus werden Adventitia und Detruser über 4-5cm durchtrennt - Versenkung des Harnleiters - Verschluss des Detrusor über dem Harnleiter --> submuköse Verlagerung des Ureters - Harnleiter bleibt ganz, Winkel zwischen Ureter und Harnblase wird verändert - spannungsfrei
• Beschreibe die Anto-Reflux-Plastik nach Politano-Leadbetter! - Sectio Alta - Harnleiter transvesikal und extravesikal präparieren - Mobilisation des Ostiums - Bilden eines Neoostiums 3-4cm oberhalb des alten Ostiums - Harnleiter wird durch Neoostium in Blase eingeführt - Verschluss der Blasenmuskulatur des alten Ostiums

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