Gynäkologie (Fach) / Laparoskopie/ Pelviskopie (Lektion)
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TLH, LASH, LAVH, etc
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- Beschreibe die TLH! METHODE Spekulumeinstellung - Dilatation der Zervix - Längenmessung des Uterus - Uterusmanipulator fixieren - laparoskopische Resektion DURCHFÜHRUNG - Trendelenburglagerung - Hohl-Manipulator zur Erleichterung der Operation - zu Beginn der Operation wird der Manipulator in die Scheide eingeführt und dirch ein Gewindestück mit der Cervix uteri fest verschraubt, dadruch umschließt der anschließend eingeführte Portioadapter die Portio vaginalis der Cervix uteri und markiert das Scheidengewölbe - Insertion des Kameratrokars erfolgt subumbilikal - drei 5mm Arbeitstrokare werden im mittleren, rechten und linken Unterbauch eingeführt - Durchtrennung des Lig. rotundum, der Tube und dem Lig. ovarii proprium nach bipolarer Koagulation - wird keine Adnexektomie durchgeführt kann auf eine Darstellung und Präparation des Ureters verzichtet werden, in diesem Fall ist die Visualisierung entlang der Beckenwand ausreichend - wird eine Adnexektomie mit durchgeführt, muss der Ureter vor der Durchtrennung des Lig. suspensorium ovarii retroperitoneal dargestellt werden - zur Vermeidung von Ureterläsionen wird durch eine Elevation des Manipulators in das Becken richtung kranial der Uterus vom Ureter distanziert. optimale Darstellung des Septum rectovaginale - nach bipolarer Koagulation wird die A. uterina im Bereich des Parametriums durchtrennt - im Unterschied zur VH und AH wird nun lediglich das Blasenperitoneum inzidiert und auf die Mobilisierung der Blase wird verzichtet - durch Elevation des Hohlmanipulators und damit des gesamten Uterus ins Abdomen kommt es zu einem Anspannen des zervikovaginalen Übergangs - die Fornices vaginae (Scheidengewölbe) werden dadurch von der Blase und dem distalen Ureters disloziert - durch den Portioadapter des Hohl-manipulators kann das obere Scheidengewölbe leicht identifiziert werden und mit der monopolaren Nadel inmittelbar an der Cervix uteri direkt über dem Portioadapter abgesetzt werden - im nächsten Schritt wird der Hohlmanipulator mitsamt dem Uterus in die Scheide zurückgezogen bzw über diese entfernt - wiederherstellen eines Pneumoperitoneums durch Abdichten der Scheide, zb mit einem feuchten Bauchtuch - der Scheidenverschluss kann sowohl laparoskopisch als auch vaginal erfolgen - alternativ Morzellement und Entfernung durch die Bauchdecke VORTEILE -Spannungn auf das Gewebe aufbauen - gefährdete Nachbarorgane (Blase, Rectum, Ureter) werden geschont - Uterus kann von vaginal verschoben werden, Präparation der Blase kann entfallen - Bänderring der Vagina bleibt intakt
- Nenne mögliche gynäkologische Indikationen für eine Laparoskopie! - diagnostisch - Punktion zur Entnahme von zytologischem Material - Gewebeentnahmen - bei Verdacht auf Extrauteringravidität - bei unklaren Unterbauchbeschwerden - zur Prüfung der Tubendurchgängigkeit (mit retrograder Blauprobe) - therapeutisch - Tubensterilisation - Adhäsiolyse - Koagulation von Endometrioseherden - EUG - Ovarialtumorenentfernung - Myomentfernung - laparoskopisch assestierte vaginal Hysterektomie (LAVH) - laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) - total laparoskopische Hysterektomie (TLH) - laparoskopische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
- Beschreibe die Laparoskopie! INDIKATION - diagnostisch oder therapeutisch INSTRUMENTARIUM MIC-Instrumente - Videoturm (inkl. Kamera/ Licht und Gas) - gynäkologisches Instrumentarium - Morzellator - Bergebeutel - endoskopisches Nahtmaterial, evtl Schlingen - evtl. Uterussonde - Hakenzange - evtl Portioadapter/ Uterusmanipulator LAGERUNG - Steinschittlagerung mit abgesenkten Beinen - intraoperativ verändert sich die Stellung der Beine - Kopf-Tief-Lage DURCHFÜHRUNG - Desinfektion, Abdeckung, Katheterisierung - Anlegen Pneumoperitoneum - Arbeitstrokare und -instrumente - Uterusmanipulation durch Assistenten - Vorgehen nach Befund PRÄPARATIONSPHASE - Peritoneum, Blase, Uterus, Douglasraum - Uterus und Halteapparat - Adnexe - Gefäße - Vagina
- Beschreibe das Vorgehen bei einer LASH! = laparoskopsich suprazerviakle Hysterektomie - Präparation des Peritoneum - Absetzen der Adnexe - Absetzen Parametrien - Absetzen an der Zervix - Morzellement - Bergebeutel
- Beschreibe das Vorgehen bei einer LAVH! = laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie INDIKATION - rein vaginales Vorgehen ist nicht möglich (enge Scheide, Voroperationen im kleinen Becken, zusätzliche abdominale Erkrankungen, geplante Eingriffe an den Adnexen) DURCHFÜHRUNG - vaginaler Zugang wird durch laparoskopischen Zugang ergänzt . Präparation erfolgt laparoskopisch (schonend) - Extirpation vaginal
- Beschreibe Myome! DEFINITION gutartiges Geschülst der glatten Uterusmuskulatur - Entartungsgefahr unter 0,5% - wachsen verdrängend - zum umgebenden Gewebe scharf abgrenzbar HISTOLOGISCGE UNTERSCHEIDUNG - Leiomyom: Muskelzellen - Fibromyom: Bindegewebe - Adenomyom: Endometriumzellen LAGE Intramural - Subserös - Submukös - Intraligamentär - Uterus myomatosus (mehrer Uterusmyome) - gestielte Myome EPIDEMOILOGIE häufigster gutartiger Unterbauchtumor - bei 20% aller Frauen >35 - 1/4 symptomatisch ÄTIOLOGIE unbekannt - Östrogene SYMPTOME Blutungsstörungen - Miktion-, Defäkationsbeschwerden - Nierenstau - Schmerzen - Anämie - maligne Entartung THERAPIE - laparoskopische Myomektomie, größenabhängig (sonst Laparotomie) - Uterusexstirpation - Hysteroskopische Abtragung von Submokösen Myomen - Myomentfernung INSTRUMENATRIUM - laparoskopisches Instrumentarium mit Myombohrer, Myommesser und Morzellator DURCHFÜHRUNG - Vorbereitung wir zur Laparoskopie - gestieltes Subseröses Myom: Fasszange, Stiel darstellen, Entfernung des Myoms mit der Schere an der Uteruswand nach bipolarer Koagulation des Myomstiels - intramurales Myom: Serosa und Myometrium spalten, fassen des Myoms und Enukleation, Eröffung der Gebärmutterhöhle vermeiden, Kapselreste vollständig entfernen - Blutstillung und Wundverschluss mit durchgreifender Einzelknopfnaht - Wundverschluss und Verband
- Beschreibe Ovarialtumore! TYPEN - Zysten (vor allem in der Geschlechtsreife): physiologische Zysten (zyklusabhängig) - funktionelle Zysten (zB Corpus luteum Zyste) - Retentionszysten - Endometriosezysten (Schokoladenzyste) - Karzinome - Metastasen LAPAROSKOPISCHE DIAGNOSTIK - Unterscheidung zwischen Gut- und Bösartigkeit Anamnese - klinische Untersuchung - Palpation bimanuell - Sonografie - CT - sichere Dignitätsbeurteilung nur durch Histologie DIFFERENTIALDIAGNOSEN entzündliche Prozesse, Abszesse - EU - Endometriose - gestielte Myome - Tumore am Eileiter THERAPIE - gutartige Tumore durch Laparoskopie (größenabhängig) - Ovarialkarzinom durch Laparotomie - Ziel ist die vollständige Entfernung sichtbarer Tumoranteile
- Beschreibe Keimzelltumoren des Ovars! TERATOME - angeborene, von pluripotenten (Stammzellen können sich in alle beliebigen Zelltypen der drei Keimblätter differenzieren) Zellen ausgehende Tumore - Reife Teratom: besteht aus ausdifferenziertem Gewebe aller drei Keimblätter - unreife Teratom: wenig differenzierte embryonale, epethiliale und mesenchymale Strukturen - 99% der Ovarialtumore sind reife, zystische Teratome (Dermoidcysten), die in ihren Zysten Talg, Haare, Zähne und andere Gewebearten enthalten können (polyphasische Teratome) - Monophasische Teratome: Differenzierung nur eines Keimblattes - Vorkommen: gonadales Teratom (im Hoden oder Ovar) oder extragonadales Teratom (Retroperitoneum, Mediastinum, Nasopharynx, Orbita) MALIGNE KEIMZELLTUMOREN - maligne Ovarialkarzinome des Jugendlichen oder Erwachsenen sind meist maligne Keimzelltumoren ( Altersgipfel 15-30) - alle Keimzelltumore sind ausgesprochen maligne, sprechen aber gut auf Chemotherapie an -> bessere Prognose als Ovarialkarzinom - wird die Vollremission (Abschwächung der Symptome) erreicht sind Rezidive selten und eine Heilung möglich - meist kann fertilitätserhalten operiert werden Arten: Dysgerminom: häufigster Keimzelltumor, 90% der Frauen sond unter 30 Jahre, 80% der Tumore kommen einseitig vor, hormonel inaktiv Dottersacktumor: entsteht aus unreifen Anteilen des Dottersackes, sondert Alpha-Feto-Protein ab (Tumormarker), in 80% der Fälle meist einseitig und groß, nicht nur auf Ovar begrenzt unreifes Teratom: aus unreifen Anteilen der Keimblätter, fast immer vo 20 LJ, einseitig, Prognse abhängig vom Differenzierungsgrad
- Beschreibe das Ovarialkarzinom! - geht nur vom Keimepithel aus ÄTIOLOGIE weitestgehend unklar - Risikofaktoren (Alter, Ernährung, Umwelt, Nullipara) - protektive Faktoren (Multipara, Dauer der Einnahme von Ovulationshemmern) - 95% treten sporadisch auf, 5% familär SYMPTOME zunächst Asymptomatisch - oft bei Routineuntersuchung festgestellt - später Zunahme des Bauchumfangs durch Tumorvergrößerung und Aszites (bei peritonealen Metastasen) DIAGNOSTIK Anamnses - Klinik - Palpation - Labor - bildgebende Verfahren STADIENEINTEILUNG nach FIGO (Internationale Föderation der Gynäkologie und Geburtshilfe) - TNM wenig gebräuchlich - hängt oft vom operativen makroskopische und histologischen Befund ab - viele PE's auch von scheinbar nicht befallenen Arealen des Peritoneum PROGNOSE Abhängig vom Stadium, Größe des Resttumors nach OP, retroperitonealer LK-Status, Alter, Aszitesmenge - späte Diagnosestellung Grund für 5 Jahre ÜLR bei 40% - Lebenslimitierender Faktor ist Peritonealkarzinose und der Tumor im Abdomen THERAPIE radikale OP - maximale Tumorreduktion schafft Voraussetzung für optimale Wirkung der Chemotherapie - laparoskopie nciht geeignet - aggressive Chemotherapie - Radiatio spielt keine Rolle mehr - Hormontherapie nur palliativ - Immuntherapie noch unklar - bei Rezidiv: erneute Tumorreduktion OP
- Beschreibe die Laparoskopie bei Ovarialtumoren! LAGERUNG Steinschnittlagerung INSTRUMENTARIUM MIC-Instrumente - MIC-Turm - Ultracisin - Bergebeutel - HF VERLAUF Zystenentfernung, Adnexextirpation bei malignen Tumoren Laparotomie: - Eröffnen der Bauchhöhle, Längsschnitt - Exploration - Herauslösen des Ovars aus dem Halteapparat - Ligatur der Gefäße - je nach Befund: Adnektomie, Hysterektomie, LAD paraaortal und parailiacal, Omnektomie, Darmresektion, Peritoneum, Zwerchfell (Debulking) - Schnellschnitt OPERATIVE FOLGEEINGRIFFE - komplettierungs OP nach inkompletter Erst-OP - Intervall-OP: mussten bei Erst-OP Tumorreste zurückbleiben, erneuter Debulking zur Verlängerung der Progressionsfreien Zeit und Gesamtlebensverlängerung - Second Look - Second Effort bei nachgewiesener Tumorpersistenz und kompletter Chemo - Rezidiv OP: nochmalige Tumorfreiheit durch Entfernung des Rezidivs - Palliation: bei Stenosierung des Darms oder Ileus (Anus praeter naturalis)