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ACH-Robbers (Subject) / Leber und Milz (Lesson)

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• Beschreiben Sie die Anatomie der Leber? - größte parenchymatöse Organ des Menschen - Lage: rechter Oberbauch unter der rechten Zwerchfellkuppe -bindegewebige Verbindung zum Zwerchfell: Lig. triangulare dexter und sinister - Lig. falciforme: trennt rechten und linken Leberlappen anatomisch - nach caudal: Lig. teres hepatis (ehemalige V. umbilicalis) - Lig hepatoduodenale: zieht von Leberpforte zum Duodenum, Teil des Omentum minus, innerhalb verlaufen: A. hepatica, V. portae und Ductus choledochus)
• Wie erfolgt die Blutversorgung und der venöse Abfluss der Leber? - Blutversorgung zu 1/3 arteriell über die A. hepatica und zu 2/3 aus der Pfortader - venöser Abfluss: über drei Lebervenen direkt in die V. cava inf.
• In wie viele Segmente wird die Leber unterteilt? - nach Couinaud: 8 Segmente - Segmente I-IV linker Leberlappen (chirurgisch) - Segmente V-VIII rechter Leberlappen
• Wie wird die chirurgische Grenze zwischen rechten und linkem Leberlappen noch genannt? - Cava-Gallenblasenlinie oder Cantlie-Linie
• Nennen Sie Beispiele für Erkrankungen der Leber? - Zysten: seröse Flüssigkeit, häufig aus Malformation der Gallengänge - Abszesse: parasität oder hämatogen aus Pfortaderstromgebiet (z.B.: C. ulzerosa) - benigne (Hämangiom, Leberzelladenom) und maligne Tumore (CCC, HCC, Metastasen) - Leberverletzungen
• Was ist das Pringle-Manöver? - viszeralchirugische Maßnahme zur Unterbindung der Blutzufuhr bei Operationen an der Leber - Lig. hepatoduodenale wird durch eine Schlaufe mit Torniquet  abgebunden, so dass die enthaltenen Gefäße abgeklemmt sind - kann intermittierend 60 min durchgefeührt werden
• Was sind die Vorraussetzungen für eine Leberresektion? - weiträumige Eröffnung der Bauchdecke mit bedarfsgerechter Erweiterung - Mobilisation der Leber, Darstellung der hilären Strukturen - Pringle-Manöver, intermittierend, 60 min
• Was für OP-Prinzipien gibt es in der Leberchirurgie? - Atypisch oder anatomisch                   --> Hemihepatektomie recht/links, Segmentresektion, - Zysten: Enukleationen, Zystenentdeckelung, - Transplantationen
• Wie werden Traumata der Leber versorgt? - große Parenchymschaden = großer Blutverlust --> Volumenmangelschock - Freilegung lig. hepatoduodenale und evtl. Abklemmen - Kompression mit heißen Tüchern (Packing) - chirurischen Vorgehen nach Befund:     - Entfernung des Hämatoms, Blutstillung, Drainage, Fremdkörper entfernen, zerquetschte Parenchymanteile entfernen - Versorgung von Gefäßen und Gallengängen, Resektion - Saphirkoagulation, Kollagenvlies, Fibrinkleber - Choledochusdrainage
• Wie ist die Lagerung in der Leberchirurgie? - Rückenlage - Patient aufklappen - vier-Punkt-Abdeckung
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• Welche Materiealien werden bei einer Leberresektion benötigt? - Grundinstrumente - Laparotomieinstrumente - Gefäßinstrumente - Schüssel und Spüllösung - Rahmensystem - Gefäßnähte - Torniquet - Ultraschallgerät, Cusa - Textilien - Blutstillung - Venenpumpe
• Beschreiben Sie das chirurgische Vorgehen bei einer Leberresektion? - quere Oberbauchlaparotomie, Erweiterung zum Mercedesstern - Fixation der Bauchdecke mit Naht - Umlegung nud Rahmen einsetzen - IOUS - Mobilisation der Leber  Darstellen der Leberpforte und Anschlingen - Kocher Manöver und Darstellen des Dc. Choldecochus - evtl- Cholecystektomie - Darstellen der Pfortader und der A. hepatica bis zur hilären Aufzweigung - rechtsresektion: kleine Venen zur V. cava legieren! - Ligatur der zuführenden Gefäße, livide Verfärbung der Leberoberfläche - festlegen der Resektionsgrenzen mit Diathermie - Pringle Manöver - Resektion durch Cusa, Klemmen, Finger fracture - punktuelle Versorgung der Gefäße und Gallengänge - sorgfältige Blutstillung des Resektionsflächen - Drainage und Wundverschluss
• Was ist eine Echinokokkuszyste? - Folge einer Infektion durch Fuchs- oder Hundebandwurm - Endemiegebiete sind Nord- und Südamerika, Alaska, Australien, Südeuropa, naher Osten
• Wodurch wird das chirurgische Vorgehen bei einer Echinokookuszyste bestimmt? - Lage und Größe des Parasiten - Beziehung zu den hilären und intrahepatischen Strukturen - Infektionsgrad
• Welches Ziel hat die operative Entfernung einer Echinokokkuszyste? - Zyste komplett entfernen - Zystengrund gut zu versorgen, evtl auch Lobektomie oder Hemihepatektomie - Vermeidung jeglicher Verschleppung von Erregern in die Bauchhöhle (Leber nach Mobilisation durch Bauchtücher von Peritonealhöhle abgrenzen - Abtötung der Scolices intraoperativ durch hyperosmoläre Lösungen (zB Glukose 50%)
• Was ist eine portale Hypertension? - erhöhung des Druckgradient zwischen Pfortader und unterer Hohlvene (bei Druck über 25mmHg, normal 5-10mmHg) - Unterscheidung in: prähepatische (Thrombose in V. portae), intrahepatische (Granulomatöse Lebererkrankungen und Zirrhosen) und posthepatische (Thrombose V. cava inf.) Ursachen - häufigste Ursache in Deutschland: Zirrhose
• Was ist das Ziel der chirurgischen Behandlung einer portaen Hypertension? - Blutungen zu verhindern - Kollateralen entlasten (zB Ösophagusvarizen) - Therapie des Ascites - Verhindern von Rezidivblutungen
• Welche weiteren Maßnahmen gibt es portale Hypertension chirurgisch zu behandeln? - Shuntoperationen (Porto-cavale Anastomose, Mesenterico-cavale Anastomose, Splenorenale Anastomose) - Stent-Einlage zur Pfortaderdrainage - Transplantation
• Beschreibe die Anatomie der Milz? Lage: linker Oberbauch, Höhe der 9-11 Rippe topographische Beziehungen bestehen zum Zwerchfell, Pankreas, linke Niere, linke Colonflexur - Fixation durch lig. lienorenale, Lig. gastrosplenikum - segmentale arterielle und venöse Gefäßversorgung bestimmt das chirurgische Vorgehen - Blutversorgung arteriell aus dem Truncus coeliacus: A. lienalis
• Nennen Sie einige Erkrankungen der Milz? - Splenomegalie: Vergößerung der Milz, bei zahlreichen Krankheitsbildern anzutreffen (Herzinsuffiziens, Leberzirrhose, Malaria, Abszesse, Zysten) - Verletzungen: als stumpfe, geschlossene Gewalteinwirkung, indirekte Gewalteinwirkung, intraabdomineller Druckanstieg - Formen: einzeitig (kompletter Parenchym und Kapselriß) zweizeitig (mit freiem Intervall)
• Welche Operationsverfahren der Milz gibt es? z.B.: je nach Verletzungsaußmaß: - organerhaltend: Laserkoagulation, lokale Hämostyptika (Typ I-II) - resezierend: Teilresektion, Splenektomie (Typ IV-V) - laparoskopische Splenektomie
• Welche Komplikation kann nach eine Milzoperation auftreten? OPSI-Syndrom: fulminante Bakteriämie ohne Nachweis eines septischen Fokus
• Was sind die Aufgaben der Leber? Speicherfunktion: Glykogen und Fett, weiterhin Vitamine und andere Substanzen, z.B.: für die Blutbildung oder Regeneration Syntheseleistung/ Metabolismus: Albumin, Gerinnungsfaktoren, Cholesterin, Gallensäuren und Harnstoff, Entgiftung dienender Metabolismus Entgiftungsfunktion: Giftstoffe werden metabolisiert und in wasserlöslicher Form über die Galle ausgeschieden Exkretionsfunktion: Produktion von 500-1500ml Gallenflüssigkeit täglich
• Was ist in der Gallenflüssigkeit enthalten? Die Galle enthält Gallensäure, Bilirubin, Cholesterin, Medikamente und Metabolite
• Wieso ist die Leber so wichtig? - komplexität und heterogenität der Leberfunktion kann von keinem Organ kompensatorisch übernommen werden - kompletter Funktionsausfall der Leber führt ohne Behandlung (Transplantation) zum Tod
• welche Segmente werden bei einer Hemihepatektomie rechts entfernt? V, VI, VII, VIII  - entsprechen 60% Lebervolumen)
• Welche Segmente werden bei einer erweiterten Hemihepatektomie rechts reseziert? IV, V, VI, VII, VIII
• Welche Segmente werden bei einer Hemihepatektomie links reseziert? II, III, IV -> 40% Lebervolumen)
• Welche Segmente werden bei einer links-lateralen Segmentresektion reseziert? II und III
• Bei einer Teilresektion der Leber sollte eine klinisch bedeutsame Leberinsufiziens weitesgehend ausgeschlossen werden. Wie viel Prozent einer Leber kann hierfür reseziert werden? 40-50%
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• Bis zu wieviel Prozent einer Resektion kann eine gesunde Leber kompensieren? bis zu 80%
• Wie sind die Schweregrade eines Lebertraumas definiert? I - Kapselriss/Kapseldefekt, Parenchymriss<1cm Tiefe II - Parenchymriss 1-3cm Tiefe, subkapsuläres Hämatom <10cm penetrierende Verletzung peripher III - Parenchymriss >3cm Tiefe, subkapsuläres Hämatom >10cm, penetrierende Verletzung zentral IV - Parenchymzerreißung eines Lappens, expandierendes zentrales Hämatom V - Verletzung der retrohepatischen V. cava, ausgedehnte Lappenzerstörung beidseits
• Welche Folgen/ Komplikationen können durch portale Hypertension entstehen? - Ascites - Splenomegalie - Enzephalopathie
• Welche Zugangswege wählt man bei einer portalen Hypertension? -Oberbauchlängsschnitt - Oberbauchquerschnitt oder - Rippenbogenrandschnitt
• Welches Nahtmaterial sollte man für eine portale Hypertension vorbereiten? Wie sit die Nahttechnik? - Monofil, nicht resorbierbar (z.B. Prolene) - Nahttechnik ist atraumatisch - Einzelknopf bei End-zu-End kleiner Lumina - Fortlaufend bei großen Gefäßlumina mit Eversion der Gefäßwand
• Bechreibe die OP einer portalen Hypertension (portocavaler Shunt)? Eröffnung und Präparation: - rechtsseitiger Rippenbogenrandschnitt -präparation des LIg. hepatoduodenale - Identifikation der V. portae und Präparation, Anschlingen des Gefäßes - Messung des portalen Druckes - Präparation der Vorderfläche der V. cava Resektion: - Durchstechungsligatur der linken und rechten V. portae - Abklemmen des darmnahen Abschnittes der V- portae - Durchtrennung unterhalb der Bifurkation - Excision der V. cava - Herstellen der terminolateralen Anastomose zwischen V. cava und V. portae Wundverschluss
• Welche Krankheitsbilder und Indikationen führen zu einer Milzoperation? - Hämatologie, Morbus Hogkin - Traumata - Magenresektion, Pankreasresektion
• Welche OP-Prinzipien unterscheidet man in der Milzchirurgie? Organerhaltend oder Splenektomie
• Welche Schweregrade der Milzverletzung gibt es und wie werden sie therapiert? Typ I: isolierte Kapselrisse, subkapsuläres Hämatom -> Überwachung Typ II: Kapsel- und Parnechymeinrisse ohne Hilumbeteiligung --> Operation, lokale Blutstillung, Koagulation, Hämostyptika Typ III: Kapsel- und Parenchymeinrisse mit aktiver Segmentgefäßblutung --> Milznaht, Hämostyptika, Netzkompression Typ IV: Fragmentierung oder Gefäßstielabriss --> Milzteilresektion, Splenektomie Typ V: Organberstung, Organabriss im Milzhilum --> Splenektomie
• Welche Lagerung wählt man bei einer Milzoperation? Welchen Zugangsweg? - Rückenlage, aufklappen - Rippenbogenrandschnitt oder Quere Oberbauchlaparotomie
• Was für Instrumentarium und Materialien werden für eine Operation der Milz benötigt? - Laparotomie Grund und Zusatz - lange Instrumente, Overholte - Bauchdeckenhaken - Sauger - Drainagen - Infrarotkoagulator - Hämostyptika, Fibrinkleber
• Beschreiben Sie den Ablauf einer Splenektomie! Eröffnungsphase: - Hautschnitt, Durchtrennung aller Muskelschichten, Eröffnen der Bauchhöhle, Einsetzen der Haken, Exploration Präparation und Resektion: - Durchtrennung des Lig. gastrocolicum und splenocolicum - Durchtrennung des Lig. Phrenocolienale - Lösen von Verwachsungen zum Zwerchfell hin - Darstellung der A. und V. lienalis. Durchtrennung zwischen Overholten - Ligatur weiterer Arterien und Venen wenn nötig - Entnahme des Präparates Verschlussphase: - ectl Naht des Retroperitoneums, Spülung der Bauchhöhle, Drainage, Schichtweiser Wundverschluss
• Welche Materialien benötigt man bei einer organerhaltenden Milzoperation? - Parenchymnähte, atraumatisch PDS - Kapselnähte - Netzauflage - Infrarotkoagulator - Fibrinkleber - Vicrylnetz

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