Definition Psychotherapie
Psychotherapie ist die Behandlung von Individuen auf der Basis einer Einwirkung mit überwirkend psychischen Mitteln
allgemeine Kennzeichen der Psychotherapie
psychologische Mechanismen der Veränderung Veränderungsprozesse Zielsetzungen Therapeutenmerkmale Patientenmerkmale Struktur des Ablaufs
Ablaufsstruktur von Psychotherapien nach perez und Baumann
Indikation Aufbau theapeutische Beziehung und Klärungsarbeit Aufbau therap. Beziehung und Klärungsarbeit Inszenierung des therapeutischen Lernens Evaluation vor/nach Abschluss
Lernen als Grundprozess aller psychologischen Veränderung
Gewohnheitsbildung durch Übung Konfrintation mit angstauslösenden Situationen positive / negative (non)verbale Rückmeldung durch T Therapeut als Modell Kognitive Mittel Psychophysiologisch orientierte Methoden thereputische Beziehung
Ziele für die Therapiesitzung (therapieprozessbezogen) konkret und kurzfristig
Erhöhung der Selbstexploration − Verminderung der Angst beim Sprechen über tabuisierte Inhalte − beim Rollenspiel angemessen mitarbeiten − Instruktionen einer Übung befolgen
Mikroergebnisse (micro-outcome/post-session) konkret und kurzfristig
konkrete Alltagssituation, die bisher gemieden wurde, nicht mehr zu meiden (z.B. mit dem Vorgesetzten sprechen) − den Zusammenhang einer konkreten sozialen Konfliktsituation besser verstehen können
Makroergebnisse (macro-outcome/post-session) global und langfristig
Positives Selbstbild − angemessenes Selbstvertrauen und Selbstwirksamkeitserwartung − verbesserte Kommunikationsfähigkeit − stabile und situationsgeneralisierte Kompetenzen
Ziele von Psychotherapien (nach Orlinsky & Howard, 1986)
Ziele für die Therapiesitzung (therapieprozessbezogen) konkret und kurzfristig Mikroergebnisse (micro-outcome/post-session) konkret und kurzfristig Makroergebnisse (macro-outcome/post-session) global und langfristig
Welche Mechanismen der Veränderung sind in Psychotherapien wirksam?
Vier Grundmechanismen der Veränderung:
− Bewältigungskompetenz − Klärung und Änderung von Bedeutungen − Problemaktualisierung − Ressourcenaktivierung
Therapeutische Allianz
konsistenter Zusammenhang zwischen Allianz und gutem Therapieergebnis Allianz erklärt 7,8% der Variabilität des Outcome Studie: Urbanoski et al: mit Substanzabhängigen, therapeutische Allianz moderierte die Veränderung der Symptomstärke über die Zeit unabhängig von den Baselinewerten
Therapeutische Adhärenz
Behandlungspurismus führt zu besseren Ergebnissen? dazu Studie Schulte, Künzel, Pepping, Schulte-Bahrenberg: maßgeschneiderte vs standarttherapie bei Phobikern manulalisierte Gruppe, individuelle angepasste Gruppe, individuelles Vorgehen kopiert, jedoch nicht angepasst Gruppe 1 war besser als 2 und 3, dazwischen keine Unterschiede aber auch widersprüchliche Befunde anderer Studien: Meta Analysen fanden keinen Zusammenhang, mehrere Studien zeigen, dass sher starke und sehr geringe Adhärenz mit negativen Outcomes verbunden waren
Faktoren, die zum Therapieeffekt beitragen
spezifische thereputische Techniken 15% Plazeboeffekt 15% unspez. Faktoren 30% externe Faktoren unabh von Therapie 40%
formale Merkmale
Anzahl therapeutische Interaktionspartner: Einzel, Partern, Familien, Gruppentherapien Zeit: Kurz oder langzeitherapie Ansatzpunkt am Patienten, am Dritten, an Selbsthilfegruppen Beinflussungsebene: intra- oder interpersonelle Ebene
Zwei Hauptströmungen?
einsichtsorientiert verhaltenorientiert nach primär kognivit/emotionalen vs verhaltensorientierten, jedoch heute als überhotl geltend
Patientenmerkmale (5)
Attraktivität des Pat. (YAVIS = young, attractive, verbal, intelligent, successful, therapist may work harder, ideal patient) Therapieerwartungen Ausmaß von Defensivität Andere Persönlichkeitsmerkmale Intensität und Form der Störung
Gliederung der Psychotherapieformen nach Schulen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze Humanistisch-existentialistische Ansätze Tiefenpsychologische Ansätze Körperorientierte Ansätze
Humanistisch-existentialistische Ansätze
Erklärung psychischer Störungen: unzureichende persönliche Reife; Therapie: Stärkung der Selbst- heilungskräfte, Wachstum der Persönlichkeit, Erleben im Hier-und-Jetzt (z.B. Gesprächspsychothe- rapie, Gestalttherapie)
Tiefenpsychologische Ansätze
Erklärung psychischer Störungen: vergangene Konflikte; Therapie: Aufdeckung und Auflösung dieser Konflikte und unbewusster Motive (z.B. Psychoanalyse, Individualtherapie)
Körperorientierte Ansätze
Erklärung psychischer Störungen: kein einheitliches Konzept; Therapie: durch systematische Körperübungen die Sensibilität für den eigenen Körper steigern, dadurch einen höheren Bewusstseins- grad erreichen und die leib-seelische Gesundheit fördern (z.B. bewusstes Atmen, Hypnose, Massa- ge-Techniken)
Schulenübergreifende Sichtweisen - die Zukunft der Psychotherapie?
Integration Elektizismus Konzept der Allgemeinen Psychotherapie Grawe
Integration
Versuch, vershc ansätze theoretisch miteinander zu verschmelzen, betonung gemeinsamkeiten
Eklektizismus
technologische Position: wirksame Elemente versch. Therapien werden herausgegriffen und kombiniert
Konzept der Allgemeinen Psychotherapie Grade
orientierung an Grundmechanismen psychotherapeutischer Wirkung
7 Fragen zur Effektivität von Psychotherapie
Ist Psychotherapie generell effektiv? Sind die Veränderungen klinisch relevant? Ist Psychotherapie wirksamer als Placebo? Erhalten Patienten ihre Veränderungen aufrecht? Wieviel Psychotherapie ist notwendig? Verschlechtern sich einige Patienten auch? Kann man Ergebnisse aus Forschungsstudien auch auf angewandte Settings übertragen?
Einige Grundprinzipien
Nehmen wir einmal an, ich möchte die Wirksamkeit einer Psychotherapieform nachweisen. Was müsste ich beachten?
Das Verfahren muss beschreibbar und vermittelbar sein Es muss verlässlich replizierbar sein (unterschiedliche Therapeuten) Der Einsatzbereich (Störungs-/Patientenmerkmale) muss erkennbar sein Die Veränderung muss messbar sein im Vergleich zu (a) Personen ohne diese Intervention, (b) Personen mit anderen Verfahren Das Verfahren muss sicher und risikoarm sein Es sollte ökonomische Vorteile bieten
Mögliche Designs:
Fallstudien (nicht überzeugend) Kontrollierte Fallstudien (besser und aufschlussreicher, Schlussfolgerungen durch N=1 aber begrenzt) Wartelisten- oder Therapie-Kontrollgruppenstudien (guter Standard, da sowohl mit keiner Therapie als auch mit Vergleichstherapie verglichen werden kann; aber Zuteilung kann bias enthalten) Randomisierte Kontrollgruppenstudien = RCT (Randomized Controlled Trial) (State of the Art – harter Test, da zufällige Zuteilung auf Gruppen) Weitere, nicht immer verfügbare Optionen: blinde vs. offene Studien (z.B. bei Pharmakatestung, gemischte Designs z.B. "Dismantling"-Studien)
Messinstrumente und Voraussetzungen:
Genaue Spezifikation des erfahrens (z.B. Manual) Störungsrelevante, d.h. im Gebiet akzeptierte Messinstrumente (z.B. bei Depressionen Hamilton- Depressionsskala als Fremd- und Beck-Depressionsinventar als Selbstrating) = primäre Outcomemaße Spezifizierte Prä-, Verlaufs-, Post- und Follow-up-Messzeitpunkte Hinreichende Teststärke (Power), um den erwarteten Unterschied auch nachweisen zu können Prüfbare Hypothesen für primäre und sekundäre Erfolgsmaße
Kontrollbedingungen
- keine Behandlung (No Treatment Control) - Warteliste (WLC) - Aufmerksamkeits-Plazebo (Attention-Placebo Control) - Standardbehandlung (TAU)
Plazebo = Der Wunsch nach Kontrolle von ...
... Erwartungseffekten ... Aufmerksamkeitszuwendungen ... Rahmenbedingungen einer Untersuchung ... Freundlichkeiten gegenüber den Behandlern ... Zustimmungstendenzen ... Einschlussbias ... Spontanbesserungen ... anderen unspezifischen Aspekten einer Intervention
Typische Beispiele plazeboähnlicher Untersuchungsdesigns
Bibliotherapien (Broschüren, Selbsthilfebücher) Ton- , Videobänder, DVDs Vorträge mit Diskussionsrunden (oft mit Broschüren und Medien) Gruppentreffen (soziale Begegnung und Austausch gleichermaßen Betroffener unter Anwesenheit eines Gruppenleiters) Selbsthilfegruppen Entspannungsverfahren (als unspezifische, psychohygienische Maßnahme) Klinische Routine, Kurzkontakte (Arztkontakte, Visiten, klinisches Management mit festgelegten erlaubten Interventionen) Übliche und bewährte Routinebehandlung (Standard)
Metaanalyse zum Plazeboeffekt von Lambert und Bergin (1994
Wirksamkeit der Plazebobedingung für Psychotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung erreicht eine (mittlere) Effektstärke von d = 0,42 Durchschnittliche Effektstärke für jegliche Formen spezifischer Psychotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung liegt bei d = 0,82 (großer Effekt)
Systemische Ansätze
Erklärung psychischer Störungen: dysfunktionale soziale Systeme (z.B. Familie, Ehe) und fehlgesteuerte Kommunikationsformen; Therapie: Veränderung des Systems und der Kommunikation (z.B. Familientherapie)
