Pflegeprozess und Dokoumentation (Subject) / Plegeprozess / Prüfung (Lesson)

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• Welche Arten von Assessments gibt es im Pflegebereich? Zu beihnahe allen im Pflegebereich auftretenden Bereichen gibt es mittlerweile Assesments. Beispiele: Dekubitusrisiko (Bsp: Nortonskala)  VAS (Visuelle Analogskala) Handkraft Sturzrisikoassessment WHO Skala des Allgemeinbefindens
• Was ist ein Assessment? Wo wird es eingesetzt? Kommt vom englischen "to assess" - etwas einschätzen. Ein Assessment ist also die Einschätzung, Bewertung oder Beurteilung pflegerelevanter Zustände nach bestimmten Regeln.  Bei der Planung von Maßnahmen kann für die Häufigkeit und die Art der Maßnahmen ein Assessment herangezogen werden. Beispielsweise bestimmt die Höhe des Dekubitusrisikos die Intensität und Häufigkeit der Prophylaxen. Bei der ersten Pflegeanamnese kann der Zustand des Patienten oder des Patienten mittels strukturierter Assessmentinstrumente überprüft werden. Der Einsatz solcher Instrumente muss aber durch ein ganzheitliches Urteil ergänzt werden, hierzu dient das Anamnesegespräch und auch die Beobachtung. Zur Prüfung der Effektivität der Maßnahmen können ebenfalls Assessment-Instrumente dienen. Waren die Maßnahmen auch erfolgreich?
• Was verstehen sie unter Arbeiten im multiprofessionellen Team? Das Zusammenarbeiten und der Austausch sämtlicher relevanter Informationen zwischen allen an der Pflege einer Person beteiligten Berufsgruppen. Ziel is die betstmögliche betreuung des Klienten- Dienstübergaben genau machen, sonst gehen Informationen verloren- Ordentliche Dokumentationen schreibenz. B.: der Haustechniker kommt, weil das WC verstopft ist, holt des Öfteren Unterhosen raus, dann muss er dies melden, oder Wäscherei entdeckt bei Wäsche starke Stuhlverschmutzung bei einer Stuhl Kontinenten Person....
• Was verstehen Sie unter Selbstpflege? • Bedeutet das jede Person pflegebedürftig ist. • Der Mensch versorgt sich selbst und befriedigt seine Bedürfnisse und Wünsche selbstständig, es wird von den Menschen seiner unmittelbaren Umgebung vorgelebt und gelehrt. • Dies erfolgt zielgerichtet und individuell sowie prozeshaft aber auch kontinuierlich und Interaktiv  
• Was wissen Sie über professionelle Pflege? Sobald Selbst und Laienpflege nicht mehr ausreichen, oder spezielle Pflegemittel, Geräte und Behandlungen benötigt werden, braucht man professionelle Pflege. Sobald eine Pflegedokumentation geführt wird ist es professionelle Pflege. Die Plfegemaßnahmen sind durch entsprechende Anordnungen und Diagnosen belegbar und sind chronologisch, verständlich und dokumentenecht ausgeführt. Jede Pflegehandlung ist belegbar. Die Pflege erfolgt in einem multiprofessionellen Team
• Nennen Sie 3 ATLs und erläutern Sie diese. Vitalfunktionen: Atmung, Puls Temperatur, Ausscheidung, Gewicht Kommunikation: Anamnese, Lösung von Problemen, soziale Interaktion, Lebensgeschichte Beschäftigung: Hobbies nachgehen, sich als Mensch betätigen
• Nennen Sie 3 Gesetze die sich mit dem Pflegeprozess befassen! Patientencharta Heimaufenthaltsgesetz Gesundheits- und Krankenpflegegesetz GuKG
• Was wissen Sie über Evaluierung? E. ist die Bewertung eines ist-Zustandes! Mithilfe verschiedener Methoden und Hilfsmitteln können wir bestimmte Parameter (Muskeltonus, Schmerzempfinden, Dekubitusrisiko, Atmung ....) "einigermaßen" meßbar machen.  In weiterer Folge lassen sich über längere Zeiträume Entwicklungen anhand der erstellten E. erkennen, die in weiterer Folge Grundlage für die weitere Pflegeplanung darstellt.
• Was wissen Sie über das Assessmentblatt? Das AB ist der erste und wichtigste Teil unserer Datensammlung über einEn neuE KlientIn. Das AB beinhaltet alle uns bekannten Daten:  so viel Bio wie möglich!, medizinische Vorberichte, Ressourcen, Abneigungen, Ängste, Hobbies,  .... Das AB wir in den ersten Tagen erstellt und kontinuierlich in den den ersten Wochen ergänzt.  Bei Bedarf, spätestens aber nach einem Jahr wird das AB evaluiert.
• Was wissen SIe über Pflegediagnosen? Welche Arten von Pflegediagnosen gibt es? Eine Pflegediagnose beschreibt ein Problem, das alleine durch pflegerische Maßnahmen oder Interventionen gelöst odr vermieden werden kann.  Eine Pflegediagnose hat immer folgende Bestandteile zu haben:  Definition des Problems Mögliche Ursachen oder beeinflussende Faktoren Bestimmende Merkmale - Symptome (aus SIcht des Patienten - subjektiv - und aus Sicht der Pflege - objektiv) Pflegeziele bzw. Evaluationskriterien Massnahmen oder Pflegeintervention (nach Prioritäten) Pflegedokumentation - diese wiedrum besteht aus: Plegeassessment oder Neueinschätzung Planung Durführung / Evaluation Entlassungs- Austrittsplanung Es gibt 3 Arten von PD: Aktuelle PD, die Hochrisikodiagnose und die Wellness- oder Gesundheitsdiagnose Aktuelle Pflegediagnosen beschreiben bereits vorhandene Probleme, die wiederum durch entsprechende Pflegemaßnahmen gelöst werden sollen. Risikodiagnosen beschreiben ein potentielles Risiko für ein bestimmtes Gesundheitsproblem und sind Grundlage für weiterführende Prophylaxemaßnahmen.  Wellnessdiagnosen sollen das Wohlbefinden steigern und dienen der Optimierung der köprerlichen und geistigen Gesundheit.
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• Erklären Sie das Stammblatt genauer! Im Stammblatt sind alle personenbezogenen Daten des KlientIn vermerkt. Geb Datum, Ort, Name, Größe, Nationalität, Gewicht, Kontaktpersonen, Sachwalter (medizinisch, finanziell oder allgemein), Versicherungsträger, Ehestand, Religion, Rezeptgebührenbefreiung, Hausarzt, Pflegestufe Hier kann man nachschauen wenn grundlegende Informationen zu der Person gesucht werden. Das Stammblatt ist Teil des Erhebungsteils der Pflegedukumentation!
• Erklären Sie die Schritte des Pflegeprozesses! Beim Pflegeprozess handelt es sich um einen Regelkreislauf der mit der Evaluation der Pflege wiederunm sofort wieder zum Anfang des Kreislaufs führt. Evaluation - Informationssammlung Probleme und Ressourcen beschreiben Pflegeziel festlegen Maßmahmen festlegen Pflege durchführen Pflege evaluieren
• NennenSie die wichtigsten Inhalte der Pflegedokumentation! Die Pflegedokumentation ist rechtlich gesehen ein Dokument und ist damit den entspechenden Gesetzen unterworfen. Sie darf nicht verfälscht werden, alles Änderungen und Korrekturen müssen nachvolziehbar und weiterhin leserlich sein und sie ist dokumentenecht auszuführen, das heisst es muss ein Schreibgerät verwendet werden das nicht löschbar ist! Pflegerisch gesehen ist sie die Grundlage für die Pflege einer Person. Sie soll alle zu Verfügung stehenden, für den Pflegeprozess relevanten Informationen enthalten und dient zur Überprüfung, Auswertung (Evaluierung) und Anpassung des Pflegeprozesses. Anhand dieser geammelten Informationen werden - sämtliche Arbeitschritte festgelegt - alle Arbeitsschritte überprüft - und gegebenenfalls angepasst. Enthalten sein sollten: STAMMBLATT PFLEGEANAMNESE BIOGRAPHIEBLATTBOGEN f. ärztl. ANWEISUNGEN UND BEHANDLUNGEN MEDIKAMENTENPLAN PFLEGEPLANUNG PFLEGEBERICHT PFLEGEASSESSMENT DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS  
• Was muss eine gültige Pflegediagnose enthalten und wozu dient sie? Eine Pflegediagnose muss, wie alle Dokumente im Pflegeprozess, dokumentenecht ausgeführt sein.  Eine Pflegediagnose beschreibt ein Problem, das alleine durch pflegerische Maßnahmen oder Interventionen gelöst oder vermieden werden kann.  Eine Pflegediagnose hat immer folgende Bestandteile zu haben:  Definition des Problems Mögliche Ursachen oder beeinflussende Faktoren Bestimmende Merkmale - Symptome (aus SIcht des Patienten - subjektiv - und aus Sicht der Pflege - objektiv) Pflegeziele bzw. Evaluationskriterien festlegen Massnahmen oder Pflegeintervention festlegen (nach Prioritäten) Pflegedokumentation - diese wiedrum besteht aus: Plegeassessment oder Neueinschätzung Planung Durführung / Evaluation Entlassungs- Austrittsplanung
• Nennen Sie 5 Dokumentationsblätter mit kurzer Erklärung wann bzw wofür diese genutzt werden! Pflegebericht - hier werden alle außerplanmässigen Pflegemaßnahmen vermerkt. Duchführungsnachweis - hier werden alle verordneten Pflegemaßnahmen vermerkt. Einfuhrplan - Dokumentation der zugeführten Nahrung und/oder Flüssigkeit. Braden Skala - Assessment zur Dekubitusprophylaxe Medikamentenplan - Sämtliche angeordneten Medika müssen hier vermerkt sein Biographieblatt - Eh klar
• Nennen sie Formvorgaben der Pflegedokumentation! Die Pflegedokumentation ist ein Dokument und daher dokumentenecht auszuführen. Jeder Eintrag muss eindeutig, leserlich, nachvollziehbar, datiert und paraphiert sein, jedes Blatt numeriert. Nachträglich geänderte oder durchgestrichene Einträge müssen weiterhin lesbar bleiben und ebenfalls datiert und paraphiert werden. 
• Nennen Sie die Inhaltsvorgaben einer Pflegedokumentation! Eine gültige PD sollte folgende Teile beinhalten: Stammblatt Biographieblatt Bogen f. ärztliche Anweisungen und Behandlungen Pflegeanamnese Pflegeplanung Pflegedokumentation Pflegebericht Durchführungsnachweis Pflegeassessment
• Was heisst Anordnungsverantwortung? Die AV beschreibt die Verantwortung der DGKS oder des Arztes eine Tätigkeit durchführen zu lassen. Die Tätigkeit wird von einem/r PA durchgeführt, die Verantwotung liegt bei der anordnenden Person.
• Was heisst Durchführungsverantwortung? Die Person die von einer geeigneten Fachkraft (DGKS, Arzt) mit der Durchführung einer bestimmten Tätigkeit betraut wurde hat die Durchführungsverantwortung und hat diese auch im Durchführungsnachweis oder im Pflegebericht entsprechend zu vermerken. 
• Was bedeutet Aufsichtspflicht? Wenn eine Pflegehandlung an eine Person delegiert wird die diese Handlung noch nie gemacht hat oder darin nicht geübt ist, dann hat die DGKS oder der Arzt die Aufsichtspflicht über diese Tätigkeit. 
• Nennen Sie Vor und Nachteile von Assessmetbögen. AB haben den großen Nachteil nicht individuell auf die Person einzugehen und  sie sind nicht sehr aussagekräftig wenn sie immer von der gleichen Person erstellt werden. Die Großen Vorteile haben die AB bei der Vergleichbarkeit und der Entwicklung bestimmter Parameter. Wir können belegen wie sich die Situation ändert. Außerdem kann man durch AB mögliche Risken und Gefährungspotentiale im Vorfeld minimieren.
• Nennen Sie 3 Arten von Assessmentwerkzeugen. Dekubitusrisikoassessment Sturzrisiko Mini Mental VAS Uhren- Zeichen-Test Barthel Index - Selbständigkeit im Alltag
• Erklären Sie das MNA! Das Mini Nutritional Assessment ist ein Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen. Er dient der Erkennung und dem Screening von möglichen Ernährungsdefiziten bei Patienten/Bewohnern, die vor allem das 65. Lebensjahr überschritten haben.
• Erklären Sie die Braden Skala! Die Braden Skala, entwickelt von Barbara Braden und Nancy Bergstrom, ist ein Assessmentwerkeug zur Bewertung eines Dekubitusrisikos. Die Braden-Skala wurde nicht für eine bestimmte Patientengruppe entwickelt und gilt als die am besten wissenschaftlich untersuchte Skala zur Einschätzung des Dekubitusrisikos.
• Erklären Sie die VAS. Die Visuelle AnalogSkala ist ein Assessmentwerkzeug zur Bewertung von Schmerz. Auf einer Skala sieht der Patient 11Smilies, von Hocherfreut bis Tieftraurig und muss das Schmerzempfinden dort einstufen. Smily Nr 1 ist Schmerzfreiheit, Smily Nr 11 der schrecklichste vorstellbare Schmerz. Auf der Rückseite kann man einen entsprechenden Zahlenwert ablesen. Wobei 0 kein Schmerz ist und 10 der Größte.
• Erklären Sie die Sturzanamnese. Die Anamnese (altgr. Erinnerung) ist die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal. Möchten wir das Sturzgefährdungspotential eines Patienten kennen oder wenn eine Person tatsächlich oder beihnahe gestürzt ist, sollte zur Sturzprävention eine Sturzanamnese angefertigt werden. Ziel der Anamnese ist es Gefährdungspotentiale zu erkennen und zu definieren. Diese sollte die medizinisch relevante Informationen über die Person (Medikation, ev. Vertigo, Behinderungen, Bio ...) den Sturzhergang, die Umstände (Helligkeit, Zeitpunkt, Ort, Schuhwerk, Teppiche, Haustiere ...) und die zum Zeitpunkt ausgeführte Aktivität enthalten sowie einen möglichen Bewusstseinsverlust (Erinnern Sie sich an den Sturz? - Mögliche Synkope oder Transitorisches Ischämisches Syndrom). Das weiterführende und eigentliche der Ziel der Sturzanamnese ist es mögliche Stürze zu vermeiden. Anhand der Anamnese werden alle erkannten Gefährdungspotentiale minimiert um das Sturzrisiko auf ein Minimum zu senken.
• Erklären Sie die Biographie! Warum ist sie so wichtig? Die Biographie (gr: bios - leben, grapho - schreiben) sollte alle für den Patienten relevanten Daten seiner Lebensgeschichte enthalten. Von Ort und Umständen der Geburt über Beruf, Familie, Hobbies, Freunde, Interessen, Abneigungen und Ängst usw. Die Biographie eines Menschen ist was ihn ausmacht. Je besser wir verstehen was unser Gegenüber für eine Biographie hat umso besser und einfühlsamer kann ich der Person in der Pflege begegnen.
• Was bedeutet Dokumentationspflicht? In der Pflege gilt generell Dokumentationspflicht. Jede Anordnung, jede Pflegemaßnahme, jedes Assessment, jede Abweichung von der Pflegeplanung ist unbedingt zu dokumentieren.  Die Dokumentation MUSS dokumentenecht, verständlich, eindeutig, paraphiert und zeitnah stattfinden! 
• Was sind wichtige Richtlinien beim Erstellen einer Medikamentenanordnung? Welche Dinge MUSS eine gültige MA enthalten? Generell ist festzustellen das eine Medikamentenanordnung IMMER NUR von einem ARZT anzuordnen ist! Damit eine MA aber rechtlich bindend ist und dem Pflegepersonal damit rechtliche Sicherheit garantiert sind Richtlinien unbedingt einzuhalten! Folgende Fragen müssten ALLE MIT JA zu beantworten sein: Ist dokumentiert, wer das Medikament angeordnet hat (Name des Arztes, Handzeichen)? Steht die Anordnung in der individuellen Pflegedokumentation? Ist nachvollziehbar, wann und ab wann das Medikament angeordnet wurde? Können Sie den Medikamentennamen und die Dosierung gut lesen? Ist dokumentiert, wie das Medikament dosiert werden soll? Die Dosierung ist eindeutig dokumentiert, wenn vermerkt ist, in welcher Einzeldosierung (Menge) das Medikament verabreicht werden soll. Ist die Häufigkeit und sind die Zeiten, in welchem Abstand das Medikament gegeben werden soll, dokumentiert? Ist dokumentiert, wie das Medikament verabreicht werden soll, z. B. oral, subkutan (s.c.) oder transdermal? Wissen Sie bei der Bedarfsmedikation, wann Sie die nächste Gabe anschließen dürfen, falls die Erstgabe nicht geholfen hat? Das zeitliche Intervall, wann die Bedarfsmedikation erneut verabreicht wird, kann z. B. alle 30 Minuten sein. Ist in der Dokumentation beschrieben, bei welchen Symptomen Sie eine bestimmte Bedarfsmedikation verabreichen dürfen? Es muss beschrieben sein, bei welchen Symptomen das Medikament gegeben werden darf, also die genaue Beschreibung der Bedarfssituation, z. B. bei Fieber oder hohem Blutdruck die genauen Werte. Ist in der Pflegedokumentation klar erkennbar, dass und wann ein Medikament abgesetzt wurde? Wurde die Anordnung mit einem dokumentenechten Stift geschrieben?
• Nennen Sie Richtlinien Zur EDV gestützten Pflegedokumentation. In der EDV gestützten PD gelten eine Vielzahl an rechtlichen Grundlagen. Die Dokumentation darf nur befugten Personen zugänglich, und muss daher durch ein persönliches PWD geschützt sein. Die Dokumentation darf nicht veränderbar sein - sämtliche Änderungen müssen nachträglich nachverfolgbar bleiben.  Alle Daten müssen redundant gesichert werden und 10 Jahre aufbewahrt werden.
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• Wie wird in einem Einfuhrplan / Lagerungsplan richtig dokumentiert? In allen Plänen uns Evaluierungen sollte große Sorgfalt auf die Genauigkeit der Angaben gelegt werden. Es ist zu vermerken was, wieviel, zu welchem Zeitpunkt, von wem? Allgemeine Angaben vermeiden sie sind keine messbaren Größen!
• Was bedeutet Durchführungsverantwortung? Wenn eine Pflegehandlung an eine Person/Gruppe deligiert wird so hat diese Person / Personengruppe die Durchführungsverantwortung! Das bedeutet das sie die Verantwortung die angeordnete Tätigkeit auszuführen und zu dokumentieren hat.

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