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S T E X (Subject) / Chir komp (Lesson)

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• Schilddrüse Anatomie Ventral der Trachea zwei Lappen über Isthmus verbunden manchmal ist medial oral vom Isthmus ein Lobus pyramidalis als Überbleibsel des Ductus thyroglossalis zusammen mit Epithelkörperchen von einer bindegewebigen Kapsel umgeben an der Dorsalseite der Kapsel läuft beidseits der Nervus laryngeus recurrens vom Vagus von unten zum larynx Volumen bei Männern maximal 25 ml bei Frauen maximal 18mm
• Arterien Venen und Lymphabfluss der Schilddrüse Arteria thyroidea superior aus Arteria carotis externa Arteria thyroidea inferior aus Truncus thyrocervicalis aus subclavia manchmal unpaarige Arteria thyroidea im direkt aus der Aorta Vena Thyroidea superior geht in Vena jugularis interna Vena thyroidea media in Vena jugularis interna und Vena thyroidea inferior in Vena brachiocephalica Lymphabfluss in paratracheale, zervikale und auch mediastinale Lymphknoten
• Wann ist TBG Thyreoglobulin erhöht oder erniedrigt? Erhöht bei Hepatitis, hormoneller Kontrazeption, Steroide, ASS erniedrigt bei eiweißverlustsyndrom 
• Ursachen einer Struma Exogener, alimentärer Jodmangel, strumigene Ernährung z.b. Kohl, Thiamazol ähnliche Stoffe angeborener Defekt von Jod Verwertung und Hormonsynthese vermehrter Schilddrüsenhormonen Bedarf während Schwangerschaft, Pubertät, Jod Verlust Autonomien und Adenome Morbus Basedow mit Hyperthyreose Entzündung der Schilddrüse mit Schwellung bei Thyreoiditis schilddrüsenmalignom gleich Struma maligna
• Welche Formen der Struma gibt es? Endemische Struma meist euthyreote, blande Struma also Hormon neutrale schilddrüsenveränderung der Körper versucht durch Vergrößerung der Schilddrüse den Jod Mangel auszugleichen es besteht ein intakter Regelkreislauf der Jodmangel aktiviert dabei intrathyreoidal Wachstumsfaktoren Struma diffusa, also homogene parenchymatöse Vergrößerung Struma nodosa Knotenstruma meist multinoduläre selten Solitaire knotige zusätzlich sind kolloidzysten, blutungs Zysten, Verkalkungen, regressive Veränderungen und epithelhyperplasie möglich Autonome Schilddrüsenerkrankungen, also autonomes Adenom hypothalamisch-hypophysäre Regelkreis ist ausgeschaltet hypothyreose möglich retrosternales oder mediastinales Struma als Struma endothoracica falsa mit parenchymbrücke zur Schilddrüse oder als Struma endothoracica isolata oder alliata Vera also echtes dystopes Schilddrüsengewebe
• Epidemiologie Struma? 20 bis 23% in Deutschland mit Nord-Süd-Gefälle in Bayern 30 bis 50% der Bevölkerung 50% der jodmangelstruma entwickeln sich bereits vor dem 20 Lebensjahr Frauen mehr als Männer in Deutschland ca 110000 Schilddrüsenoperationen pro Jahr 80 bis 90% endemische Struma 10 bis 20% Hyperthyreose bei Adenom oder Basedow ein Prozent bösartige Tumoren
• Struma Einteilung nach graden Grad 0 Schilddrüse nicht sichtbar, nicht tastbar, sind die grafische Vergrößerung nachweisbar weniger als 4 fach vergrößert Grad 1 Schilddrüse tastbar vergrößert aber normal nicht sichtbar 1a auch bei Reklination nicht sichtbar 1b sichtbar bei Reklination grad 2 Schilddrüse sichtbar vergrößert Grad 3 sehr große Schilddrüse, mit regionalen mechanischen Komplikationen Verdrängung oder Einengung der Trachea mit Stridor, der Halsgefäße mit obere einflussstauung oder des Ösophagus mit Schluckbeschwerden, retrosternalen Anteile absolute OP-Indikation in Bayern gibt es noch Struma Grad 4 von hinten sichtbare Struma 
• Was benutzt man bei der sintigrafi der Schilddrüse und was bedeuten Befunde Technetium pertechnetat Nachweis unterschiedlicher nuklidanreicherung, ektopen Schilddrüsengewebe Kontraindikation Gravidität warmer Knoten bedeutet eine vermehrte Speicherung, bei euthyreoter Stoffwechsellage heißer Knoten gleich starke Speicherung  meist Zeichen von Autonomie aber auch Malignom möglich     bei kompensierte Autonomie speichert auch der Rest des Gewebes     bei dekompensierter Autonomie speichert nur der heiße Knoten die restliche Schilddrüse ist supprimiert kalter Knoten hier muss immer ein schilddrüsenmalignom ausgeschlossen werden - >sono eine Zyste oder solides Gewebe wenn solide - > Tumore Verdacht verstärkt - > Zytologie erforderlich zytologie durch feinnadelaspiration
• Welche Untersuchungen muss man machen bei Struma Anamnese und Klinik Labor freies T3 T4 TSH Sonographie sintigrafi gegebenenfalls Zytologie durch feinnadelaspiration Röntgen tracheazielaufnahme und ösophagusbreischluck Frage nach Verdrängung, Einengung oder intrathorakaler Struma präoperativ HNO Untersuchung insbesondere bei vorbestehender Heiserkeit wichtig aus forensischen gründen
• Konservative Therapie einer Struma Erst Option nur Jodid Substitution bei euthyreoter Struma ohne Autonomie Beseitigung des intrathyreoidal Jodmangel führt zu Rückbildung der Hyperplasie der Thyreozyten zweite Option Kombinationstherapie von Jodid und Thyroxin z.b. bei Schwangeren Therapie der Wahl senkt tsh benötigt regelmäßige Kontrolluntersuchungen um eine iatrogene Hyperthyreose zu vermeiden des Weiteren vermindert Thyroxin die Wirkung von Insulin und verstärkt die Wirkung von Antikoagulantien
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• Wann Radiojodtherapie bei Struma? Bei Rezidivstruma,  erhöhtem Operationsrisiko, Ablehnung der Operation, Strumen im höheren Lebensalter, multifokale schilddrüsenautonomie Kontraindikationen sind Gravidität und malignitätsverdacht bei 20% entsteht eine hypothyreose als Spätfolge
• Was sind Indikationen und Kontraindikationen zur operativen Struma Behandlung Indikation Druck und Verdrängung von Nachbarorgane, Strumen mit Autonomie, kalte Knoten und malignitätsverdacht Kontraindikationen jugendliche Struma vor 25.  Lebensjahr immer erst Therapie mit Thyroxin Jod 
• Was ist präoperativ bei einer Struma OP zu beachten? Es muss immer eine euthyreote Stoffwechsellage eingestellt werden bei Hyperthyreose vor Behandlung mit Carbimazol oder Thiamazol
• Welche Optionen der Struma Operation gibt es? Subtotale Schilddrüsenresektion ein dorsaler Rest wird belassen, kleiner Kocher kragenschnitt Halsvenen werden koaguliert oder ligiert und durchtrennt Längsinzision und auseinander Drängen der Geraden Halsmuskulatur, Darstellung der oberen und unteren polgefäße so lateral wie möglich Vorsicht Nervus recurrens und Koagulation und Unterbindung der Gefäße Resektion der Struma von oben nach unten Kapsel bleibt stehen wieder Verschluss der Schilddrüsen Kapsel schichtweiser Wundverschluss wegen der hohen Rezidivrate wird teilweise auch eine totale Schilddrüsenentfernung durchgeführt es sollte immer ein histologische Untersuchungen zum Malignom Ausschluss erfolgen retrosternales Strumen können meist über den normalen Zugang mit entfernt werden nur bei tiefer intrathorakal Anlage kann eine mediane obere Sternotomie notwendig werden, sehr selten Adenome können bei jugendlichen Patienten durch Enukleation entfernt werden insbesondere bei Frauen werden derzeit neue Zugangswege versucht minimal invasives Vorgehen über einen kleinen Hautschnitt hinter dem Ohr und entlangführen der Kamera und Spezialinstrumente zwischen den Halsmuskeln Experimentell in Erprobung ist auch ein transoraler Zugang sublingual und zwei vestibuläre zwischen Unterlippe und Unterkiefer
• Komplikationen bei strumektomie Tracheomalazie oder säbelscheidentrachea durch längerfristige Kompression Blutung, kollares Hämatom, Verletzung der Trachea, trachealkollaps Läsion des Nervus laryngeus recurrens etwa bei einprozent der Ops bei Rezidiv OP steigt das Risiko auf 15% daher immer intraoperativ Neuromonitoring bei Verletzung stimmbandparese mit Heiserkeit bei beidseitiger Läsionen wird die Atmung stark behindert und kann im Extremfall eine Tracheotomie notwendig machen hypoparathyreodismus hypokalzämische Tetanie durch Entfernung, Läsion oder Unterbindung aller Epithelkörperchen etwa bei 0,4% der OPS
• Ursachen einer Hyperthyreose Thyreoidale Autonomie Morbus Basedow immunogene Hyperthyreose Ursache liegt außerhalb der Schilddrüse hyperthyreosis factitia exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen subakute Thyreoiditis de querían Passagere hyperthyreose Schwangerschaft hyperthyreose, postpartum Thyreoiditis, chorionkarzinom, Hodentumoren vermehrte hypophysäre TSH Sekretion oder tsh ähnliche Substanzen paraneoplastisch iatrogen Nebenwirkung durch jodhaltige Kontrastmittel, Amiodaron Anfangsstadium der Hashimoto-Thyreoiditis
• Klinische Zeichen der hyperthyreose Psychomotorische Unruhe tachykardie und Palpitationen Temperaturempfindlichkeit insbesondere wärmeintoleranz warme und feuchte Haut Schweißausbrüche feinschlägiger Tremor Gewichtsabnahme trotz guten Hunger sogar Heißhunger Diarrhoen gesteigerte Stuhlfrequenz eventuell Myopathie mit Muskelschwäche verstärkter Haarausfall Osteoporose möglich
• Klinische Zeichen bei Morbus Basedow Merseburger Trias Struma 80% tachykardie und Exophthalmus 50% Frauen 5 Mal häufiger als Männer Zeichen der endokrine Orbitopathie Exophthalmus mit vorstehenden Augen, protrusio bulbi durch lymphozytäre Infiltration und Einlagerung von Glykosaminoglykanen in das periorbitale Gewebe Zeichen Stellwag Zeichen seltener Lidschlag dalrymple-zeichen weiße sklera sichtbar bei Blick geradeaus Gräfe Zeichen lidretraktion bei Blick nach unten Möbius Zeichen konvergenzschwäche Jelinek Zeichen pigmentation der Augenlider prätibiales Myxödem bei 40%
• Medikamentöse Behandlung des Morbus Basedow Thiamazol und Carbimazol oder propylthiouracil Behandlung über ein Jahr danach Auslassversuch bei Rezidiv oder steigenden TRAKtitern oder steigender Größe définitive Lösung mittels Radiojodtherapie oder Operation rauchen erhöht das Rezidivrisiko Propranolol wird eingesetzt zur Tachykardie Behandlung und Hemmung der peripheren Konversion von T4 zu T3 Perchlorat wird eingesetzt zur Blockierung der Aufnahme von Jodid bei der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln
• Patient mit Morbus Basedow und endokrine Orbitopathie worauf muss man bei der medikamentösen Therapie achten Nicht in Hypothyreose rutschen da dadurch die endokrine Orbitopathie verschlimmert werden könnte
• Indikation zur Radiojodtherapie bei Hyperthyreose Mit 131 radioaktivem Jod bei Rezidiv nach strumaresektion, Alter Patienten, oder progredienter endokrine Orbitopathie anschließend T4 Substitution Da Radiojodtherapie erst nach Wochen wirksam werden muss mit Thyreostatika vor und nach behandelt werden es gibt ein Funktions optimiertes Dosis Konzept mit niedriger hypothyreose rate und ein Ablativus konzept wo regelmäßig eine hypothyreose entsteht Indikationen sind Basedow Hyperthyreose thyreoidale Autonomie und Hyperthyreose Rezidiv nach strumektomie auch kleinere Strumen und Kontraindikationen zur Operation progrediente endokrine Orbitopathie Kontraindikationen sind Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere antikonzeption Gravidität und Stillperiode Floride unbehandelte Hyperthyreose malignitätsverdacht dann op Komplikationen sind Passagere harmlose Strahlen Thyreoiditis eine Hypothyreose und eventuell eine Verschlimmerung einer endokrinen Orbitopathie daher prophylaktisch Steroide geben
• Einteilung der thyreotoxischen Krise nach Hermann Stadium 1 Tachykardie über 150 pro Minute Herzrhythmusstörung verstärkter Tremor adynamie profusio Diarrhöen Hyperthermie Dehydratation Unruhe agitiertheit über Chinesen Stadium 2 wie 1+ Bewusstseinsstörung, Somnolenz, stupore zeitliche und örtliche Desorientiertheit Stadium 3 wie eins plus Koma , 3a unter 50 Jahre alt 3B über 50 Jahre alt
• Welche Muskeln in stören den Weg zur Schilddrüse? Sternohyoideus vom Sternum zum Zungenbein darunter sternothyroideus vom Sternum zum Schildknorpel des larynx sowie lateral der omohyoideus von der Scapula über eine zwischen Sehne zum Zungenbein
• Durchführung einer thyroidectomy Kocherscher kragenschnitt ca 2 Querfinger oberhalb des jugulums ein zu tiefer Ausschnitt kann zu keloidbildung führen Durchtrennung der Subcutis bis auf ventrale Halsfaszie ein gehen in die Linea alba colli und Auftrennung der Geraden Halsmuskulatur Aufsuchen des Nervus vagus zwischen Vena jugularis interna und Arteria carotis communis mittels Neuromonitoring Mobilisation des oberen Schilddrüsen Puls und Drüsenhaare Durchtrennung der oberen polgefäße aufsuchen der untere Nebenschilddrüse und mitsamt Durchblutung abpräparieren Darstellung des Nervus laryngeus recurrens mittels Neuromonitoring Mobilisation der Schilddrüse nach medial und Extubation in toto überprüfen die Unversehrtheit des Nervus laryngeus recurrens und Wundverschluss
• TNM Klassifikation Schilddrüse Primärtumor T1a Tumor kleiner ein cm T1b Tumor 1 bis 2 cm T2 Tumor 2 bis 4 cm begrenzt auf die Schilddrüse T3 Tumor größer 4 cm aber noch begrenzt auf die Schilddrüse T4a Tumor jeder Größe jenseits der Schilddrüse mit Infiltration der Subcutis Larynx Trachea Ösophagus oder Nervus recurrens oder undifferenziertes Karzinom unabhängig von der Größe auf die Schilddrüse beschränkt T4b jeder Größe jenseits der Schilddrüse mit Infiltration der prävertebrale Faszie, mediastinaler Gefäße oder a.carotis  oder undifferenziertes Karzinom unabhängig von der Größe jenseits der Schilddrüse regionäre Lymphknoten N1a und paratracheale oder para laryngeale Lymphknoten N1b zervikale oder obere mediastinale  Lymphknoten
• Stadieneinteilung nach smedal für Schilddrüsenkarzinom Stadium 1 Karzinom auf die Schilddrüse beschränkt entspricht T1-3, N0,M0 Stadium 2 Karzinom auf die Schilddrüse beschränkte gleich T 1-3 + A:unilaterale Lymphknotenmetastasen = n1a B: bilaterale oder mediastinale Lymphknotenmetastasen = n1b Stadium 3 Infiltration von Nachbarorgane gleich T4 Stadium 4 Fernmetastasen M1 
• Klinik von Schilddrüsenkarzinome Strumaknoten von harter Konsistenz tastbar, nicht schmerzhaft eventuell schnelles Wachstum bei den anaplastischen Karzinomen oder langsames Wachstum bei den differenzierten Karzinomen Vergrößerung zervikale Lymphknoten können noch vor dem Primärtumor sichtbar werden lokale spätsymptome und Komplikationen sind derbe, fixierte (schlechte Verschieblichkeit) Strumen,  Lymphknotenschwellung, Heiserkeit durch Recurrensparese, horner Syndrom, Atemnot und Stridor, Schluckbeschwerden, obere einflussstauung
• Diagnostik bei Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom Anamnese Radiatio im Halsbereich vor zehn bis zwanzig Jahren, MEN in der Familie klinische Untersuchung derber palpabler Knoten, Verwachsungen mit der Haut, zervikale Lymphknotenschwellung Sonographie echostruktur solide oder zystisch verdächtig sind solide echoarme Knoten, Mikro Kalzifizierung, Kapsel Durchbruch und zentraler Fluss in der farbdopplersonographie Schilddrüsenszintigraphie ein kalter Knoten ist in ein bis 5% der Fälle ein Karzinom feinnadelbiopsie Zytologie CT Hals keine jodhaltigem Kontrastmittel verwenden, Lunge ganzkörperszintigraphie des Skeletts wegen Suche nach Metastasen besonders bei follikulärem, radioaktiv markierte thyroglobulin Antikörper können szintigrafisch zur metastasensuche eingesetzt werden im Labor Thyreoglobulin und CEA als Tumormarker für follikuläres und papilläres Karzinom Calcitonin für medulläres Schilddrüsenkarzinom Calcium
• Postoperative Behandlung nach strumektomie bei Schilddrüsenkarzinom Bei differenzierten Karzinom kein Thyroxin postoperativ geben damit tsh nicht runter reguliert wird dann hochdosiert 131 Jod in mehreren Fraktionen bis kein Jod speicherndes Gewebe mehr szintigrafisch nachgewiesen werden kann externe Radiatio vor allem bei c-zell-karzinom und bei anaplastischen Karzinomen hochdosierte T4 Substitution lebenslang nach Abschluss der Radiojodtherapie um die tsh Produktion so niedrig wie möglich zu halten ziel tsh ist 0 entspricht einer Rezidivprophylaxe
• Komplikationen der Radiojodtherapie  Sialadenitis, Sicca-Syndrom, Gastritis, trombo- und Leukopenie
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• Differentialdiagnose Schilddrüsenkarzinom Riedel Struma, harte fibrosiertes Stroma Schwellung der Halslymphknoten bei Entzündungen, Mononukleose, HIV Lymphadenopathie, pharynx oder Larynxkarzinom Metastasen, maligne Lymphome
• Arten des medullären Schilddrüsenkarzinoms Sporadisch und meist Uni zentrisch familiäres c-zell-karzinom 25 % der Fälle hereditär oder in Kombination bei MEN 2 mit Phäochromozytom und hypoparathyreodismus autosomal-dominant Mutation im ret protoonkogen dann Familienangehörige kontrollieren
• Wie metastasieren die Schilddrüsenkarzinome? Papillär in regionale Lymphknoten follikulär in Lunge und Knochen anaplastisch im Lymphknoten, überall hin hämatogen und infiltrativ c-zell-karzinom regionäre Halslymphknoten und hämatogen in Leber, Knochen, Lunge, Nebenniere
• Differentialdiagnosen Leistenhernien Schwellungen Bauchwandhernien leisten oder Schenkel Lymphknotenvergrößerung entzündlich oder neoplastisch varixknoten der Vena saphena magna Aneurysma der Arteria femoralis Weichteiltumor z.b. Lipom lymphozele variko- oder Hydrozele beim Mann Schmerzen LWS Syndrom ansatztendinose der adduktorenmuskulatur symphysitis
• Komplikationen der leistenhernienoperation Ischämische Orchitis kann zur Hodenatrophie und Infertilität führen wenn Bruchlücke am inneren Leistenring zu eng verschlossen wird kann zur Kompromittierung des Samenstrangs und der Vasa testicularia führen, Durchblutungsstörung des Hodens mit hodenschrumpfung bis Verlust des Hodens Zeugungsunfähigkeit eigentlich nur wenn die andere Seite auch geschädigt ist rezidivhernie tritt bei OP ohne Netz deutlich häufiger auf Fremdkörpergefühl bei Kunststoff Netzen heutzutage seltener durch weicheres Material Netzinfektion seltene aber gefährliche Komplikation starke chronische Schmerzsyndrom durch Läsion oder Irritationen der Nerven ilioinguinalis oder des Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis Einengung von Gefäßen: Beinthrombosen oder Durchblutungsstörung des Darms mit gegebenfalls darmentfernung abdominelles Kompartmentsyndrom erhöhter Druck im Bauch durch Reposition des Darms mit folgend Mangeldurchblutung Störung von gesamten Organsystem,  bis hin zum multiorganversagen es können Nachbarorgane Dünndarm, Dickdarm, Harnblase verletzt werden kann zu Abszessen Fisteln und Peritonitis führen Wundheilungsstörungen, Infektion, sepsis narbenwucherung, Keloide allgemeine Risiken Blasenkatheter kann Blutungen Infekte Allergie, Überempfindlichkeit Thrombose Embolie bei laparoskopisch Pneumothorax Gasembolie

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