Medizinische Psychologie (Subject) / Patientenversorgung und Gesundheitssystem (Lesson)

Patientenversorgung und Gesundheitssystem

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• Laienätiologie Überlegungen des Betroffenen über Ursachen und mögliche Behandlungsansätze für seine Symptome als Teil seiner sog. subjektiven Krankheitstheorie, möglicherweise das Stellen einer eigenen Diagnose.
• Komplementäre Heilkunde Verwendung alternativer Heilverfahren als Ergänzung zu schulmedizinischen Maßnahmen
• Nachfrage vs. Bedarf Nachfrage: Subjektive Befindlichkeit von Betroffenen und Wunsch nach medizinischer Versorgung Bedarf: Tatsächliches (objektives) Vorhandensein einer Krankheit oder Funktionseinschränkung, die eine medizinische Versorgung notwendig macht
• Bedarfsgerechte Versorgung Sowohl aus Sicht des Betroffenen (subjektiv), als auch aus ärztlicher (objektiver) Sicht existieren genügend Versorgungsmöglichkeiten
• "Under-", bzw. "Over-Utilization" "Under-Utilization": Nachfragemangel trotz objektivem Bedarf Der Patient nimmt weniger Leistungen in Anspruch, als es seine Verfassung notwendig machen würde. "Over-Utilization": Nachfrage trotz mangelndem objektivem Bedarf Der Patient nimmt mehr Leistungen in Anspruch, als es seine Verfassung notwendig machen würde.
• Medikalisierung Fehlversorgung Phänomene des normalen Lebens geraten in den Zuständigkeitsbereich der Medizin, indem sie als Störungen betrachtet werden Z.B. das "Therapieren" von Wechseljahresbeschwerden oder Alterserscheinungen 
• Fehlversorgung Fehler 1. Art Stellen einer "falsch positiven" Diagnose → Zieht weitere, möglicherweise gesundheitsschädliche und kostenverursachende Untersuchungen und Therapien nach sich
• Fehlversorgung Fehler 2. Art Stellen einer "falsch negativen" Diagnose → Ggf. verspätete oder nicht effiziente Therapie
• Primärarzt Leistet die Grundversorgung und ist die erste Anlaufstelle des Patienten (z.B. Allgemeinmediziner, Gynäkologe oder Kinderarzt)
• Sekundär- und Tertiärversorgung Sekundärversorgung: Überweisung an niedergelassenen Spezialisten  Tertiärversorgung: Einweisung ins Krankenhaus
• Sekundärarzt Niedergelassener Spezialist oder Ambulanz/Poliklinik einer größeren Klinik
• Versorgung chronisch Kranker Knapp drei Viertel der chronisch Pflegebedürftigen werden von ihren Angehörigen zu Hause versorgt Dabei werden rund ein Viertel von ambulanten Pflegediensten unterstützt Rund die Hälfte der Pflegebedürftigen werden von ihren Angehörigen komplett allein versorgt
• Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell) In Deutschland geltendes System, nach dem die gesetzliche Krankenversicherung Gesundheitsleistungen finanziert. Für die Erbringung dieser Leistungen sind öffentliche und private Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte) verantwortlich.
• Staatlicher Gesundheitsdienst (Beveridge-Modell) In Großbritannien geltendes System, bei dem der Staat durch Steuereinnahmen öffentliche Versorgungseinrichtungen finanziert. Die Behandlung ist für alle Bürger kostenlos.
• Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems Prozentzahl der Gesetzlich- und Privatversicherten? Die Krankenversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung. Dadurch wird gesichert, dass dem Kranken bei Arbeitsunfähigkeit keine wirtschaftlichen Nachteile entstehen. Etwa 90% der Bürger sind gesetzlich versichert, die restlichen 10% privat.
• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Teil der Sozialversicherung (neben Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung) Alle Versicherten erhalten dabei gleichermaßen Zugang zu medizinischen Leistungen. Die GKV basiert auf folgenden Prinzipien: Solidaritätsprinzip, Paritätsprinzip, Sachleistungsprinzip, Prinzip der freien Kassenwahl, Umlagefinanzierung, Risikostrukturausgleich
• Solidaritätsprinzip GKV Die Beiträge für die Krankenversicherung richten sich nach der Leistungsfähigkeit des Versicherten (gemessen an seinem Einkommen, siehe: Paritätsprinzip), nicht nach seinem Versicherungsrisiko.
• Paritätsprinzip GKV Der Beitragssatz für die gesetzlichen Krankenkassen wird einkommensabhängig berechnet und beträgt momentan 14,6% des Einkommens und wird zu je 50% übernommen von: Arbeitgeber bzw. Rentenversicherung Arbeitnehmer/in bzw. Rentner/in Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen also je 7,3% des Einkommens in die gesetzliche Krankenversicherung ein.
• Sachleistungsprinzip GKV Leistungen werden dem Versicherungsnehmer (also dem Patienten) von der GKV in Form von Dienstleistungen zur Krankenbehandlung bereitgestellt, d.h. ohne direkte finanzielle Transaktion (im Gegensatz zur Kostenerstattung, bei der dem Versicherungsnehmer Ausgaben erstattet werden)
• Prinzip der freien Kassenwahl Gesetzlich Versicherte können seit dem 01.01.1996 aus weitgehend allen Krankenkassen frei wählen Erhöhter Wettbewerbsdruck zwischen den Krankenkassen soll Wirtschaftlichkeit und Service für die Versicherten steigern → Verbesserung der medizinischen Leistungen
• Umlagefinanzierung GKV Aktuelle Ausgaben der Krankenversicherungen (sowie der anderen Zweige der Sozialversicherung) werden mit den aktuellen Einnahmen gedeckt
• Risikostrukturausgleich GKV Finanzieller Ausgleich über den sog. Gesundheitsfond zwischen den Krankenkassen zur Kompensation von Unterschieden bezüglich der Krankheitsrisiken der Versicherten.
• Private Krankenversicherung (PKV) In der privaten Krankenversicherung richtet sich die Höhe des Beitrags nicht nach dem Solidaritätsprinzip wie bei der GKV, sondern nach dem Äquivalenzprinzip. Auch die Begleichung von Behandlungskosten wird hier anders geregelt (Kostenerstattungsprinzip).
• Äquivalenzprinzip PKV Beitragshöhe wird äquivalent zum individuellen Risiko und dem gewünschten Leistungsspektrum bemessen d.h. der Versicherte entscheidet selbst, für welche Leistungen er selbst aufkommen wird!
• Kostenerstattungsprinzip Nach einem ambulanten Arztbesuch bezahlt der Patient zunächst die Rechnung und bekommt den Betrag nachträglich von der privaten Krankenversicherung zurückerstattet. Das Prinzip der nachträglichen Kostenerstattung bildet damit den Gegensatz zum Sachleistungsprinzip.
• Solidarprinzip GKV Alle gesetzlich Krankenversicherten haben unabhängig von den gezahlten Beiträgen den gleichen Anspruch auf Leistungen!
• Ambulante Versorgung Anteil der niedergelassenen Ärzte Ca. ⅓ der Ärzte sind niedergelassen (Stand 2015)
• Recht auf freie Arztwahl Gesetzlich Versicherte können ihren Arzt selbst wählen, sofern es sich um einen Vertragsarzt handelt Ausgenommen sind überweisungsgebundene Fachgebiete, die eine Überweisung vom Hausarzt erfordern. Dazu zählen z.B. Radiologen, Transfusionsmediziner oder Mikrobiologen.
• Arbeitsunfähigkeit Lohnfortzahlungsgesetz GKV vs PKV Sichert die Weiterbezahlung Der Arbeitgeber zahlt die ersten sechs Wochen nach der Krankschreibung den normalen Lohn weiter GKV: Im Anschluss bekommt der gesetzlich Krankenversicherte von der Krankenkasse ein Krankengeld ausgezahlt PKV: Je nach Vereinbarungen beim Abschluss einer sog. Krankentagegeldversicherung
• Patientenrechte, wann zusammengesetellt worden? Die Patientenrechte wurden durch das 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz erstmals zusammengefasst und im BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) verankert. Ziele des Patientenrechtegesetzes Gestärkte Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern Gestärkte Rechte gegenüber Leistungsträgern Bessere Information der Patienten
• Kassenärztliche Vereinigung Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gewährleistet die ambulante Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen unterstehen den Landesministerien für Gesundheit und sind rechtlich Körperschaften des öffentlichen Rechts.
• Ärztekammer Verwaltendes Organ aller Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ambulanten Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherungen zugelassen sind. Deren Zulassung erfolgt ebenfalls durch die kassenärztliche Vereinigung.
• Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung Vereinbarung von Verträgen mit Krankenkassen Gewährleistung der ambulanten medizinischen Versorgung (Sicherstellungsauftrag) Vergabe des Gesamthonorars an die Kassenärzte Organisation von Behandlungsstandards Begutachtung der Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung durch die Kassenärzte Qualitätssicherung
• Aufgaben der Ärztekammer Teilnahme an politischen Belangen im Gesundheitswesen Vertretung der beruflichen Interessen der Ärzteschaft Organisation der Fort- und Weiterbildung (Weiterbildungsordnung) Vorgabe von Normen für die Berufsausübung (Berufsordnung) und Beaufsichtigen der ärztlichen Berufspflichten Erlassung von Sanktionen bei Nichteinhalten der Berufsordnung oder -pflichten
• Disease-Management-Programme Definition und Ziel? Definition: Strukturierte Behandlungsprogramme der Krankenkassen für chronisch Kranke (bspw. Diabetes mellitus, Asthma bronchiale) Ziel: Bessere Behandlungsergebnisse durch leitliniengerechte Therapie und Erhöhung der Compliance Eigenschaften Teilnahme verpflichtet dazu, sich nur von Ärzten behandeln zu lassen, die von der Krankenkasse vorgegeben werden Bei Teilnahme an dem Programm erhalten die Versicherten einen finanziellen Bonus von ihrer Krankenkasse
• Integrierte Versorgung Definition und Ziel? Definition: Fächerübergreifende Vernetzung von verschiedenen Leistungserbringern, die miteinander kooperieren und sich austauschen Ziele Bessere flächendeckende Versorgung Bessere Koordination der Behandlung einzelner Patienten Eigenschaften: Bei Teilnahme an dem Programm erhalten die Versicherten je nach Krankenkasse einen Bonus von ihrer Krankenkasse
• Medizinische Versorgungszentren Definition und Ziel? Definition: Räumlicher Zusammenschluss verschiedener Vertragsärzte und anderer Therapeuten Ziel: Bessere Vernetzung der ambulanten Versorgung und Verkürzung von Wegen Erleichterung der integrierten Versorgung
• Hausarztmodelle Definition und Ziel? Definition: Im Rahmen dieses Modells ist der Besuch eines Facharztes nur nach Überweisung durch einen Allgemeinmediziner möglich Ziel: Bessere Koordination der Facharztbesuche Eigenschaften: Bei Teilnahme an dem Modell erhalten die Versicherten je nach Krankenkasse einen finanziellen Bonus von ihrer Krankenkasse
• Indirekte Gesundheitskosten Anfallende Kosten durch nicht-erbrachte Leistungen eines erkrankten Arbeitnehmers (= Produktivitätsausfall)
• Direkte Gesundheitskosten Kosten, die durch die Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung anfallen Aktuell jährlich ansteigend aus verschiedenen Gründen (z.B. demographischer Wandel, teure Behandlungsmethoden u.a.)
• Diagnosis Related Groups (DRG) Seit 2004 verpflichtend für die Abrechnung der Krankenhäuser mit den Krankenkassen Abrechnung der Leistungen nach diagnosebezogenen Fallgruppen/Fallpauschalen und nicht mehr nach Tagessätzen . Seit Einführung: Deutlich kürzere Verweildauer von Patienten im Krankenhaus So wird für jede Erkrankung ein fester Satz gezahlt, unabhängig davon, wieviele Tage der Patient stationär war und welche Art von Diagnostik und Therapie erfolgt ist
• Strukturqualität Rahmenbedingungen für die medizinische Versorgung Die Strukturqualität wird in relativ exakt erfassbaren, objektiven Parametern gemessen. Anzahl der Hausärzte einer Region Ausstattung mit Räumen und Apparaturen Anzahl und Qualifikation des Personals einer Klinik Bettenanzahl auf einer Station
• Prozessqualität Beurteilung der Abläufe innerhalb der Therapie Pflege Diagnostik --> Weniger einfach messbare Parameter
• Ergebnisqualität Beurteilung, inwieweit die Ziele der medizinischen Versorgung erreicht wurden, z.B. in folgenden Parametern Objektive Parameter Mortalitäts- und Letalitätsraten Anzahl nosokomialer Infektionen Durchschnittliche Verweildauer von Patienten in einer Klinik Subjektive Parameter Patientenzufriedenheit Lebensqualität nach einer Behandlung
• Evidenzbasierte Medizin (EBM) Evidenzbasierte Medizin (EbM = beweisgestützte Medizin) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.
• Effectiveness Wirksamkeit unter den Bedingungen der Routineversorgung
• Efficacy Wirksamkeit unter Idealbedingungen
• Peer Reviews Prüfung der medizinischen Leistungen durch Kollegen
• Supervision Leistungskontrolle durch einen Ausbilder ("Supervisor") mit Vorstellung und Diskussion aktueller Fälle
• Qualitätszirkel Diskussion von Problemen und Suche nach Lösungen mit Kollegen im Sinne einer internen Qualitätskontrolle

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