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Hämatologie und Neoplasien (Subject) / Prostata (Lesson)

Allgemein

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  • Prostatakarzinom Risikofaktoren:- Lebensort: Hohes Risiko in Nordeuropa und USA- Ethnie: Dunkelhäutige > Weisse- Familiäre Prädisposition- Ernährung: Fleisch, tierische Eiweisse Klinik:- Harnverhalt- Hämaturie- Inkontinenz- Impotenz- Harnstauungsnieren- Schmerzen in den Knochen (meist lumbosakral) bei ossärer Metastasierung- Gewichtsverlust Diagnostik:- digital-rektale Untersuchung (DRU): derb, asymmetrisch, schmerzlos- PSA-Wert (Serinprotease, die das Protein Semenogelin-1 spaltet und damit das Ejakulat verflüssigt)Suspekt:--> Gesamt-PSA >4ng/ml (bzw. >2,5ng/ml) --> Anstieg des PSA-Wertes >0,35-0,75 ng/ml pro Jahr --> Anteil von freiem PSA am Gesamt-PSA unter 20%- Transrektale Sonographie (TRUS): Echoarm, unregelmässig, verstärkte Durchblutung, Ausdehnung an die Aussenseite der peripheren Zone- Transrektale, sonographiegesteuerte Prostatastanzbiopsie
  • PSA-Bestimmung Indiziert:- Wunsch des Patienten im Alter 50-70 Jahren- Familiäre Belastung im Alter >45 Jahre- Miktionsbeschwerden- Palpationsbefund, Hämatospermie, Knochenschmerzen >50 Jahre- Patienten unter BPH-Therapie, 5α-Reduktasehemmer- Nachsorge Nicht indiziert:- Lebenserwartung <10 Jahre- Akute/chronische Prostitis Einflussgrösen:- Urologische Manipulation (Prostatamassage, Nadelbiopsie)- Ejakulation (>50 Jahre)
  • Prostatakarzinom - Pathologie Lokalisation:- meist ausgehend von der Peripherzone der Prostata (Aussenzone) → ca. 85%- Seltener Ursprung in Transitionalzone → ca. 15% Ursprungsgewebe: Adenokarzinome mit mikroglandulärer Anordnung der Drüsen und Auskleidung mit hochprismatischem Epithel- Expression von Zytokeratin und PSA Gleason-Score:- Prostatastanzbiopsie: Der vorherrschende und der am schlechtesten differenzierte Gleason-Grad werden zusammengefasst ("the most + the worst")- Prostatektomiepräparat: Der Gleason-Score wird durch Addition des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Entdifferenzierungsgrad (Gleason-Grad) gebildet
  • Prostatakarzinom - Therapie Lokal begrenzt:- Radikale Prostatektomie- Strahlentherapie (Perkutane Radiotherapie, Brachytherapie): postoperativ bei high-risk- Active Surveillance Fernmetastasen:- Hormontherapie Palliativ:- Chemotherapie
  • Active Surveillance Konzept: Durch ein zunächst abwartendes Vorgehen mit regelmässigen Kontrolluntersuchungen soll ein Tumorprogress früh festgestellt werden, um erst dann eine kurative Therapie einzuleiten Einschlusskriterien (alle müssen erfüllt sein):- MRI und template Biopsie- Lokal begrenzter Tumor mit max. cT2c- Gleason 6 oder max 7a- PSA ≤10ng/ml - PSA: 6-monatlich- MRI und Rebiopsie: nach 1, 3 und anschleissend alle 2 Jahre Trigger zur Intervention: Gleason 7b oder mehr/Tumor im MRI mit postiver Biopsie
  • Prostatakarzinom - Radikale Prostatektomie Zugangsweg: Retropubisch oder laparoskopisch (ähnliches Outcome) Durchführung: Entfernung der Prostata einschliesslich Kapsel, der Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter (--> Sterilität!)- Meist zusätzlich Lymphadenektomie Postoperativ: Verlaufskontrolle des PSA-Werts- Sollte unterhalb der Nachweisgrenze liegen Komplikationen der radikalen Prostatektomie (oder Radiatio)- Stressinkontinenz (zweithäufigste Therapiefolge nach Sterilität) - Erektile Dysfunktion (in ca. 50 %) - Anastomosenstrikturen- Anastomoseninsuffizienz (in ca. 5 %)- Lymphozele
  • Brachytherapie Durchführung: Einbringen von Strahlungsquellen (Seeds) in die Prostata. Exakte Plazierung mittels Ultraschallkontrolle- LDR-Brachytherapie vs HDR-Brachytherapie Indikationen:- PSA ≤10ng/ml- Gleason Score <7- Prostatavolumen <50g Kontraindikationen:- St. n. TUR-Prostata- Mittellappenhyperplasie- St. n. perkutaner Radiotherapie
  • Prostatakarzinom - Hormontherapie Mittel der Wahl: GnRH-Analoga (z.B. Buserelin) oder GnRH-Blocker (z.B. Abarelix) - Kombination mit nichtsteroidalen Antiandrogenen (z.B. Flutamid) möglich - Zusätzlich wenn möglich Chemotherapie mit Docetaxel
  • Prostatakarzinom - Watchful Waiting Palliative Strategie, bei der ggf. ein noch möglicher kurativer Ansatz aufgrund der tumorunabhängigen Lebenserwartung ≤10 Jahre oder des Patientenwunsches unterlassen wird. Zunächst wird abgewartet und erst bei Beschwerden eine sekundäre symptomorientierte Therapie eingeleitet.
  • Perkutane Strahlentherapie - Kurative Therapieoption vergleichbar radikalen Prostatektomie- Auch bei älteren Patienten mit KI gegen eine OP durchführbar Nebenwirkungen: Inkontinenz, Impotenz, Proktotis - Langsamer Abfall des PSA im Serum über Monate
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  • Positive Familienanamese Ein Verwandter 1° Grads --> Verdoppeltes Risiko ≥2 Verwandte --> 5-11-faches Risiko Echtes hereditäres PCA:- 9% der Fälle- 3 Verwandte oder 2 mit early-onset (<55 Jahre)- früheres Auftreten (6-7 Jahre) ist einziges Merkmal

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