Morbus Crohn
- Allgeime Maßnahmen zur Besserung
Nikotinkarenz Bei sekundärer Laktoseintoleranz (ca. 30%): Laktosefreie Diät Bei Malabsorptionssyndrom: Entsprechende Substitution von Vitaminen, Kalorien, Eiweiß, Zink, Kalzium Bei chologener Diarrhö: Gabe von Austauscherharzen zur Gallensäurebindung (z.B. Cholestyramin) Im akuten Schub: Verzicht auf Ballaststoffe, evtl. parenterale Ernährung
Morbus Crohn
- Therapie leichter Schub
Leichte Entzündungsaktivität 1.Wahl: Topische Glucocorticoidgabe (z.B. Budesonid) Bei Kontraindikationen gegen topische Glucocorticoide oder auf Patientenwunsch: Symptomatische Therapie oder Mesalazin
Morbus Crohn
- Therapie bei mäßiger bis hoher Entzündungsaktivität
Mäßige bis hohe Entzündungsaktivität, kein Ansprechen auf Budesonid und/oder extraintestinale Manifestationen → Systemische Glucocorticoidgabe (z.B. Prednisolon)
Morbus Crohn
- Therapie bei Steroid-refraktärem Verlauf
Therapieeskalation → Gabe von Immunsuppressiva nach Erwägung chirurgischer Optionen 1. Wahl: TNF-α-Antikörper Ggf. + Azathioprin (oder 6-Mercaptopurin) Alternativ: Methotrexat
Morbus Crohn
- Remissionserhaltung
Remissionserhaltung (und Steroid-abhängiger Verlauf ): Gabe von Immunsuppressiva Dauertherapie mit Azathioprin (bzw. 6-Mercaptopurin) oder TNF-α-Antikörper (wie Infliximab) Reservemittel: Methotrexat
Morbus Crohn
- Therapie infektiöser Komplikationen
Antibiotikatherapie bei infektiösen Komplikationen (auch bei Fisteln) Metronidazol in Monotherapie oder in Kombination mit Ciprofloxacin oder einem Cephalosporin Ziel: Abdecken der Anaerobier
Morbus Crohn
- Chirurg. Intervention
Indikationen: Schwere Komplikationen (z.B. Abszess, Perforation, Ileus): Möglichst darmerhaltende, minimal-invasive ChirurgieIntestinale Stenosen: Ggf. Ballondilatation oder sparsame End-zu-End-AnastomoseFisteln: Ggf. Fadendrainage (verhindert Sekretverhalt und Abszedierung) Die Therapie des M. Crohn erfolgt primär medikamentös. Die Chirurgie sollte zurückhaltend und nur in speziellen Situationen (z.B. Perforation) zum Einsatz kommen. Eine Heilung durch OP ist nicht möglich!
Colitis Ulcerosa
- Extraintestinale Manifestation: Leber/Galle
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Die primär sklerosierende Cholangitis tritt in starker Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf. Ca. 75% der Erkrankten leiden an einer Colitis ulcerosa, ca. 10% an M. Crohn!
Morbus Crohn
- Extraintestinale Manifestationen: Haut
Erythema nodosumAcrodermatitis enteropathica Pyostomatitis vegetans (Aphthen der Mundschleimhaut) Pyoderma gangraenosum (bei C.U. in ca. 5%, bei M.Crohn ca. 1%, bei rheumatoider Arthritis sowie im Rahmen von Verletzungen) - Prädilektionsort: Streckseiten der unteren Extremität - Klinik: Sehr schmerzhafte rote Flecken, die sich im Verlauf zu eitrigen Pusteln bis hin zu tiefen Ulcera mit zentraler Nekrose entwickeln können - Therapie: Immunsuppressiva (Glucocorticoide, Ciclosporin A)
Morbus Crohn
- Extraintestinale Manifestationen: Leber/Gallengänge
Primär sklerosierende Cholangitis (seltener als bei Colitis ulcerosa)
Colitis Ulcerosa
- Patho Makroskopisch
Frühstadium Ödematöse Schleimhautschwellung Fleckige Einblutungen, Kontaktblutungen Verlust der normalen Gefäßzeichnung Kleine Schleimhautulzerationen Chronisches Stadium Verlust des Faltenreliefs der Schleimhaut Verlust der Haustrierung ("Fahrradschlauch"-Aspekt) Pseudopolypen
Colitis Ulcerosa
- Patho Histologie
Frühstadium Granulozyteninfiltration (beschränkt auf Mukosa und Submukosa) Kryptenabszesse Chronisches Stadium Lymphozyteninfiltration Schleimhautatrophie Epitheldysplasien
Colitis Ulcerosa
- Therapie
Leichter Schub: 5-ASA-Präparate topisch (Mesalazin, Sulfasalazin, Osalazin) Mäßiger Schub: 5-ASA-Präparate topisch und oral oder 5-ASA-Präparate und Glucocorticoide topisch (z.B. Budesonid) Schwerer Schub: Systemische Gabe von Glucocorticoiden (Prednisolon) Schwerer Schub mit unzureichendem Ansprechen auf Glucocorticoide: Immunsuppressiva - Ciclosporin A, Tacrolimus - Infliximab - Azathioprin
Colitis Ulcerosa
- Remissionserhaltung
5-ASA oral oder rektal - Senkt auch das Risiko für Kolonkarzinome Bei 5-ASA-Unverträglichkeit: E. coli Nissle-Präparat (Probiotikum, das aus dem lebenden, apathogenen Escherichia coli besteht) Azathioprin oder Infliximab Tritt unter dieser Remissionstherapie erneut ein akuter Schub auf, ist unabhängig vom Schweregrad immer eine systemische Steroidtherapie indiziert.
Colitis Ulcerosa
- Interventionelle Therapie
- Prävention
Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-AnastomoseIndikation bei akuten Komplikationen (toxisches Megakolon, Perforation, Sepsis etc. )Elektiv bei Epitheldysplasie, schweren Rezidiven, Verschlechterung des allgemeinen Befindens Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa operativ heilbar (Proktokolektomie)! Aufgrund eines erhöhten kolorektalen Karzinomrisikos regelmäßige Koloskopiekontrollen!
Divertikulitis
- Klassifikation
Hansen und Stock
Divertikulitis
- Therapie
Kühlung des Unterbauchs ("Eisblase")Evtl. Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und FlüssigkeitssubstitutionBedarfsgerechte Analgesie: Metamizol (Novaminsulfon) Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin oder Buprenorphin ) Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin
Divertikulitis
- Operation
Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Elektive Resektion des betroffenen Darmabschnitts (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung im entzündungsfreien IntervallNotfalloperation Verfahren der Wahl: Resektion des betroffenen Darmabschnitts (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung (kontinuitätserhaltend) → Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostomas → Rückverlagerung im Verlauf Alternativ : Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Divertikulitis
- Antibiotika-Therapie
Die antibiotische Therapie sollte gramnegative und anaerobe Erreger erfassen, wie z.B. Bacteroides fragilis. Cefuroxim oder Ciprofloxacin, jeweils + Metronidazol (Anaerobier) Piperacillin/Tazobactam oder Ampicillin/Sulbactam Moxifloxacin
Hepatitis A
- Diagnostik
Picorna-Virus Anti-HAV-IgM↑: Aktuelle InfektionAnti-HAV-IgG↑"Langzeitmarker" für durchgemachte Infektion (lebenslang positiv)Hinweis auf erfolgreiche Impfung → ImmunitätDeutlicher Anstieg der Transaminasen - De-Ritis-Quotient typischerweise <1 (Werte >1 bei fulminantem Verlauf)Ein positiver IgG-Wert entspricht einer Immunität gegenüber HAV! Hepatitis A chronifiziert nie! Bei Kindern meist asymptomatisch
Hepatitis B
- Pathophysiologie
Die Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B entsteht durch eine zelluläre Immunantwort Infizierte Hepatozyten, die an ihrer Zelloberfläche Virusantigene präsentieren, werden durch HBV-spezifische CD8+ zytotoxische T-Zellen zerstört
Hepatitis B
- Extrahepatische Manifestationen
Vaskulitische Veränderungen: Panarteriitis nodosaRaynaud-SyndromSicca-SyndromUveitis Membranöse GlomerulonephritisNeuritis und periphere PolyneuropathieHautveränderungen
Hepatitis B
- Screening-Test
HBsAg (nach 2-5 Monaten nachweisbar) und Anti-HBc Wenn HBsAg positiv → Bestimmung von HBeAg und HBV-DNA als Zeichen der Virusreplikation Anti-HBc-IgM akute Virushepatitis Anti-HBs Ausheilungszeichen HBeAg als prognostischer Marker (Menge an HBV-DNA in Hepatozyten)
Hepatitis B
- Akute Infektion Parameter
Verlauf ≤6 Monate HBsAg↑ und Anti-HBc-IgM↑↑ Transaminasen↑↑ (ALT>AST)
Hepatitis B
- Chron. Infektion Parameter
HBsAg↑ >6 Monate Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion) Zeichen der Leberzellschädigung Transaminasen erhöht (starke Erhöhung - aktiven Verlauf, ungünstige Prognose)Leberbiopsie mit Zeichen der chronischen Hepatitis HBV-DNA initial >2000 IE/ml
Hepatitis B
- Asymptomatische Trägerschaft Parameter
HBsAg↑ >6 Monate Anti-HBs steigt nicht an (keine Serokonversion) Keine Zeichen der Leberzellschädigung - Normale Transaminasen - Leberbiopsie ohne wesentliche Hepatitis Zwei Verlaufsformen Hochvirämisch: Falls HBeAg↑ und HBV-DNA >2000 IE/ml Niedrigvirämisch/inaktiv: Falls HBeAg negativ und HBV-DNA ≤2000 IE/ml
Hepatitis B
- Parameter nach Impfung
Anti-HBs positiv, Anti-HBc jedoch negativ!
Akute Hepatitis B und andere akute Virus-Hepatitiden
- Pathologie
"Eosinophile Einzelzellnekrosen" (sog. "Councilman-Körperchen") Kupffer-Zellproliferation (auch Stern- bzw. Kupffer-Stern-Zelle genannt) Brückennekrosen
Chronische Hepatitis B und andere chronische Virus-Hepatitiden
- Pathologie
Lymphohistiozytäre, periportale Infiltrate Mottenfraßnekrose: Periportale Leberzellnekrose mit lymphozytärer Infiltration - chronisch aktive Hepatitisform, prognostisch ungünstiges Zeichen. Fibröse Septen Nur bei Hepatitis B: Milchglashepatozyten
Hepatitis A
- Parameter nach Impfung oder ausgeheilter Infektion
Anti-HAV-IgM negativ, Anti-HAV-IgG positiv
Hepatitis B
- AntiviraleTherapie
(PEG‑)Interferon α (erhebliche Nebenwirkungen) Chronische Hep. B mit kompensierter Lebererkrankung (max. Child-Pugh A Leberzirrhose) KI: Fortgeschrittene oder dekompensierte Leberzirrhose (Child B/C), Schwangerschaft
Hepatitis B
- Senkung der Viruslast
Virostatika zur Senkung der Viruslast:Bei Versagen/Kontraindikation einer Interferon-α-Therapie oder niedriger EntzündungsaktivitätNukleosidanaloga: Lamivudin, Entecavir, TelbivudinNukleotidanaloga: Tenofovir, AdefovirZiele:Dauerhafte Suppression der HBV-DNA unter die NachweisgrenzeSerokonversion von HBeAg zu Anti-HBe und von HBsAg zu Anti-HBs
Hepatitis B
- Postexpositionsprophylaxe
Sollte innerhalb von 48 Stunden durchgeführt werden Indikation: Nach ungeschütztem Sexualkontakt mit HBsAg-positiven PartnernNach Nadelstichverletzungen mit HBsAg-positivem Blut Vorgehen: Anti-HBs >100 IE/L (Ergebnis nicht älter als 12 Monate) oder letzte Impfung maximal fünf Jahre zurück: Keine MaßnahmeAnti-HBs <100 IE/L, >10 IE/L oder letzte Impfung mehr als fünf Jahre zurück: Alleinige AktivimpfungKeine Grundimmunisierung, Anti-HBs <10 IE/L oder Titerbestimmung nicht möglich: Simultanimpfung (Totimpfstoff und Immunglobuline)
Hepatitis C
- Therapie akute Infektion
Ziel: Verhinderung der Chronifizierung! Durchführung: Interferon-α oder Peg-IFN-α über 6 Monate Bis zu 95% Heilungserfolg Keine Postexpositionsprophylaxe!
Hepatitis C
- Therapie chronischer Infektion
Liegen keine Kontraindikationen vor, wird die chronische Hepatitis C mit Sofosbuvir in Kombination mit Ledipasvir und/oder Ribavirin therapiert! Ziele: HCV-RNA lässt sich dauerhaft nicht mehr im Patientenserum nachweisen SVR („sustained virological response“): 6 Monate nach Abschluss der Therapie keine HCV-RNA nachweisbar
Gefährdungsgrenze/maximale Verträglichkeitsgrenze zur Alkoholhepatopathie
Männer: 20 - 80g reiner Alkohol pro Tag Frauen: 10 - 40g reiner Alkohol pro Tag
Alkoholtoxischer Leberschaden
- Patho Steatosis hepatis
Läppchenzentrale, tropfenförmige Verfettung der Leberzellen mit allmählicher Einzelzellnekrose Entstehung von Resorptionsknötchen durch Abräumung der zerstörten Fettzellen durch Kupffer-Zellen Lipophagengranulome = Abräumung freien Fettes durch Histiozyten, Granulozyten, Lymphozyten
Alkoholtoxischer Leberschaden
- Patho Steatohepatitis (alkoholische Hepatitis)
Fettleber mit hydropischer Schwellung der läppchenzentralen Hepatozyten Läppchenzentrale Leberzellnekrosen: Degenerierte Leberzellen enthalten typische, intrazelluläre Hyalinablagerung ("Mallory-bodies")Infiltration mit neutrophilen Granulozyten Ausgeprägte bindegewebige Kollagenfaserneubildung mit dem Bild einer perivenösen "Maschendrahtfibrose" → Mechanische Galleabflussbehinderung → Gallengangsproliferate im Bindegewebe
Alkoholtoxischer Leberschaden
- Patho Alkoholbedingte Leberzirrhose
Lymphozytäre Infiltration Regeneratsknoten mit massiver Verfettung der Hepatozyten Portoportale und portovenöse, fibrosierte Septen mit zunehmend zirrhotischem Umbau
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
- Therapie
Therapie des cholestatischen Pruritus Evtl. Ursodesoxycholsäure (UDCA) Cholestyramin Antibiotische Cholangitis-Prophylaxe (z.B. Ciprofloxacin) Bei Gallengangsstenosen: ERCP mit Gangdilatation, ggf. Stenteinlage Terminalstadium: Lebertransplantation bei fortgeschrittener Leberzirrhose (kurativ!)
Morbus Wilson
- Klinische Untersuchung
Hepato(spleno)megalie Spaltlampenuntersuchung: Kayser-Fleischer-Kornealring Parkinson-Syndrom mit Rigor, Tremor und Akinese
Morbus Wilson
- Labor
Caeruloplasmin im Serum↓, ggf. auch normal oder erhöht (da Akute-Phase-Protein) Gesamt-Kupfer im Serum↓ Freies Kupfer im Serum↑ Kupferausscheidung im 24h-Sammelurin↑ Unspezifisch: Transaminasen↑
