Medizin (Subject) / Geriatrie, Pharmakotherapie Teil 1 (Lesson)

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• Allgemeine Prinzipien in der Gerontopharmakologie Was ist zu beachten ? Medikamentenanamnese Fragen nach Selbstmedikation  Bisher eingetretene Nebenwirkungen ? Indikation für die Verordnung genau stellen Medikamente mit erhöhten Risikoprofil im Alter vermeiden Neuentwickelte Med. nur mit besonderer Vorsicht Adäquate Dosis ( Körpergewicht, Nierenfunktion !) "start low, go slow" Tablettenhalbierungen vermeiden (funktionelle Defizite !) Erklären der Medikation , Compliance beachten Medikamente rechtzeitig wieder absetzten, wenn nicht mehr erforderlich Therapieüberwachung und Kontrolle des Therapieplans Neue Medikamente nach KH-Aufenthalten, Wechselwirkungen  ?
• Speziellen Barrieren für die Pharmakotherapie bei alten Menschen sind.. Speziellen Barrieren für die Pharmakotherapie bei alten Menschen sind.. Visusminderung reduzierte manuelle Geschicklichkeit reduzierte kognitive Fähigkeiten
• Häufige Auslöser unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) kardiovaskulär wirkende Medikamente (Digitalis) Antibiotika Diuretika Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) Antikoagulanzien Antidiabetika Theophyllin häufigste UAW: ⇒gastrointestinale Störungen, ⇒ Elektrolytstörungen, ⇒ Nierenfunktionsstörungen ⇒  Blutungen
• Pharmakokinetik beschreibt Absorption Distribution Metabolismus Elimination ADME-Regel
• Nierenfunktion des Alten Menschen und Abschätzung die Nierenfunktion ist bei den meisten alten Menschen auf glomerulärem und tubulärem Niveau reduziert über die Cockcroft-Gault-Formel lässt sich die Nierenfunktion ohne aufwändige Parameter abschätzen, es gibt noch weitere Schätzformeln  die Cockcroft-Gault-Formel ist zu bevorzugen (Gewicht wird berücksichtigt) unter einem Clearance-Grenzwert von 10 ml/min. werden die Formeln zu ungenau
• Kreatinin und Nierenfunktion, was ist beim alten Menschen zu beachten ?h Durch Sarkopenie kommt es zu reduzierter Kreatininproduktion Trotz reduzierter Nierenfunktion bleibt  die Serumkreatinin-Konzentration d.h.gleich Das heißt: die Bildung und Ausscheidung von Kreatinin ist im Alter gleichsinnig verändert ⇒Wenn also ein 80-Jähriger vor dem Arzt steht, entspräche das aus renaler   Sicht einem jungen Menschen mit nur einer Niere. ⇒Dieser Zusammenhang ist vielen Ärzten nicht bekannt und  ist die       Grundlage vieler vermeidbarer Nebenwirkungen.  ⇒ Der Anteil liegt bei etwa 25%
• Was ist bei Verordnung von Medikamenten zu beachten ? Was ist bei Verordnung von Medikamenten zu beachten ? start low, go slow. (= niedrige Einstiegsdosis, langsames hochtitrieren) die Einschränkung der Nierenfunktion ist im Alter die wichtigste Veränderung mit Relevanz für die Arzneimitteltherapie. Sie betrifft etwa 40% aller Medikamente man muss von Arzneimitteln den Ausscheidungsweg kennen, immer Nierenfunktion abschätzen und ggf. eine Dosisanpassung vornehmen das Körpergewicht sollte immer berücksichtigt werden
• Riskante Medikamenten/ Medikation Riskante Medikamente/Medikation  Med. mit geringer therapeutische Breite gleichzeitige Verordnung durch mehrere Ärzte Langzeittherapie Addition gleichartiger Wirkungen hoch spezifische Wirkung steiler Verlauf der Dosis-Wirkungskurve Selbstmedikation des Pat.
• Pharmakodynamik beschreibt die klinischen Effekte eines Arzneimittels
• Wichtige therapeutische Ziele der Pharmakotherapie alter Menschen: Senkung von Morbidität und Mortalität Steigerung der Lebensqualität
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• Leitsätze bezüglich Arzneitherapie bei alten Menschen: Leitsätze bezüglich Arzneitherapie bei alten Menschen: wenige, gut bekannte Medikamente verwenden, Alterstauglichkeit! Star low, go slow Zentral wirksame Med. nur kritisch einsetzen Nierenfunktion beachten ! Endpunkte eine Behandlung festlegen so einfach wie möglich, d.h. ein bis zweimal täglich, Kombipräparate klar beschriftete Behälter, müssen einfach geöffnet werden können Information von Patient und Angehörigen
• Präventive Medikation, was ist zu beachten Vor jeder präventiven Maßnahme sollte die Lebenserwartung und Lebensqualität abgeschätzt werden. Die Nutzen -Risiko-Abschätzung muss individuell beurteilt werden
• Durchschnittliche Lebenserwartung in Jahren ( gerundet) Alter                 Männer             Frauen 60 Jahre             21                       25  65 Jahre            17,5                     20  80 Jahre             7,7                        9  90 Jahre             3,8                        4,2 
• Art. Hypertonie - Prävalenz bei Älteren Art. Hypertonie - Prävalenz bei Älteren Bei über 70-Jährigen mit systolischer Hypertonie (>140 mmHg ):               - 70% mit steigender Tendenz Ist eine wichtige, wenn nicht sogar bzgl. Mortalität und Morbidität die wichtigste Krankheit
• Zielwerte der Blutdruck-Therapie: Zielwerte der Blutdruck-Therapie: Der Blutdruck sollte auch bei älteren Patienten unter 140 / 90 mmHg abgesenkt werden Einen Erfordernishochdruck im Alter gibt es nicht Der diastolische Wert sollte allerdings nicht unter 60 mmHg sinken  Bei Orthostasereaktion, RR diastolisch < 60 mmHg, Schwindel/Benommenheit, kognitiven Verschlechterungen müssen die Zielblutdruckwerte individuell angepasst werden.
• Diuretika in der Blutdrucktherapie Pro und Contra Pro: - gleich gut wirksam wie ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten (alte Studie)         - Gleichzeitige Therapie eine ggf. bestehenden Herzinsuffizienz         - geringe Kosten Contra:  - verschlechtert Stoffwechsellage in Richtung Diabetes mellitus               - Elektrolytstörungen ( Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche bei Hypokaliämie)              - In neuer Studie einem Kalziumantagonisten unterlegen             -  werden in Compliancestudien als erstes abgesetzt
• Diuretika Kombination von Thiaziden und Schleifendiuretika bewirken. Thiazide sind ab Krea-Clearance < 50 ml/min. unwirksam. Kombination mit Schleifendiuretika bewirkt  sequenzielle Nephronblockade,   der Niere wird die distale-tubuläre Kompensationsmöglichkeit, einer exzessiven Natriurese durch die Schleifendiuretika, durch die distal angreifenden Thiazide genommen dies bewirkt eine Maximaldiurese, die nur schwersten Nieren- und /oder Herzinsuffizienzen vorbehalten sein sollte
• Betablocker bei Herzinsuffizienz -was ist zu beachten ? Keine Behandlung in der akuten Dekompensation ! Beginn erst nach 4-wöchiger Rekompensation Einschleichende Dosierung, Faustregel: Beginn mit 1/10 der Hypertoniedosis ! eine initiale Verschlechterung für 4-6 Wochen ist möglich, bevor die Therapieeffekte greifen
• Hauptsäulen der medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz bei älteren Patienten ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten Betablocker sollten in Erwägung gezogen werden, obwohl Wirksamkeit im hohen Alter abzunehmen scheint Diuretika symptomatisch, Einsatz möglichst begrenzen Spironolacton nur in niedriger Dosis sicher, aufwändige Handhabung Digitalispräparate sind nur noch selten indiziert bei VHF, das durch ß-Blocker nicht ausreichend gebremst werden kann. Ivabradin kann bei hohen Herzfrequenzen und ß-Blockerintoleranz eingesetzt werden
• Betablocker bei akutem Koronarsyndrom Betablocker bei akutem Koronarsyndrom beim Fehlen von Kontraindikationen per os Ausschluss einer systolischen Dysfunktion ist lebenswichtig. Bei geringsten Verdacht auf Herzinsuffizienz sollten keine Betablocker gegeben werden.
• Risikofaktorenmodifikationen bei KHK Behandlung der Art. Hypertonie, Diabetes mellitus,Lipidstörung , Übergewicht und Raucherentwöhnung  Lipidstörungen: LDL-Cholesterin Senkung mit Statinen:  Zielwerte bei 2 und mehr Risikofaktoren: <160mg/dl bei Koronarrisiko 10%, <130 mg/dl bei Risiko 10-20%, <100 mg/dl bei Risiko über 20% (Diabetes mellitus), <70 mg/dl in der höchsten Risikogruppe ( vorhandene KHK) Gute Studienlage für alte Patienten. Es gibt keinen Grund Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko eine Statintherapie vorzuenthalten Auch 80-Jährigen können unter Statintherapie noch 1-2- Lebensjahre ohne kardiovaskuläre Rezidive geschenkt werden (PROSPER-Studie)
• Nebenwirkungen der Statin-Therapie Nebenwirkungen der Statin-Therapie Erhöhungen der Transaminasen ( bis zu 2%), dosisabhängig, meist harmlos Muskelschmerzen, Rhabdomyolysen, selten als potentiell tödliche Komplikation (Risiko eine tödlichen Rhabdomyolyse 1:1 Million) ⇒ bei einer CK-Erhöhung um das 10-fache der oberen Norm sollte das Statin abgesetzt werden. ⇒bei einem wiederholten Anstieg auf das 3-fache sollte, außer bei einer instabilen koronaren Situation, auf ein Statin verzichtet werden. ⇒Risiko einer Myopathie erhöht bei Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Kachexie und Exsikkose
• Schlaganfall Sekundärprophylaxe Schlaganfall Sekundärprophylaxe Konsequente Einstellung der Arteriellen Hypertonie (Rezidivrate kann um 30-50% gesenkt werden !), allerdings erst nach der Akutphase (etwa 1 Woche) bei kardialer Embolie (Vorhofflimmern) konsequente Antikoagulation ASS und kritisch indizierte Statintherapie
• Vorhofflimmern bei über 10% der über 80-Jährigen besteht Vorhofflimmern d.h. in Deutschland 1-2 Mio Patienten Mortalität verdoppelt ! Schlaganfallrate verfünffacht bei über 65-Jährigen jährliche zerebrale Embolierate 4-12 % Im Durchschnitt lässt sich die Schlaganfallhäufigkeit durch eine suffiziente Antikoagulation um  40-80% senken.
• Vorhofflimmern- Therapie die Embolieprophylaxe mit Antikoagulation ist wichtigste Maßnahme (unumstritten) weitere pharmakologische Möglichkeiten sind Frequenzkontrolle und Regularisierung Typischerweise wird ein 80-Jähriger Patient mit Vorhofflimmern antikoaguliert und frequenzgebremst. Keine Antiarrhythmika. Senkung der Schlaganfallhäufigkeit durch Antikoagulation um etwa 60% CHA²DS²VASC-Score, ab 2 Punkte Indikation für Antikoagulation HAS-BLED-Score zur Abschätzung dex Blutungsrisikos,  Ein Patient muss 300 mal stürzen, um den positiven Effekt einer OAK aufzuheben!
• Orale Antikoagulation Risiko-Nutzen-Abwägung Orale Antikoagulation Risiko-Nutzen-Abwägung Risiko für zerebrale Blutung unter OAK 0,5-1%, nimmt bei schärferer Einstellung zu ( bis zu 3%) CHAD2DS2 VASC Score differenziert Embolierisiko (Alter doppelt eingeschlossen) HAS-BLED-Score schätzt Blutungsrisiko ab Die Sturzneigung, oft im Zusammenhang mit Demenz (posturale Reflexe beeinträchtigt), ist ein zunehmend größeres Problem bei der Gabe von OAK  im höheren Lebensalter, insbesondere wenn schwere Verletzungen auftreten ⇒Testung der funktionellen Kapazität vor OAK ⇒Bezüglich der Sturzhäufigkeit  gibt es  keine eindeutige Grenze, ⇒ca. 300 Stürze erforderlich bis Vorteile eine OAK durch Komplikationsrisiko aufgehoben wird
• COPD -- Therapie (Ranking nach Alterstauglichkeit) COPD -- Therapie (Ranking nach Alterstauglichkeit) Jährliche Influenza-Impfung Pneumokokken-Impfung (Alter > 65 Jahre) alle 5 Jahre Inhalative langwirksame Parasympatholytika, Beta-2-Mimetika 2.Wahl Langzeitsauerstofftherapie Bei Exazerbation systemische Kortisontherapie, 5-7 Tage, 30-40 mg Prednisolon, Antibiotika bei Exazerbation, frühzeitig bei geringstem Verdacht, ohne Verzögerung
• Medikamentöse Osteoporose Therapie nach Alterstauglichkeit Basistherapie mit Kalzium (max 1500mg/Tag) und Vitamin-D-Supplement (800-2000 IE/Tag) (plus Bewegung !) Bisphosphonate oral, schlecht verträglich deshalb parenteral z.B. alle 3 Monate besser ! Außerdem: -Denosumab alle 6 Monate subkutan bei postmenopausalen Frauen ( keine Daten für Hochaltrige) -Raloxifen (selektiver Östrogenrezeptorenmodulator) bei postmenop. Frauen, kardiovaskuläre Risiko scheint zu sinken, Thromboembolierisikio steigt eher an
• Diabetes mellitus Typ 2 -Besonderheiten beim älteren Patienten Strenge metabolische Kontrolle ist eher nicht sinnvoll bei ... Strenge metabolische Kontrolle ist eher nicht sinnvoll bei  eingetretenen Spätkomplikationen/Folgekrankheiten wiederholten schweren Hypoglykämien langer Krankheitsdauer und Versagen konventioneller Therapiestrategien vielen Komorbiditäten Kurzer Lebenserwartung geringer Funktionalität und geriatrietypischer Multimorbidität
• Wie sollte eine nicht medikamentöse Behandlungsstrategie bei Diabetes mellitus Typ 2 aussehen Beeinflussung des Lebensstils durch entsprechend angepasstes Ernährungsverhalten und regelmäßige Bewegung
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• Hypoglykämie bei Diabetes mellitus Typ 2 Glucose < 60 mg/dl ohne Symptome oder < 70 mg/dl mit Symptomen Zunahme von Episoden mit zunehmendem Alter schlechte Wahrnehmung der Hypoglykämie strenge metabol. Kontrolle nur sinnvoll, wenn sie ohne Hypoglykämien erreicht werden kann der Nüchtern-BZ sollte unter Therapie nicht < 100 mg/dl sein ! Risikofaktoren: Sulfonylharnstoffe (ACE-Hemmer verstärken die Wirkung!), Insulintherapie, Alkohol, unregelm. Nahrungsaufnahme und Bewegung,hohes Lebensalter, langer Krankheitsverlauf des D.m., funktionelle Beeinträchtigungen

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