Chirurgie Kleintier (Subject) / Anästhesie Kleintier (Lesson)

Anästhesie Kleintier

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• Reanimation Beginn bei Bewusstlosigkeit und Atemdepression (Asphyxie) mit: -Herzdruckmassage Immer 2 Personen!! frühe Herzmassage von hoher Qualität und wenig Unterbrechungen Kompressionsfrequenz 100-120 Kompressionen/min Kompressionsstärke ++ (ein Drittel bis ein Halb des Thorax) zwischendurch Thorax vollständig entlasten, da bei hohem intrathorakalen Druck der venöse Rückstrom vermindert wird Pro Person max 2 min am Stück, dann Personenwechsel Stellen für Herzdruckmassage nach Form des Hundes => an der Höchststelle des Thorax! => entweder Herz wie Schwamm zusammen pressen (hoher Frequenz!) oder punktuell (hoher Druck!) schmale Brust: Eher Richtung Herz orientieren fassförmige Hunde (Brachiozephale): Sternale Kompression Katze: 1 Hand hält gegen die Andere, 2. Hand komprimiert -Frühe Intubation bei weiter laufender Herzmassage (5 sek Unterbrechung okay) -Beatmung: 10 x, dann 1 sek. Inspirationszeit --> sinnvoll: Während 1 Beatmung 1 Herzmassage manuell: Ambo-Beutel am Narkosegerät (Überdruckventil 30 oder mehr, auf assistierte Atmung umstellen und Beutel kompremieren) !! Nicht intubierte Patienten: 30 Kompressionen : 2 x beatmen (manuell über Nase)
• Leitlinien zur Reanimation Sofortmaßnahmen: Herzdruckmassage, Intubation und Beatmung,wenn Patient bewusstlos oder atemdepressiv Monitoring mit einbeziehen, um festzustellen ob reanimationspflichtig bzw zur ÜW bei Reanimation (CO2 - Kapnographie) Sonstige Maßnahmen: Venenzugang + Infusion, Notfallmedikamente, Sauerstoff, sonstige Medikamente Intensivmedizin und Überwachung!
• Monitoring exspiratorische CO2-Kapnographie: Prognostischer Faktor! => < 1 Vol% = Prognose sehr schlecht!!! - exspir. CO2 beeinflussbar über Sauerstoffvolumen und v.a. die Frequenz! EKG: Verschiedene Ableitungen prüfen! Dauert bei Reanimation als progn. Faktor zulange und ist auch nur ohne Kompression beurteilbar Blutdruckmessung (Doppler): => Niedriger Blutdruck: Hypovolämie? = Infusion, rote Schleimhäute = periphere Konstriktion => Hoher Blutdruck: Schmerzen? Patient wacht auf? IKT Sauerstoffsättigung: PLET: 96% , < 96% = Hypoxie (CAVE!! Kann bei alpha-2-Agonist wegen Vasokonstriktion zu Beginn sinken auf 90%), VH Insp: Exsp = 1:2 => O2-Mindestfluss: 5 ml/ kg/min => bei zu hohem O2-Fluss kühlen Tiere aus!! => während Reanimation mglst früh einsetzen Atemzugvolumen: Tidalvolumen = 15 ml/kg KGW Pulsoxymetrie
• Infusionstherapie bei Reanimation nur Patienten mit Hypovolämie => Hypovol. Schock: HYPER HAES über 2 min (= nicht bedingt durch Dehydratation!)
• Notfallmedikamente über Venezugang i.v. plus nachspülen ggf Vena sectio (Schock) intraossär (lange Röhrenknochen, Tibia plateau, Femur/Humerus( intratracheal = eher obsolet Medikamente: Antagonisten = Naloxon bei Opioiden, Atipamezol/ Flumazenil bei alpha2 Agonisten (Xylazin, Detomidin) Asystolie (Null-Linien-EKG) : Adrenalin eher in hoher Dosis (1ml/10 kg) alle 3-5 min (jeden 2.Zyklus) - bzw erst niedrige Dosis, wenn dann Reanimation erfolglos hohe Atropin (auch ggf mit Adrenalin kombinieren bei vagal vermitteltem Herzstilstand) Vasopressin = periphere Vasokonstriktion => Blutdruck steigernd Bicarbonat nach > 10 min bei metabolischer Azidose (niedriger O2-Gehalt, hohes exspir. CO2)
• Hypovolämischer Schock Hyper Haes über 2 min
• Medikamente nach erfolgreicher Reanimation Calcium => Corticostroide nicht empfohlen
• Was bei Bicarbonat beachten? Nur geben,wenn CO2 aktiv abgeatmet werden kann => wenn Patient beatmet wird oder selbst. atmet Sonst respiratorische Azidose!!
• Notfall: Tachykardie ohne Puls Defibrillator => 1 Schock, 4-6 Joule/kg Elektroden seitlich gegenüber platzieren Herzmassage über 2 min ohne Pause dann EKG-Kontrolle ggf 2. Schock Antiarrythmika: Lidocain
• Postreanimationssyndrom = Ischämie-Perfusions-Syndrom des ganzen Körpers Lokalisierte Schädigung empfindlicher Organe (Herz, Gehirn) durch Zentralisation des Kreislaufs => peripher verminderte Durchblutung und Sauerstoffunterversorgung => Sepsis und Multiorganversagen
• Blutdruck steigt trotz aller Maßnahmen nicht VD auf relative NN- Insuffizienz => Kortikosteroide
• Hyperosmotische Therapie Hirnödem Tiere mit neurol. Symptomen und erhöhtem intracranialen Druck Mannitol
• Präventionsmaßnahmen für schnell durchführbare Reanimation/Behandlung von Narkosezwischenfällen Dosierungstabellen im Falle der Reanimation Tuben und Medikamente erreichbar und immer am selben Ort und verfügbar klare Kommunikation Training Checklisten Schnelligkeit und Konzentration keine Hektik Durchhaltevermögen
• Exspiratorische Isofluran Konzentration =ET iso sollte mindesten bei 1,0 liegen
• Hypokapnie und Hyperkapnie Hypokapnie --> vermindertes exsp. CO2 = Sauerstofffrequenz vermindern! (+/- Volumen senken)      2. Hyperkapnie (metabolische Acidose, Blutung..) --> erhöhtes exspir. CO2 = Sauerstofffrequenz erhöht! (+/- Volumen erhöhen) Für Spontanatmung (Narkoseausleitung) muss Frequenz bei 5-6 liegen bzw. bei kontrollierter Atmung bis 8 absinken!!
• Okkulo-vagaler-Reflex = durch Druckerhöhung am Auge = Bradykardie
• Druckkurve der Lunge Inspiration niedriger Druck --> Exspiration (Druckanstieg) Druck sollte zwischen 10 und 15 ppm liegen => wenn Druck darunter fällt und auch CO2-Konzentration verändert, dann erst Sauerstoffvolumen verändern bis wiedr auf 10-15, und dann erst Frequenzänderung Bsp: Laparaskopie des Bauchraumes: Mit CO2 wird Bauchhöhle gefüllt => In Narkose kann CO2 ansteigen (max bis 6) und Lungendruck kann sich erhöhen (um max 5 cm(20/22 cmH2o) Sonst: Druck im Bauchraum ablassen
• Narkose für Epileptiker Butorphanol Diazepam Propofol
• Ziel der Prämedikation und was geeignet? Ziele: Stressminimierung (Catecholamine) Sedation (Bezodiazepine, alpha 2 Agonisten, Azepromazin) Analgesie (Opioide (u-Agonisten, partielle u-Agonisten, Agonisten-Antagonisten) NSAID`s als alleinige Analgesie prae op nicht ausreichend!! => Brachyzephale: Erhöhter Vagus-Tonus --> Atropin
• Benzodiazepine als Narkoseprämedikation Vorteil: wenig NW Muskelrelaxierend Nachteil: unzuverlässige Wirkung in Kombi mit Opioiden wird Atemdepression verstärkt Fazit: Gut geeignet für HKL-Patienten, ungeeignet für gesunden P.
• Azepromazin als Narkoseprämedikation = alpha Blocker Nachteile: periphere Vasodilatation und BD Abfall Erbrechen Blutungen Dehydratation Vorteile: antiarrythmisch antiemetisch Nicht beim HKL-Patienten Lange Wirkungsdauer (erhöhter Nachschlaf!!)
• alpha-2-Agonisten Xylazin, Detomidin, Medetomidin Vorteile: gute Sedation potenzierend Muskelrelaxierend Nachteile: initialer BD Abfall, dann Steigerung Bradykardie Nicht bei Welpen!!
• Narkoseprämedikation (analgetische Komponenten) Opioide!! VT: Analgesie NT: Atemdepression u-Agonisten (L-Methadon, Methadon, Fentanyl) partielle u-Agonisten (Buprenorphin) Agonisten-Antagonisten (Butorphanol) !! CAVE!! Gibt eine maximale Wirkung hier,wenn diese überschritten wird = nur noch verlängernde Wirkung
• Opioide - u-Agonisten Levomethadon (L-Polamivet)/ Methadon = langwirkend intra-und postop. Schmerzen (starkes Schmerzmittel!) gute Analgesie (6-8 h) Traumapatient!          2. Fentanyl   besser steuerbar, da kurz wirksamer (ca 20 min Wirkung) Dauertropf (Neuroleptanalgesie) post op aber nur geringe Analgesie      3. Buprenorphin (partieller u-Agonist) maximale Wirkung geringer und maximale Atemdepression geringer nur mittelstarke Schmerzen ungeeignet für Traumapatient theoretisch nicht durch Naloxon antagonisierbar, da stark an u-Rezeptor bindet hält 8-12 h      4. Butorphanol (Agonist-Antagonist) kein BtM!! antagonisiert am u-Rezeptor und wirkt agonistisch am kappa-Rezeptor kaum atemdepressiv nur schwache-mittelstarke Schmerzen, kurz post-op Wirkung     
• Überlegungen zur Auswahl der Narkosekomponenten wie schmerzhaft ist der Eingriff? wie lange dauert der Eingriff? wie gut/schlecht geht es dem Patienten?
• Narkosewahl für kurze, nicht-schmerzhafte Eingriffe Hypnotika (Propofol/Alfaxalon) + Erhaltung Isofluran/Sevofluran Diazepam+ KX
• Narkoseauswahl bei schmerzhaften Eingriffen kurze Dauer: Diazepam + KX (Fenta + Propofol = Atemdepression) längere Dauer: Hund: Diazepam + L-Methadon (bzw auch Azepromazin statt D.,wenn gesund) Katze: Aze/Diaz. + Methadon; Keta+Aze (nicht bei Blutungen), Keta+Medetomidin --> gute Relaxation, aber Bradykardie und initiale Vasokonstriktion (blasse SH)
• Opioid bei Gastroskopie Butorphanol --> Rest: regeln MDT so runter, dass sich Pylorus schließt
• Volumenkontrollierte Beatmung = bestimmtes Volumen wird eingestellt, mit dem beatmet wird => BESSER!
• Druckkontrollierte Beatmung Beatmung bis bestimmter Druck erreicht ist --> Nur bei kleinen Patienten sinnvoll sonst eher ungünstig, da Manipulation von außen (Druck auf Thorax/Laparaskopie mit Gas) dann Druckverhältnisse im Thorax stören kann und damit auch Beatmung beeinflusst
• Ursachen intraoperative Tachykardie Schmerzen aufwachen Dehydratation (hypovolämisch) Hypotonie
• Injektionsnarkose Kaninchen Midazolam (Antagon: Flumazinil) Fentanyl (Antagon: Naloxon) Medetomidin (Antagon: Atipamezol) Propofol i.v.
• Intra-/präoperative Antibiose Knochen-OP: Cephazolin alle 90 min Weichteil-OP: Amoxisel
• Was bei TEP OP zusätzlich zur Narkose? Epiduralanästhesie!! => kann 2 x wdh werden, wenn nicht sitzt Test: Kniereflex muss ausfallen!
• Unerwünschte Wirkungen von alpha2Agonisten Hemmung Insulinsekretion gesteigerte Harnproduktion Erbrechen Lähmung MDT Vasokonstriktion und BD-Abfall bzw Anstieg Verminderung Herzfrequenz Rythmusstörungen
• Anästhesiekomponenten Hypnose Sedation Relaxation Analgesie
• alpha-2 Agonisten Xylazin Detomidin Medetomidin Romifidin Dexmedetomidin
• Sedativa alpha 2 Agonisten Phenothiazine Benzodiazepine
• Vor-und Nachteile von alpha2-Agonisten Vorteile: gute Muskelrelaxation gute sedative und anlagetische Wirkung antagonisierbar (Atipamezol) teilweise kleine Injektionsvolumina Nachteile: Blutdruckschwankungen (initial: Abfall, dann Anstieg) Kreislaufdepression Atemdepression Insulinhemmung
• Vor-und Nachteile von Phenothiazinen =Acepromazin Vorteile: antiarrythmisch lange Sedation keine Atemdepression Nachteile: Kreislaufdepression alpha Blockade - keine Blutdruckregulation schlecht steuerbar lange Nachschlafphase Adrenalinumkehr!!! --> bei gestresstem Patient hohe CA Spiegel, da aber alpha Blockade bindet Adrenalin an ß-Rezeptor = periphere Vasodilatation, Kreislaufkollaps => Maßnahme: Infusion!
• Vor-und Nachteile von Benzodiazepinen Diazepam/Midazolam Vorteile: wenig Nebenwirkungen gute Relaxation antikonvulsiv antagonisierbar Nachteile: verstärkt Atemdepression anderer Stoffe allein häufige keine ausreichende Anästhesie Diazepam ist nicht mischbar!!
• Opioide u-Rezeptor-Agonisten (L-Methadon, Methadon,Fentanyl,Alfentanil, Morphin) partielle Agonisten (Buprenorphin) Agonisten-Antagonisten (Butorphanol) u-Rezeptor Antagonisten (Naloxon)
• Phenzyklidine Ketamin (S-Ketamin) Tiletamin Vorteile: gute Analgesie KL-Stimulation (Notfall/Schock) kurz wirksam nicht kummulierend Nachteile: erhöhter Muskeltonus (intrakranielle/okkuläre Druckerhöhung?) Tachykardie? individuelle Reaktionen Krampfneigung
• Hypnotika Barbiturate (Thiopental ) = kaum mehr!!! Propofol Steroidanästhetika (Alfaxalon)
• Anästhesieprotokolle für den Hund Längere Eingriffe: Längere schmerzhafte Eingriffe bei Risikopatienten: --> Diazepam + L-Methadon => verlängern mit Propofol, Alfaxalon, KX, Inhalation --> Diazepam, KX => Inhalation (Iso) + Fentanyl Dauertropf => + Buprenorphin Längere schmerzhafte Eingriffe beim gesunden Hund: --> Acepromazin + L-Methadon => verlängern mit Diazepam, KX, Propofol, Inhalation      2. Sedation: --> Xylazin, Medetomidin und Acepromazin i.m.      3. Kurze Eingriffe -->"Cocktail": Diazepam + Atropin i.v. + KX i.v.(bei Bedarf wdh!) = H/D, Zähne, Wundbehandlung, Endoskopie (auch schmerzhafte Eingriffe) --> Propofol i.v. (wdh bei Bedarf!) = sehr kurze, wenig bis nicht schmerzhafte Eingriffe (Bestrahlung, EEG)           
• Anästhesieprotokolle Katze 1. Katze kurzer Eingriff/ längere Eingriffe beim Risikopatienten Ketamin + Xylazin i.m. => verlängern/vertiefen mit Propofol, Alfaxalon, Diazepam, Inhalation, ggf Opioide Propofol 2. Katze längere Eingriffe Acepromazin + Ketamin i.m. (gesunde!) Ketamin + Medetomidin i.m. (gesunde!)
• Verfahren der Lokalanästhesie (Vorteile) = ergänzendes Verfahren zur Allgemeinanästhesie/Sedation Vorteil: Reduziert den Bedarf an Injektionsanästhetika und die Nebenwirkungen Ausschaltung der Reizweiterleitung keine Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses Reduktion post op. Schmerzen und Schmerzmittelbedarfes Rate postop. Infektionen sinkt um 60%!!
• Beste Kombination Lokalanästhetikum und Anästhetikum Lokalanästhesie + Opioid
• Möglichkeiten der Lokalanäasthesie Oberflächenanästhesie Infiltrationsanästhesie Leitungsanästhesie (Diagnostk!) Regionalanästhesie (Mehrere Nerven betäuben: Plexus/RM)
• Oberflächenanästhesie Auge (nur Diagnostik!!) Schleimhäute (Intubation Katze) (Haut --> eher nicht sinnvoll) intraartikuläre Anästhesie intrapleurale Anästhesie (Thoraxchirurgie = über Thoraxdrainiage => Lidocain/Bupivacain + Bicarbonat (Reizung!)

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