Psychoanalytische Verfahren (Subject) / Diagnostik und Indikation (Lesson)

- Ziel psychodynamischer Diagnostik - Diagnostisches Erstgespräch und Interview - OPD - Formen pa. Therapieverfahren - Indikation

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• 5 Ziele psychodynamischer Diagnostik Symptomatik und deren subj. Bedeutung auslösende Situation biogr. Anamnese (Beziehungsgestaltung) innere Objektwelt und unbewusste Fantasien Psychodynamik (Struktur, Konflikt, Abwehr)
• Projektive Verfahren unterteilbar in drei Verfahren: Formdeutverfahren - zB Rohrschach (Kleckse) Gestaltungsverfahren - zB Wartegg-Zeichen-Test (Striche) verbal-thematische Verfahren - zB Rosenzweig-Picture-Frustration (böse Menschen)
• Erstinterview nach Argelander Therapeut fungiert als "Instrument" drei Informationsquellen:- Objektive Information - logisches Verstehen, des Gesprochenen- Subjektive Information - psychologisches Verstehen, des Sprechers, Nacherleben- Szenische Information (Clou des Interaktionsverständnisses) - szenisches Verstehen, Situation, Rollenbedeutungen weitestgehend unstrukturierte ungewöhnliche Gesprächssituation Patient größte Aktivität
• biografische Anamnese nach Dührssen Zentral: Gegenwartskonflikt und dessen Vorgeschichte Anamneseschema wie für Antrag: Symptomatik auslösende Situation aktuelle Lebensumstände Herkunftsfamilie, Kindheitsgeschichte Schul- und Berufsentwicklung Sexualentwicklung, Liebesbeziehungen
• Strukturelles Interview nach Kernberg leitfadengestütztes Interview Verbindung von deskriptiv-psychiatrischer und psychoanalytischer Perspektive Ziel Differenzierung von  neurotischer Borderline-  psychotischer Persönlichkeitsstruktur drei übergeordnete strukturelle Charakteristika:1. integrierte vs. diffuse Identität2. reife vs. unreife Abwehrmechanismen3. ausreichend intakte vs. signifikant eingeschränkte Fähigkeit zur Realitätsüberprüfung
• Zentrales Beziehungskonfliktthema nach Luborsky - ZBKT, CCRT Analyse Interaktionserlebnisse:1. häufigster Wunsch geg. anderer Person und daran geknüpfte Erwartungen2. häufigste Reaktion der anderen3. häufigste Reaktion des Patienten auf Reaktion der anderen
• zyklisch maladaptives Beziehungsmuster, CMP nach Strupp und Binder gewünschte Reaktion von anderer Person negat. Reaktion, die stattdessen erwartet wird daraus result. Verhalten des Patienten entspr. Verhalten der anderen Verhalten des Patienten geg. sich selbst
• strukturelle Analyse sozialen Verhaltens, SASB, nach Benjamin Fragebogen Alle interpersonellen Verhaltensweisen lassen sich abbilden auf Achsen Zuneigung (hasserfüllt bis liebevoll) Status (unterwürfig bis dominant) 3 zugrundeliegende Dimensionen- Fokus- Affiliation (Verbindungsdimension)- Interpendenz (Kontrolldimension)
• Was beinhaltet und ermöglicht die OPD? zufriedenstellende Interrater-Reliabilität diagn. Aspekte, gezielte Fokusbildung, Therapieplanung vier Achsen:1. Krankheitserleben2. Beziehung3. Konflikt4. Struktur
• OPD Achse 1 - Krankheitserleben/Behandlungsvoraussetzungen - 6 Einheiten objekt. Bewertung von Krankheit Krankheitserleben -darstellung -konzepte Veränderungsressourcen -hemmnisse
• OPD Achse 2 - Beziehung zyklisch maladaptiver Beziehungsmuster in 4 Schritten: Erlebter Angriff - Subjekt+Objekt Defensive Reaktion - Subjekt+Subjekt Beziehungs- bzw. Übertragungsangebot - Objekt+Subjekt unbewusst nahegelegte Antwort, Gegenübertragung - Objekt+ObjektSubjekt Erlebter Angriff  ...
• OPD Achse 3 - Konflikt abgewehrte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung Aktualkonflikt durch äußere Belastungen bestimmt 7 repetetiv-dysfunktionale Konfliktmuster Individuation vs. Abhängigkeit - allein sein müssen/zusammen sein müssen, Abhängigkeiten von Beziehungen Unterwerfung vs. Kontrolle - oben, bzw. unten sein Versorgung vs. Autarkie - Abhängigkeit in Beziehungen Selbstwertkonflikt - Minderwertigkeit/Großartigkeit  Schuldkonflikt - Täter/Opfer Ödipaler Konflikt - Frau, Mann anerkannt/nicht anerkannt Identitätskonflikt  - wissen wer man ist/unsicher sein
• OPD vierte Achse - Struktur vier Strukturniveaus gut integriert - gesund, zentrale Angst vor Liebesverlust, Zuneigung des Objekts mäßig integriert - zentrale Angst Verlust oder Zerstörung des wichtigen Objektes gering integriert - zentrale Angst vor Zerstörung des Selbst durch böses Objekt oder Verlust des guten Objektes desintegriert - zentrale Angst vor Verschmelzung von Selbst und Objektrepräsentanzen mit Folge von Selbstverlust Operationalisiert durch strukturelle Fähigkeiten: Wahrnehmung (Objekt und Selbst) (kognitiv) Steuerung Kommunikation (emotional) Bindung Abwehr
• gut integriert "gesund" strukturierter psych. Binnenraum Regulationsfähigkeit verfügbar Selbstreflexion realitätsgerechte Wahrnehmung von anderen genug innere gute Objekte zentrale Angst: Liebesverlust, Verlust der Zuneigung des Objektes
• mäßig integriert Übersteuerung eingeschränkte Selbstwertregulierung innere Konflikte (giereige Bedürftigkeit vs. rigide Verbote) situative Einschränkungen intrapsychischer und interpersoneller Regulationsmechanismen nur auf wenige eingeschränkte Muster von Objektbilder und Beziehungsentwürfen zentrale Angst: Verlust oder Zerstörung des wichtigen Objektes
• gering integriert weniger entwickelter psych. Binnenraum interpersonelle Konflikte daherhafte Einschränkungen regulierender Funktionen Identitätsdiffusion Intoleranz geg. neg. Affekten Spaltung verfolgende und strafende innere Objekte zentrale Angst: Zerstörung des Selbst durch böses Objekt oder Verlust des guten: Verlassenheitsängste, Verfolgungswahn
• desintegriert Klinik, psychotisch keine kohärente Selbststruktur Fragmentierung, psychot. Erleben bei Belastung zentrale Angst: Verschmelzung Selbst und Objekt, Selbstverlust
• strukturelle Fähigkeit: Wahrnehmung (kognitiv) Selbst:- Selbstwahrnehmung- Selbstreflexion, Affektdifferenzierung, Identität Objekt:- Objektwahrnehmung- Selbst-Objekt-Differenzierung, ganzheitliche Objektwahrnehmung, realistische Objektwahrnehmung
• strukturelle Fähigkeit: Steuerung Selbst:- Selbstregulierung- Impulssteuerung, Affekttoleranz, Selbstwertregulierung Objekt:- Regulierung des Objektbezugs- Beziehungen schützen, Interessensausgleich, Antizipation
• strukturelle Fähigkeit: Kommunikation (emotional) Selbst:- Kommunikation nach innen- Affekte erleben, Fantasien nutzen, Körperselbst Objekt:- Kommunikation nach außen- Kontaktaufnahme, Affektmitteilung, Empathie
• strukturelle Fähigkeit: Bindung Selbst:- Innere Objekte- Internalisierung, Introjekte nutzen, variable Bindungen Objekt:- äußere Objekte- Bindungsfähigkeit, Hilfe annehmen, Bindung lösen
• 4 Sonderformen der psychoanalytischen Verfahren Fokaltherapie Kurztherapie dynamische Psychotherapie niederfrequente Psychotherapie
• Psychoanalytische Einzeltherapie Übertragungsanalyse Gegenübertragungsanalyse Widerstandsanalyse Nutzung regressiver Prozesse langfristig (200-300Std), hochfrequent 3-4/Woche), regressionsfördernd
• tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand gleichzeitig Begrenzung des Behandlungszieles konfliktzentriertes Vorgehen Begrenzung regressiver Prozesse
• TP: Fokal- oder Kurztherapie zentraler Aktualkonflikt als Fokus Ablauf stark am Fokus orientiert aktives Therapeutenverhalten 25 Sitzungen
• TP: niederfrequente Therapie in längerfristigen, Halt gewährenden therap. Beziehung supportive Maßnahmen im Vordergrund
• SET, Supportiv-expressive Psychotherapie nach Luborsky Veränderung konflikthafter Beziehungsmuster (vgl. ZBKT) Kombination supportiver und expressiver Interventionen expressiv: Standardarsenal psychoanal. Interventionen Konfrontation, Klarifikation, Deutung Ziel Patient kann seine Gefühle und Gedanken ausdrücken und verstehen supportiv: alles was Patient Therapie und Beziehung als hilfreich erleben lässt: unspez. Wirkfaktoren, Grawe: - Problemaktualisierung- Ressourcenaktivierung- Problembewältigung- Motivationale Klärung- Therapiebeziehung
• TFP, Übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Kernberg schwere (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen stark strukturiert manualisiert Langzeittherapie Schwerpunkt auf konfrontativ-deutenden Interventionen
• KIP, Katathym imaginative Psychotherapie Entspannungsphase 30 min. dauernde Imagination mit Motiv Patient gestaltet dies aus Beschreibung aller Imaginationen gemeinsame Aufschlüsselung von nonverbalem Symbolgehalt Voraussetzung stabile Ich-Funktion
• Länge/Gestaltung der Therapien je größer strukturelle Defizite im Vordergrund desto mehr muss strukturiert werden umso kürzer, je klarer abgrenzbar aktuelle Symptomatik und der ihr zugrunde liegende Konflikt
• Indikation für analytische Psychotherapie: Voraussetzungen, Kontraindikation, prognostisch günstige Faktoren Voraussetzungen- Ich-Stärke- Frustrationstoleranz- Lebensumstände- Introspektions- und Reflexionsvermögen- Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung:  - Ich in beobachtenden und erlebenden Teil zerteilen können  - effektive Arbeitsbeziehung/Arbeitsbündnis aufrechterhalten, obwohl in heftiger Übertragungsneurose drin Kontraindikation- akute Psychosen- Gefahr maligner Regression- akute Substanzabhängigkeit progn. günstige Faktoren- Motivation, Intelligenz, verbale Kompetenz, emot. Reaktionsfähigkeit auf Probedeutungen, stabile Lebenssituation, finanz. Sicherheit, keine Chronifizierung, trotzdem Leidensdruck 
• Indikation für tiefenpsychologische Therapie klar umrissener unbewusster Konflikt auslösende Situation die zur Symptomentstehung führt Bereitschaft sich symptomtragenden Konflikthintergrund zuzuwenden Bildung von Behandlungsfokus spez. Indikation: bei Persönlichkeitsstörungen, wenn Gefahr maligner Regression besteht 
• Indikation für Kurzzeittherapie nicht chronisch sondern akutes Beschwerdebild klar abgrenzbarer Fokus kann formuliert werden unprobl. Konstruktion von Arbeitsbündnis Persönlichkeitsstrktur rel. intakt - weiterhin stabile Abwehr, eher reife Objektbeziehungen
• Unterschiede Argelander, Kernberg, Dührssen Argelander - szenisches Interview- Gestaltung:   - "außergewöhnliche Situation",   - Klient gestaltet Szene  - Diagnostiker gleichschwebende Aufmerksamkeit  - probatorische Deutungen- Daten: obkejtiv, subjektiv, szenisch Kernberg - strukturelles Interview- Ziel: Abgrenzung von psychotischen Erkrankungen, Borderline-Störungen und Neurosen - Verknüpfung: psychiatrischer Diagnostik und Diagnostik von Abwehr und Übertragung  Dührssen - biografische Anamnese- Teilstrukturiertes Interview mit teilnehmender Beobachtung seitens Therapeuten- Funktion: hypothesenformulierend und diagnostisch- Ziel: Gesamtbild des Gegenwartskonflikts und seiner Vorgeschichte zu erhalten
• STIPO, Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation - Weiterentwicklung Kernberg Skalen Identität Objektbeziehung Primitive Abwehr Coping/Rigidität Aggression Wertvorstellungen Wahrnehmungsverzerrungen und Realitätskontrolle

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