NoSan (Subject) / NUN (Lesson)

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• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE –Schema) 1. S Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle Persönliche Schutzausrüstung ausreichend? Gefahren an der Einsatzstelle, z.B. Hinweis auf CO Vergiftung? Entspricht die Lage, Patientenanzahl dem Alarmierungsbild? Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?
• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) 2. S Sofortige Nachforderung/ Rückmeldung erforderlich?
• Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) 3. + 4 S Ersteindruck / ErsteinschätzungGesamteindruck - vitale Bedrohung sofort erkennbar? Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung? Lebensbedrohliche externe Blutung? Priorität sofortige Blutstillung (C)!Generalisierter (unklarer) Verletzungsmechanismus = Fokussierte Untersuchung! Stimulation und ggf.Oberkörper entkleiden (Stripping) zur AB-BeurteilungSchnelleinschätzung Bewusstsein: z.B. WASB (Wach? auf Ansprache? Schmerz? bleib Bewußtlos!)
• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) A - Soforttherapie nach Befund Atemweg frei und sicher? N - Atemweg freimachen- Situationsabhängige Atemwegssicherung - Situationsabhängige HWS-Immobilisation ABC-Problem? Soforttherapie, Teameinteilung, situationsgerechter NA-Ruf!
• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) B Belüftung ausreichend? N - Initial hochdosierte Sauerstoffgabe- Assistierte / kontrollierte Beatmung- Medikamenteninhalation (s. Leitsymptomalgorithmus)- Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indikation und erfüllten Entlastungskriterien) ABC - Problem? Soforttherapie, Teameinteilung, situationsgerechter NA - Ruf!
• Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) C Circulation Kreislauffunktion ausreichend? - Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o.- CPR bei Kreislaufstillstand- Situationsabhängige Volumengabe, ggf. Katecholamine- Suche nach Anzeichen für nicht stillbare (innere) lebensbedrohliche Blutung oder lebensbedrohliche Verletzung (z.B. STU = Schnelle Trauma Untersuchung)Ziel: Erkennen einer Transport- Versorgungspriorität ABC - Problem? Soforttherapie, Teameinteilung, situationsgerechter NA - Ruf!
• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) D Disability Neurologie und Bewusstseinslage Immer bei: < Wach in der Ersteinschätzung! - GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS, FAST, etc.) Cincinnati Prehospital Stroke Scale (FAS) / Face – Arms – Speech – Time - Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?
• Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) E Erweiterte Untersuchung Eigen-Fremdanamnese SAMPLER♀S (Symptoms,Allergies,Medication,Past Medical History,Last Oral Intake,Events Prior to Incident,Risk Factors, Schwanger), VAS (Visuelle Analogskala), HITS (H - Herzbeuteltamponade, I - Intoxikation, T - Thrombembolie, S - Spannungspneumothorax) und Hs, etc. - Wärmeerhalt Situationsabhängig: - Systematische / gezielte Untersuchung- bedarfsgerechte Entkleidung - Monitoring vervollständigen- Asservierung von Giftstoffen- Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?- Analgesie
• Erstuntersuchung (ABCDE – Schema) Versorgungsgrundsätze Verschlechterung = ABCDE –Kontrolle und Therapie! Leitsymptom / Verdachtsdiagnose = Zusätzlich spezifischen Algorithmus anwenden Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!Basis: ABCDE –Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung, regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Reassessment), Dokumentation.Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom -oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)
• Algorithmus: A-Problem Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck: ► Zyanose ► Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten ► Tachypnoe - Dyspnoe - oder (Apnoe)► Inverse Atmung (Einziehungen)► Bewusstseinsstörung ► Panik
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• Algorithmus: A-Problem Beurteilung Atemweg Spricht ohne Stridor Anzeichen für Verlegung Trauma des Atemwegs oder Mittelgesichtes Weichteilverlegung obere Atemwege Verlegung durch Flüssigkeit Verlegung durch Fremdkörper (Bolus) Teilverlegung durch entzündlichen / allergischen Prozess Wenn alles NEIN -> Kein A-Problem -> B
• Algorithmus: A -Problem Therapie wenn Beurteilung Atemweg "JA" Spricht ohne Stridor - > Keine A-Soforttherapie -> B Manuelle / einfache Atemwegstechniken Trauma: Manuelle Fixation der HWS, Modifizierter Esmarch-Handgriff Flüssigkeit: Seitenlage (sofern kein Trauma) -> Absaugen Fremdkörper: Algorithmus Fremdkörperentfernung (ERC 2015) entzündlichen / allergischen Prozess: Adrenalinvernebelung z.B. 4 mg
• Algorithmus: A -Problem NACH Therapie Atemweg frei? JA      -> B NEIN -> Algorithmus Erweiterte Atemwegssicherung
• Algorithmus: A -Problem „Erweiterte Atemwegssicherung“ Erstmaßnahmen Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch-Handgriff, Guedel/ -Wendltubus, Absaugen von Flüssigkeiten, Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung Fi O21,0, Beutelmaskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Handtechnik beginnenBewusstseinslage: Bewusstlos, keine SchutzreflexeBei CPR: Beachte CPR-Protokoll
• Algorithmus: A -Problem „Erweiterte Atemwegssicherung“ Atemweg frei? JA EGA* (extraglottischer Atemweg) zur kontrollierten Beatmung NEIN - Laryngoskopie zur Fremdkörperentfernung / Absaugung- situationsabhängige Notintubation* unter Sicht! (Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie/-grafie) Frage: Technik erfolgreich? *Beachte Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 5 sec. Unterbrechung derThoraxkompressionen Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist sofortiger EGA -Einsatz möglich; sonst BMV mit manuellen einfachen Techniken
• Algorithmus: A -Problem „Erweiterte Atemwegssicherung“ Technik erfolgreich? JA Kontrollierte Beatmung (Fi O21,0) ggf. CPR fortführenGgf. maschinelle Beatmung, Ggf. Anpassung der Fi O2-Regionale Protokolle - Beachte: Bei maschineller Beatmung über EGA und unsynchronisierter TK*:Gefahr der Mageninsufflation, und /oder Hypoventilation NEIN EGA / Tubus entfernen! Frage: BMV (noch) möglich?
• Algorithmus: A-Problem „Erweiterte Atemwegssicherung“ BMV (noch) möglich? JA BMV (Fi O2 1,0) fortführen, Situation optimieren, oxygenieren!*** Einmaliger Wiederholungsversuch - Situationsabhängig: EGA / Intubation oder alternative Intubationstechniken entsprechend regionaler Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation *** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen bis weitere qualifizierte Hilfe (NA) verfügbar. Technik erfolgreich*? NEIN Keine Beatmung / Atmung möglich: Chirurgische Technik-Beachte regionales Protokoll -
• Algorithmus: B-Problem Atemfrequenzen Säugling 30–60/minKleinkind 24 –45/minSchulkind 18–30/minJugendl./Erwachsener 12–15/min
• Algorithmus: B-Problem Beurteilung Belüftung Normofrequente Atmung Ǿ Stridor /Zyanose Expiratorischer Stridor? Feuchte Atemgeräusche / Rasseln Bradypnoe? Tachypnoe? Atemwegssicherung in A durchgeführt ? Alles NEIN -> C Apnoe oder Schnappatmung?
• Algorithmus: B-Problem Normofrequente Atmung Ǿ Stridor /Zyanose JA Situationsabhängige initiale O2-Gabe mit Ziel ≥ 95 %Bei ABC-Problemen grundsätzlich hochdosiert (Maske, Reservoir) Keine B-Soforttherapie C
• Algorithmus: B-Problem Maßnahmen oben Expiratorischer Stridor? -> Zum Algorithmus „obstruktive Atemnot“ Feuchte Atemgeräusche / Rasseln JA-> Aspiration? JA->O2 ggf. Beatmung, ggf. Algorithmus „Erweiterte Atemwegssicherung“ Aspiration? NEIN-> Kardiale Genese? JA->Zum Algorithmus „Lungenödem“ Wenn Rasseln oder kardiale Genese NEIN weiter mit Beurteilung Belüftung Bradypnoe? JA->Ass. normofrequente Beatmung mithoher FiO2 -               Neubeurteilung der Belüftung
• Algorithmus: B-Problem Maßnahmen unten Tachypnoe? JA-> Ass. normofrequente Beatmung mit hoher FiO2g gf. CPAP/NIV Protokoll Spannungspneu? Atemwegssicherung in A durchgeführt?JA-> Kontrollierte Beatmung mit hoher FiO2 Spannungsnpneu? Apnoe oder Schnappatmung? Zum Algorithmus „CPR“  Wenn alles NEIN -> C
• Algorithmus: B-Problem Spannungspneu Klinische Anzeichen Spannungspneu + erfüllte Entlastungskriterien (mind. 2 von 3):-Atemnot / Zyanose-Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie-Fehlender Radialispuls(Kreislaufdepression) Spannungspneu JA-> Entlastungspunktion bei erfüllten Entlastungskriterien* -> C NEIN-> C
• Algorithmus: C - Problem Zeichen für C-Problem im Ersteindruck: ►Blässe ►schnelle Atmung ►Verwirrtheit ►Kaltschweißigkeit ►zunehmender Vigilanzabfall
• Algorithmus: C - Problem Beurteilung der Zirkulation Relevante äußere Blutung? Gut tastbarer normofrequenter Puls? (Hinweise auf Dekompensationszeichen: Blässe, Schweißigkeit, Rekap.-Zeit) Patient pulslos; oder keine ausreichende Zirkulation? Bradykradie? Tachykardie?  JA -> Volumenbedingte Bedarfstachykardie? Arterielle Hypertonie? Kardiale Genese? Alles Nein -> Weitere Ursachen-suche/Neubeurteilung der Zirkulation ->D
• Algorithmus: C - Problem Soforttherapie (Blutung) Blutstillung (Puls gut tastbar) Keine C-Sofortherapie (pulslos) Zum Algorithmus „CPR“ (Bradykradie) Bei Instabilität: Zum Algorithmus „Lebensbedrohliche Bradykardie“ (Tachy) ......(extra Frage) (art. Hypertons) Zum Algorithmus „Hypertensiver Notfall“ (Kardiale Genese) Zum Algorithmus „ACS“ oder „LAE“
• Algorithmus: C - Problem Soforttherapie bei Tachycardie Volumenbedingte Bedarfstachykardie? JA -> 1Wenn noch nicht erfolgt: Blutstillung!(** Lebensbedrohliche Blutungen werden mit Priorität gestillt - Erkennen bei der Ersteinschätzung!)        Beginn einer forcierten Volumengabe Boli: 20 ml/kg KG (*** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z.B. Ionosteril® oder Ringer Acetat®) durchführen, bis Zeichen einer adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Katecholamingabe / kolloide Infusion durch NA oder im Rahmen separater regionaler Protokolle)        -> Bei nicht kontrollierbarer Blutung: schnelle Transporteinleitung / situationsangepasste Volumengabe **** Beachte regionale Protokolle. Ziel niedrig stabiles Niveau ~ 90 mmHg syst. MAD 60 mmHg Bei SHT: Ziel Normotonie (oder MAD > 90 mmHg) Vermeiden einer Hypotonie (< 90 mmHg syst.) NEIN -> Zum Algorithmus „ACS“ oder „LAE“
• Algorithmus: D - Problem Zeichen eines D-Problems im Ersteindruck: ► fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen (z.B. Krampfanfall) ► motorische / sensible und / oder Sprach- / Sprechstörungen, FAST-Schema< W in WASB
• Algorithmus: D - Problem Beurteilung der Neurologie Hinweise neurolog. Defizit? (*Vigilanzminderung, sichtbare motorische Störungen, Parese, Aphasie etc., auch anamnestische Hinweise bewerten) ZNS-Trauma? Generalisierter Krampfanfall? Motorische Störung/Aphasie? BZ < 60 mg/dl? Anzeichen für Intoxikation? Alles NEIN? -> Klassifizierung der Vigilanz (GCS) und Pupillen, Beurteilung der Neurologie, BZ ->E
• Algorithmus: E - Problem Maßnahmen/Untersuchungen Situationsabhängiges Teammanagement und Prioritäten (Anpassung Umfang / Reihenfolge)(ggf. Delegation / Paralleles Arbeiten) Eigen- Fremdanamnese Situationsabhängige Untersuchung Körpertemperatur Situationsabhängiges Monitoring (vervollständigen) Zweite Beurteilung der Umgebung und Situation(* s.a. Eintreffen an der Einsatzstelle)
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• Algorithmus: E - Problem Eigen- Fremdanamnese SAMPLER♀S - Anamnese S - Symptome A - Allergie M - Medikamente P - Past med. history/Vorerkrankungen L - Letzte Mahlzeit/Wasserlassen/Stuhlgang E - Ereignis / Umgebung R - Risikofaktoren ♀S - Schwangerschaft? SchmerzanamneseO - Onset (Beginn)P - Palliation / Provocation(Linderung/Auslöser)Q - Quality (Art des Schmerzes)R - Radiation (Ausstrahlung)S - Severity (Stärke; VAS)T - Time (zeitlicher Verlauf) 4“H“ / HITSH - HypoxieH - HypovolämieH - HypothermieH - Hypo-/HyperkaliämieH - HerzbeuteltamponadeI - IntoxikationT - ThromboembolieS - Spannungspneumothorax
• Algorithmus: E - Problem Situationsabhängige Untersuchung Was ist wenn Schmerz bei Anamnese stark? Situationsabhängige Untersuchung (Situationsabhängige Entkleidung) VAS/NRS ≥ 6:Algorithmus „Starker Schmerz“ bzw. „Kolikartiger abdomineller Schmerz“
• Algorithmus: E - Problem Körpertemperatur Hypothermie (Milde Hypothermie: 34-36°C,Moderate Hypothermie 30-34 °C,Schwere Hypothermie < 30 °C) ->Wärmeerhalt, ggf. äußere Wiedererwärmung Immobilisation bei schwerer Hypothermie Normothermie ggf. Wärmeerhalt Hyperthermie ggf. Kühlung entsprechend Ursachez.B. Wadenwickel -> ggf. Antipyrese
• Algorithmus: E - Problem Zweite Beurteilung der Umgebung und Situation Unfallmechanismus, Verformung von Fahrzeug/Helm Asservieren von Giftstoffen bei Intoxikationen Häusliches Umfeld, Lebensumstände, weitere Erkrankte
• Algorithmus: E - Problem Wärmeerhalt (1) (2) (1)Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren Auskühlung, sowie durch Gabe vorgewärmter Infusionslösungen und – wenn möglich - durch Applikation von vorgewärmtem Sauerstoff.(2)Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder Verbrühungen erfolgt entsprechend der jeweiligen Symptomatik in den Phasen ABC. Wärmeerhalt!
• Algorithmus: E - Problem Versorgungsgrundsätze Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE – Kontrolle und Therapie!Leitsymptom / Verdachtsdiagnose = Zusätzlich spezifischen Algorithmus anwendenAlle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!Basis: ABCDE – Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldungregelmäßige Verlaufskontrolle - erneute Beurteilung (Re-Assessment), DokumentationSituationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)
• Algorithmus: CPR Start Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung Bewusstloser Patient, ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen ABC – Basismaßnahmen • CPR starten 30:2 (Diagnosezeit: 10 sec)• Patchelektroden des Defibrillators anschließen, sofort wenn einsatzbereit:Analyse und ggf. 1. Defibrillation Beachte: NA-Ruf zeitnah (paralell) ABC: Leitsymptom Atem- Kreislaufstillstand Defibrillierbarer Rhythmus?
• Algorithmus: CPR Besonderheiten Kinder (< 8 LJ) (Rn) •Bei Feststellung Atemstillstand: 5 x initiale Beatmungen – ideal mit hochdosiertem Sauerstoff•dann C - Kontrolle (+ Lebenszeichen?)•dann ggf. CPR Beginn 15:2•Patchelektroden anschließen s.o.
• Algorithmus: CPR Defibrillierbarer Rhythmus? JA ->1x Defibrillation->CPR sofort für 2 min fortführen Defibrillierbarer Rhythmus? NEIN ->keine Defibrillation->CPR sofort für 2 min fortführen Defibrillierbarer Rhythmus? ROSC ? Wiedereinsetzender Spontankreislauf -> Sofortige Weiterbehandlung
• Algorithmus: CPR Sofortige Weiterbehandlung nach ROSC Return of spontaneous circulation • ABCDE-Methode anwenden• Sauerstoffgabe + BeatmungMonitoring vervollständigen:Pulsoxymetrie und KapnografieAnpassung Sauerstoffanteil und Beatmung, nur bei stabilen und verlässlichem Monitoring• 12-Kanal-EKG (Erwachsene)Zuführung PCI Labor bei STEMI oder kardialer Ursache• Auslösende Faktoren behandeln Transport in Klinik
• Algorithmus: CPR Pulskontrolle beobachtetes Kammerflimmern Beachte: Pulskontrolle nur bei Verdachtauf pulsatilen Rhythmus im EKG Sonderfall: beobachtetes Kammerflimmern /pVT:Sofort bis zu 3 x Defibrillation(s.a. Algorithmus Tachykardie)
• Algorithmus: CPR Defi Energie? Beachte:- ggf. AED - Einsatz- Manueller Modus: Energiewahl- 150 – (200) Joule (biphasisch)- 360 Joule (monophasisch)- Kinder: 4 Joule / kgKG
• Algorithmus: CPR TTM ZielgerichtetesTemperaturmanagement (TTM)im weiteren klinischen Verlauf:•Vermeiden von Fieber,•klinischer Zielwert 32 – 36 °C•Protokollbasiert
• Algorithmus: CPR Beachte.. Beachte:- Atemwegssicherung qualifikations- und situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi- Gefäßzugang qualifikations- und Situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi- ROSC: Regionale Zuweisungsstrategie- Ggf. PCI (Herzkatheder)- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)- Sondersituation:Transport unter laufender CPR, ggf. Einsatz mechanischer Thoraxkompressionssysteme- CPR-Abbruch nur durch NA
• Algorithmus: CPR Während CPR • Durchgehend CPR sicherstellen: Frequenz (100-120/min), Tiefe, gute Entlastung!• CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen!• Hochdosiert Sauerstoff unter CPR• Atemwegssicherung (EGA / ggf. ITN, ggf. erst nach ROSC) und Kapnographie• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert und keine Leckage.• Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär intraossär)• Adrenalin alle 3 – 5 min injizieren 1 mg (Kinder: 0,01 mg kg KG)Zeitpunkt Erstgabe Adrenalin: Bei KF / PVT nach 3. Defibrillation,bei nicht defibrillationspflichten Rhythmus: schnellstmöglich• Amiodaron nach der 3. erfolglosen Defibrillation 300 mg (Kinder: 5 mg kg KG)Ggf. einmalige Repetition nach der 5. erfolglosen Defibrillation
• Algorithmus: CPR Reversible Ursachen Reversible Ursachen suchen und behandeln!• Hypoxie• Hypovolämie• Hypo-/Hyperkalämie / metabolisch• Hypothermie• Herzbeuteltamponade• Intoxikation• Thrombembolie (AMI, LAE)• Spannungspneumothorax

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