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Plastische Chirurge (Subject) / Verbrennungsmedizin (Lesson)
allgemein
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- Welche drei Phasen hat die Verbrennungskrankheit? 1) Schockphase innerhalb der ersten 12 Stunden bildet sich ein Verbrennungsschock (Volumenmangelschock) massive interstitielle Ödeme, bereits ab der 2. Stunde nach Trauma, Höhepunkt 12-24 h später 2) Ödemrückresorption beginnt ab 48 nach Trauma und kann bis zu drei Wochen anhalten akute intravasale Hypervolämie, Elektrolytentgleisung kürzer bei II° Vebrennungen (Lymphbahnen erhalten) 3) Inflammation und mögliche Infektion 1 Woche nach SIRS erhöhte Sepsis Gefahr IHT: Pneumoniegefahr Sepsis induziertes Multiorganversagen Hauptgefahr
- Skizzieren Sie bitte Ihr Vorgehen bei einem Notarzteinsatz, Stichwort: Brandverletzer. Eigenschutz (einstürzende Gebäude, Expolosionen, nicht ausgeschaltete Hochspannungsquellen, Reizgase) Entfernung von Hitzespeichern Keine Kaltwassertherapie (Gerinnungsstörungen, Zunahme Verbrennungsausmaß) (nur bei Verbrennungen <10% VKOF - lokale Kaltwasserbehandlung max. 10 min! Nicht bei polytraum./Kindern/narkotisierten Pat.) Körperliche Unterschung (°, % VKOF, Begleitverletungen, Zielklinik?) 4.1. Begleitverletzungen: 25% IHT, 5-10% weitere Verletzungen (an IHT bei Sprung aus großer Höhe, Unfall im geschlossenen Raum, Elektrotrauma denken) 4.2. Verbrennungsausmaß und tiefe: Neuner Regel nach Wallace (Rumpf 36, Kopf 9, Arm 9, Bein 18%, Genital 1%; bei Kindern Kopf 18%; Rumpf 27%) [II°/III°]; Zirkuläre Verbrennungen Versorgung der Brandwunde: steriles, sekretaufehmendes und nicht verklebendes (metallisiert) Material; Wärmeschutz Infusionstherapie (CAVE Hypovl. Schockgefahr ab 15% VKOF bzw. 8% bei Kindern) - ca. initial 1000 mL Ringer-Lactat/h 1; Weiter mit LU Formen 4 mL * %VKOF*kgKG innerhalb 24 h, 50% innerhalb der ersten 8 h) Analgesie (Ketamin 0,25-0,5 mg/kgKG, Midazolam 0,1 mg/kgKG; Succinylch. innerhalb der 1. 24 h möglich; RSI Intubation und Beatmung (immer O2; Indikation Intubation: GCS>8, schwere Dyspnoe, SaO2<90 trotz Sauerstoff; IHT, mech. Atemwegsprobleme → Brustpanzer) Zielklinik: nur Brandverletztenzentrum falls <45 min erreichbar, sonst andere Primärklinik; Indikationen Spezialklinik: II°>15%,III°>10%;V+IHT;Kinder<8 Jahre; Erw.>60; krit. Lok. hinsichtlich der plastischen Deckung: Große Gelenke/Gesicht/Genital)
- Wie läuft die Schockraumversorgung bei Brandverletzten ab? Übergabe durch NA (wichtig vor allem Infusionstherapie!) Intubation, falls noch nicht erfolgt. Bei V.a. IHT Bronchoskopie zur Diagnosesicherung/MiBi Vitalparamerter, Pat. vollständig entkleiden, umfassende KU; Verbrennungsausmaß; Körpergewicht ZVK, invasiver Blutdruck [evtl. PiCCO oder PAK bei >30%, IHT oder kardiopulmonalen Vorerkrankungen] Mikrobiologische Abstriche Chirurgische Therapie: Rasur, warmes Abwaschen mit Octenisept; Flammazine Verband Escharotomie: bei >2/3 zirkulärer Verbrennung, Atemmechanik eingeschränkt oder abdominelles Kompartment; nur die Dermis! Magensonde dilatative Tracheotomie falls Beatungsdauer >10 Tage und Verbrennungen im Gesicht und Halsbereich
- Wie gehen Sie nach der Schockraumversorgung eines Verbrennungspatienten weiter vor? Nekrosektomie: üblicherweise bei sich rückresorbierendem Ödem als Frühdebridement (bis zum dritten tag nach Trauma) 1. Vorgehen: Tangentiale oder epifasziale Nekrosektomie; T: hoher Blutverlst, II° gradige Verbrennungen, bis in gesunde Dermis; E: bis zur Faszie bei höhergradigen Verbrennungen; Rekonstruktion: autologe Spalthaut (Thiersch-Transplantat); wird mittels Reese-Dermatom entnommen; große Flächen mittels Mesh-Graft (Gittertransplantat), evtl. Keratinozyten falls Rekonstruktio nicht direkt möglich (z.B. instabiler Patient trotz penibler Blutstillung): allogene Haut oder alloplastischen Hautersatzmaterialien → definitive Deckung zweizeitig durchgeführt werden.
- Wie ist der Flüssigkeitsbedarf bei Kindern, Inhalationstraumata oder >50% KOF? bis zur doppelten Menge (laut Parkland-Baxter-Formel; Hämodynamisches Monitoring!)
- Wie ist die Prognose bei Verbrennungspatienten? I°: narbenfreie Abheilung II°: oberflächlich: heilen meist ebenfalls ohne Narben in ca. 14 Tagen ab, evtl. bleibende Pigmentstörungen II° tief oder III°: operative Intervention immer nötig IHT: hohe Mortalität (50%)
- Nennen Sie einige Komplikationen des Verbrennungstrauma! Verbrennungskrankheit: Schock, ANV, ARDS... IHT: alveoläres Lungenödem. Pneumonie, CO-Intoxikation Hochspannugnstrauma: HRST (VES; KF), Crush-Niere Wundinfektion: Sepsis entwickelt sich typisch 5-7 Tage nach Trauma; Abstriche! Entwicklung eines Narbenkarzinoms
- Bitte erläutern Sie im Detail die Flüssigkeitstherapie des Brandverletzten während der Schockphase des Patienten. Berechnung nach der Ludwishafener Formel bei mind. 15% VKOF bis maximal 60% ab Grad 2 (auch Baxter/Parklandformel; 4 mL x kgKG x VKOF = Flüssigkeitsmenge in mL (50% innerhalb der ersten 8 h) Ludwigshafener-Formel: VKOF x kg KG x= Flüssigkeitsmenge in ml / Periode 1. Periode: 4 h, 2. Periode: 4 h; 3. Periode 8 h und 4. Periode 8 h. Substituiert werden zu Beginn ausschließlich kristallloide Flüssigkeiten, wie z.B Ringerlactat. Als wesentliche Steuerungsparameter gelten Urinausscheidung (1 mL/kgKG/h), Hb und Hk
- Nennen Sie drei Spätfolgen von Verbrennungsverletzungen! Kontrakturen: z.b. axillär, sternomental, cubital Keloide/ hypertrophe Narben Instabile Narben /Tumore
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