Themenfeld 3, Kundenservice, Kosten- und Qualitätsmanagement (Subject) / 3.1 Grundlagen der Rechtanwendung und Verwaltungsverfahrensrecht (Lesson)

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• 1. Erläutern Sie kurz den Unterschied zwischen Entschließungsermessen und Auswahlermessen. Nennen Sie ggf. Beispiele! Bei der Rechtsfolge ist zu unterscheiden, ob die gesetzliche normierte Rechtsfolge zwingend eintreten soll oder der AOK bei der zu treffenden Entscheidung ein Ermessensspielraum verbleibt 1. Fall: Rechtsfolge muss umgesetzt werden = gebundene Entscheidung (z. B. Formulierung "hat Anspruch auf", "ist zu erteilen", "soll") 2. Fall: das Gesetz räumt einen Ermessensspielraum ein; muss je nach Einzelfall abgewogen werden, ob und gegebenfalls in welcher Art und Weise (z. B. Formulierung "darf", "kann", wenn der Begriff "Ermessen" verwendet wird) innerhalb des Ermessens (Handlungsspielraum der Verwaltung durch Gesetz) ob eine bestimmte Maßnahme vorgenommen werden soll oder nicht                           (= Entschließungsermessen) Art und Weise der Umsetzung, zw. verschiedenen Maßnahmen wählen "wie"            (= Auswahlermessen)
• 2. Was versteht man unter einer "Ermessensreduzierung auf Null" ? Eine Ermessensreduzierung auf Null ist gegeben (bzw. die Ausübung des Ermessens ist ausnahmsweise entbehrlich), wenn aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalls nur eine einzige Entscheidung ermessensfrei getroffen werden kann Zum Beispiel: vortäuschen einer Erkrankung in betrügerischer Absicht; für die Aufhebung einer Bewilligung von KG-Bezug (§ 45 Abs. 1 SGB XI) kann es nur eine Entscheidung geben (alles andere = ermessensfehlerhaft)
• 3. Worin unterscheiden sich Rechtsverordnungen und Satzungen von formellen Gesetzen ? Formelle Gesetze = werden von den jeweiligen Legislativorgangen (Bundestag, Bundesrat bzw. Länderparlamente) im ordnungsgemäßen Gesetzgebungsverfahren erlassen Rechtsverordungen = ergehen durch die Executive (Regierungen, Minister); Voraussetzung: gesetzlich verankerte Ermächtigungsgrundlage; ist das rechtssetzungsinstrument der staatlichen Exekutive. Es handelt sich um materielles Recht; ist der der Satzung gleichgesetzt, aber den formellen Gesetzen, dem Grundgesetz und den EU-Gesetzen untergeordnet Satzungen = juristische Personen des öffentlichen Rechts regeln Ihre Angelegenheit (durch verliehene Autonomie)
• 4. Was versteht man unter dem Untersuchungsgrundsatz ? siehe § 20 SGB X (1) Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden.                                                                                                                                           (2) Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen.(3) Die Behörde darf die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen, die in ihren Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb verweigern, weil sie die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält.
• 5. Welche verfahrensrechtlichen Besonderheiten gelten im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ? siehe auch § 86b (Abs. 4) SGG nur reduzierter Prüfungsmaßstab summarische Prüfung Entscheidung auf Basis des vorliegenden Sachverhalts Entscheidung anhand glaubhaft gemachten Tatsachen (durch Antragssteller) keine Vorwegnahme der Hauptsache Entscheidung durch Beschluss
• 6. In welchen Fällen werden im sozialgerichtlichen Verfahren Gerichtskosten erhoben ? Sozialgerichtsverfahren grundsätzlich kostenfrei für Kläger, wenn Versicherter, Leistungsempfänger, Behinderter (vgl. § 183 SGG) Ausnahme: missbräuchliche Fortführung des Rechtsstreits durch Kläger trotz Hinweis des Gerichts  (vgl. § 192 SGG); z. B. wenn der RS offensichtlich aussichtslos ist wenn weder Kläger, noch Beklagter eines des Personenkreises oben ist, können Gerichtskosten anfallen (vgl. § 197 a SGG); gemäß GKG [z. B. Arbeitgeber, Leistungserbringer und andere Leistungsträger]
• 7. Worin unterscheidet sich die Nichtigkeit von der Rechtswidrigkeit eines Verwaltungsaktes ? In beiden Fällen leidet der VA unter min. 1 Rechtsfehler: rechtwidriger VA = ist trotz Fehlerhaftigkeit mit der Bekanntgabe wirksam; ist anfechtbar (kann auf Widerspruch bzw. Anfechtungsklage aufgehoben werden) wird bestandskräftig, wenn der Betroffene nicht oder nicht fristgerecht vorgeht; kann höchstens von der Verwaltung "beiseite" geschafft werden nichtiger VA entfaltet per se keine Rechtswirkung = wenn Mangel des VA schwerwiegend und evident
• 8. Bitte benennen Sie die Tatbestandsmerkmale des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs! 1. der Kunde muss einen Schaden geltend machen (Bsp.: Versagen von Leistungen oder anderen Berechtigungen, Auferlegen von Verpflichtungen, Versäumen der Frist zum freiwilligen Beitritt) 2. der vom Kunden geltend gemachten Schaden muss auf rechtswidrigen Verhalten der AOK oder eines anderen Sozialleistungsträger (z. B. Arbeitsamt, DRV) beruhen (Bsp.: unrichtige, unvollständige oder unterlassene Beratung [vgl. § 14 SGB I]) 3. ursächlicher Zusammenhang zwischen Schaden (1.) und rechtswidrigen Verhalten (2.) (Bsp.: aufgrund des rechtswidrigen Verhaltens der AOK hat der Kunden einen Nachteil erlitten) Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bedeutet die Herstellung des Zustandes der bestehen würde, wenn die AOK pflichtgemäß gehandelt hätte. Voraussetzung, dass dem Kunden aufgrund der Pflichtverletzung der AOK ein Nachteil entstanden sein muss.
• 9. Was raten Sie einem Kunden, der eine Frist (z. B. zur Erhebung eines Widerspruchs) unverschuldet versäumt hat ? Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand beantragen --> Verweis auf § 27 SGB X + vgl. RdSchr. 81 a zu § 27 SGB X
• 9a. Worin unterscheiden sich Verwaltungsvorschriften (Richtlinien, gemeinsame Rundschreiben usw.) von formalen Gesetzen ? formale Gesetze = siehe Aufgabe 3 Demgegenüber ergehen Verwaltungsvorschriften von übergeordneten Verwaltungsinstanzen oder Vorgesetzten an nachgeordnete Behörden oder weisungsgebundene MA
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• 9b. Welche Funktionen haben Verwaltungsvorschriften ? Sind Hilfsmittel für MA und gewährleisten eine einheitliche Verwaltungspraxis
• 9c. Nennen Sie ein Beispiel für richterliche Rechtsfortbildung ? Sozialrechtlicher Herstellungsanpruch
• 9d. Welche Funktionen können Antwortnormen haben ? = Anspruchsgrundlagen; begründen subjektive Rechte, die der Anspruchssteller gegenüber dem Anspruchsgegener geltend machen kann; Antwortnormen können auch der AOK die Möglichkeit einräumen, in Rechtspositonen des Kunden einzugreifen. 
• 9e. Was versteht man unter Spezialität ? Die speziellere Norm -enthält im Vergleich zur allgemeineren Vorschrift- weitere Voraussetzungen und geht dieser in der Anwendung vor.
• 9f. Welche unterschiedlichen Auslegungskriterien kennen Sie und weshalb gibt es sie ? Auslegung nach Wortsinn Regelungszusammenhang Entstehungsgeschichte der Norm Sinn und Zweck der Regelung In zahlreichen Fällen lassen sich unbestimmte Rechtsbegriffe aber auch unter Zuhilfenahme von Hilfsnormen nicht ausreichend definieren (z. B. der Begriff der Zweckmäßigkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V) oder Rechtsfragen nicht befriedigend klären. Um zur einer sachgerechten Definition zu gelangen oder den Anwendungsbereich einer Norm festzulegen, bedarf es in solchen Fällen der Auslegung des Gesetzes. Man unterscheidet die vier o. g. klassische Ausslegungskriterien.
• 9g. Erklären Sie das Verhältnis der Auslegungsmethoden zueinander kein Vorrang; Gesamtabwägung im Einzelfall unter Einbeziehung aller Auslegungskriterien
• 9h. Nennen Sie zwei Voraussetzungen für die analoge Anwendung der Norm bzw. einer Norm. bestehen einer planwidrigen Regelungslücke (Gesetzgeber hat einen regelungsbedürftigen Sachverhalt übersehen; Gesetz wurde durch Wandlung der Lebensverhältnisse lückenhaft) vorliegen einer vergleichbaren Interessenslage 
• 9i. Worin unterscheidet sich der Urteil- und Gutachterstil Urteilsstil: das Ergebnis wird vorangestellt und anschließend begründet Gutachterstil = Darstellung in umgekehrter Reihenfolge beginn mit Fragestellung dann folgt die Begründung erst am Schluss das Ergebnis
• 9j. Was ist der Unterschied zwischen materiellem Recht und formellen Recht ? materialles Recht = normiert die Rechtsbeziehungen und Rechtsverhältnisse als solche; ihm unterfallen       objektiv-rechtliche Vorschriften, als auch Anspruchsgrundlagen, die subjektive Rechtspositionen begründen formelles Recht = Aufgabe dem Einzelnen zur Durchsetzung seiner materiellen Rechtspositionen zu verhelfen (Verfahrens-, Form- und Zuständigkeitsregelungen, die für jeweilige Gerichtsbarkeit geltenden Prozessordungen --> SGB X, SGG, ZPO)
• 9k. Hierarchie der Rechtsquellen Bundesrecht -- Landesrecht -- autonomes Recht Grundgesetz/Landesverfassung - Gesetze - Rechtsverordnung - Satzungen Rechtsverordungen und Satzungen bedürfen einer formal-gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Darüber hinaus dürfen sie auch inhaltlich nicht gegen höherrangiges Recht (GG, formelle Gesetze) verstoßen
• 9l. Rechtsquellen Verfassung = Grundgesetz: rechtliche Grundordnung des Staates; enthält u. a. Verfassungsstrukturprinzipien, Grundrechte, regelt die Aufgaben der Staatsorgane und regelt das Gesetzgebungsverfahren des Bundes Formelle Gesetze = siehe separate Karteikarten Rechtsverordungen/Satzungen = siehe separate Karteikarten EU-Recht + Hierachie: Grundgesetz/EU-Recht/nationale Gesetze / Sozialversicherungsabkommen (zwischenstaatliche Verträge); daneben spielt die Rechtssetzung der EU eine immer größere Rolle Rechtssprechung: Aufgabe der Gerichte ist die Kontrolle der Exekutive, deren Handeln an den Vorgaben der Legislative gemessen wird / Der Rechtsprechung kommt die Aufgabe zu, die einzelnen gesetzlichen Bestimmungen zu konkretisieren, unbestimmte Rechtsbegriffe auszulegen und den Anwendungsbereich einzelner Normen festzulegen Verwaltungsvorschriften = siehe separate Karteikarte
• 9m. Wer will was von wem woraus ? UND Abgrenzung zwischen öffentlichem Recht und Privatrecht a) Wer will was von wem woraus ?  1. Beteiligte bestimmen (wer, von wem) / 2. den Streitgegenstand festlegen (was) / 3. Auffinden der einschlägigen Rechtsquelle (woraus) ba) öffentliches Recht = hoheitlich [öffentlich-rechtlich]  bb) Privatrecht = fiskalisch [privatrechtlich] mögliche Theorien die Hinweise auf die Rechtsnatur des Streitverhältnisses geben: I. besteht zw. AOK und den Beteiligten ein Über- und Unterordnungsverhältnis = öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung; ist die Beziehung durch Gleichordnung geprägt = Privatrecht II. steht überwiegend das öffentliche Interesse im Vordergrund der Rechtsbeziehung = öffentlich-rechtliche Streitigkeit; Privatrecht wenn ausschließlich Individualinteressen im Streit stehen
• 9n. Beschreiben Sie Antwortnormen, Gegennormen und Hilfsnormen Antwortnormen = räumen dem Anspruchssteller bei Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen ein subjektives Recht, z. B. auf Gewährung von Krankengeld, ein. Durch Festlegung der Rechtsfolge beantwortet eine Anspruchsgrundlage letztendlich die gestellte Fallfrage. Zu den Antwortnormen gehören auch Rechtsvorschriften, die in Rechtspostionen des Kunden eingreifen (= § 45 Abs. 1 SGB X, § 48 Abs. 1 SGB X). Gegennormen = schließen die Rechtsfolgen der Anspruchsgrundlage ganz oder teilweise aus Hilfsnormen = helfen bei der Konkretisierung von Tatbestandsmerkmalen und Rechtsfolgen
• 9o. Konkurrenzen - allgemeine / spezielle Vorschrift / Gleichrangigkeit Konkurrenzen - allgemeine / spezielle Vorschrift = Normen erfassen den selben Sachverhalt; unterscheiden sich dadurch, dass eine der Normen zusätzliche Voraussetzungen enthält (Verhältnis zueinander = Spezialität). Die speziellere Vorschrift hat stets Vorrang vor der allgemeinen Norm. Gleichrangigkeit = soweit Vorschriften, die identische Sachverhalte im Tatbestand erfassen, auf der Rechtsfolgenseite unterschiedliche Rechtsverhältnisse regeln, können auch nebeneinander zur Anwendung kommen (z. B. Anspruch auf KRH-Behandlung / Anspruch auf Erwerbsminderungsrente). Es sei den durch Gegennormen wird einer der Ansprüche ausgeschlossen. Auch private Rechtsbeziehungen können neben sozialversicherungsrechtlichen Rechtsverhältnisse stehen.
• 9p. Tatbestand - Tatfrage und Rechtsfrage / Tatbestandsmerkmale Der Tatbestand umfasst häufig mehrere (legaldefinierte) Tatbestandsmerkmale. Voraussetzungen für den Eintritt der Rechtsfolge.  Richtlinien, Rechtssprechung, Rundschreiben, Kommentare oder Besprechungsergebnisse sind Hlfsmittel zur Ermittlung von ungeschriebenen Tatbestandsmerkmalen (bzw. unbestimmte Rechtsbegriffe als Tatbestandsmerkmale; (z. B. § 12 SGB V = ausreichend, zweckmäßig)
• 9q. Was versteht man unter Subsumtion ? Abstrakte beschriebene Merkmale im Gesetz werden dem konkreten Lebenssachverhalt gegenübergestellt. Die Subsumtion erfolgt in  3  Schritten: Obersatz = umschreibt den abstrakten Tatbestand Untersatz = gibt den konkreten Lebenssachverhalt wieder Schlusssatz = aus Verbindung des Obersatz und Untersatz ergibt sich eine neue Aussage ===================================================================== Definition = Rechtsbegriffe, die erläutert werden müssen (z B. der Begriff AU beim KG) Rechtsfragen = Rechtsfragen (bei Formulierung des Obersatzes), die unter Zuhilfenahme anderer Vorschriften (z. B. Hilfsnormen) beantwortet werden müssen (z. B. bei zweifelhaften Versicherung bei Prüfung KG).
• 9r. Welche klassischen Auslegungskriterien bzw. Auslegungsmethoden gibt es (mit kurzer Beschreibung) ? 1. Wörtliche Auslegung  2. systematisch Auslegung = Zusammenhang, möglichst weitgehende sachliche Übereinstimmung, einheitliche Auslegung eines Rechtsbegriff innerhaltb einer Norm, Abschnitts, Kapitels bzw. ganzes Rechtsgebiet. Wenn im SGB V beispielsweise von Versicherung die Rede ist, ist eine Versicherung in der GKV gemeint (Regelungszusammenhang). 3. historische Auslegung 4. Auslegung nach Sinn und Zweck = orientiert sich am Normzweck; Normzweck ermitteln, messen verschiedener Auslegungsmöglichkeiten an diesem Normzweck; z. B. der Anspruch auf KG soll den Verlust an Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen ausgleichen; also wenn man AU ist, kann nicht auf Tätigkeiten verwiesen werden, die ggf. trotz AU noch möglich wären
• 9s. Welche anderen Rechtsnormen kennen Sie ? Erläutern Sie Bedeutung und Funktion. Verfassung = ist das Grundgesetz, Grundrechtsteil & dient der Staatsorganisation, steht über allen anderen Rechtsnormen Satzung Formelle Gesetze EU-Gesetze / zwischenstaatliche Abkommen ungeschriebenes Recht = sozialrechtlicher Herstellungsanpruch
• 9t. Wie erkennt man, ob eine Norm Ermessen einräumt ? Grds. an den Wörtern "kann" oder "darf". Diese sagen nichts darüber, ob man "muss" oder "soll".
• 9u. Welche Konsequenzen hat die Beantwortung dieser Frage für ein möglicherweise nachfolgendes Klageverfahren ? Wenn Ermessen eingeräumt wird, muss es auch ausgeübt werden. Der Richter in dem Klageverfahren mit Ermessen kann dann auch nur prüfen, ob Ermessen richtig ausgeübt wird, nicht aber den Sachverhalt an sich. Prüfung Ermessensfehler!
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• 9v. Benennen & erläutern Sie kurz die Ihnen bekannten Arten von Ermessensfehlern. > Ermessensunterschreitung: die Begründung einer Entscheidung lässt kein Ermessen erkennen (kann auch auf "Nichterkennen" eines möglichen Ermessens in der Rechtsgrundlage beruhen) > Ermessensüberschreitung: vorgegebene Grenzen werden überschritten > Ermessensfehlgebrauch: Ermessen ist nicht mehr Zweck dienend; willkürliche Entscheidungen oder sachfremde Erwägungen
• 9w. In welchen Fällen ist der Kunde vor Erlass eines VA anzuhören ? Mit Bsp. Sobald ein VA in die Rechts des Beteiligten eingreifen, ist dieser in der entsprechenden Sache anzuhören. Z. B. wird dem Kunden KG bis 30.04.2015 gezahtl (VA mit Dauerwirkung). Nach Begutachtung MDK stellt sich heraus, dass ab 01.04.2015 keine AU mehr vorlag. Vor Erlass/Aufhebung etc. ist der Kunde anzuhören, da jegliches Handeln in seine vorhandenen Rechte (Bezug KG) eingreift.
• 9x. Unterschied Rücknahmeentscheidung nach § 45 SGB X & Aufhebungsentscheidung nach § 48 SGB X hinsichtlich Rechtsfolgen ? § 45 SGB X: ist eine Ermessensentscheidung § 48 SGB X: ist im Satz 1 eine gebundene Entscheidung; Satz 2 räumt in besonderen Umständen Ermessen ein, ist aber grds. auch eine gebundene Entscheidung

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