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Klinische 2 (Subject) / Interventionen // Prüfungsfragen (Lesson)

This lesson was created by Johannamaria123.

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• Prozess der klassifikatorischen Diagnostik bei psychischen Störungen bestimmte Verhaltensaspekte werden über diagnostische Konventionen als diagnostisch relevante Symptome definiert und aufgrund der Störungslehre zunächst zu Syndromen zusammengefasst und dann über Zusatzannahmen zu Diagnosen verarbeitet. Aber: Klassifikationssysteme nie objektiv wahr, sondern immer Resultat eines Konsensus
• Der klassifikatorisch-diagnostische Prozess Beschwerden, Klagen, Verhlatensweisen (motorisch, physiologisch, sozial, kognitiv, affektiv) Symptome/ Befunde (ausgewählte, spezifisch u. explizit definierte Aspekte) Syndrom (Eine überzufällig häufige theoretisch und empirisch sinnvolle Symptomkombination) Störungsdiagnose (früher Krankheit): Aufgrund von Regeln (z.B. Verlauf, Zusatzkriterien & Annahmen gefroffener Verrechnung)
• Quantifizierende Beschreibung von Symptomen (Kriterien für quantitative Differenzierungen) Neben der qualitativen Beschreibung subjektiver Beschwerden ist es erforderlich die klinische Bedeutsamkeit der Symptomatik zu spezifizieren Symptomschweregrad Persistenz, Dauer, Frequenz Grad der subjektiven Belastung Grad der Beeinträchtigung und Gefährdung anderer Personen Ausmaß objektivierbarer Beeinträchtigungen organisch-physiologische Befunde
• 5 Ziele interventionsbezogener Diagnostik (In Therapie verläuft Qualität dokumentarisch) Indikation: Entscheidung über a) allg. Indikation, (Therapie angezeigt oder nicht) b) spez. Indikation (welche Interventionen?) Therapieplanung & Legitimation: Planung, Begründung u. Rechtfertigung der Indikationsentscheidung u. des konkreten therapeutischen Vorgehens. Verlaufskontrolle & Prozessteuerung: Überprüfung des Veränderungsprozesses Qualitätskontrolle/-sicherung: Überprüfung des Therapieerfolgs/Praxistransfer/Stabilität Dokumentation: des Einzelfalls/Therapieprozesses
• Grundfragen der interventionsbezogenen Diagnostik Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? (Zielanalyse) Welches sind die Bedingungen, unter denen dieses Verhalten erworben wurde und welche Fakoren halten es momentan aufrecht? (Problemanalyse) Welches sind die therapeutischen Mittel, um die erwünschten Veränderungen zu erzielen? (Therapieplanung)
• Wie werden psych. Störungen derzeit klassifiziert? es gibt aktuell 2 international gebräuchliche Klassifikations-Systeme: 1. das ICD-10 (international classification of diseases) 2. DSM- IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) sie unterscheiden sich hinsichtlich der Diagnosebezeichnungen nur geringfügig DSM-IV: konsistenter, homogener, expliziter und ausführlicher (von Psychologen benutzt, Ärzte= ICD) ICD-10 ist ein internationales Kompromissprodukt (blau=klinische- grün= Forschung)
• Differentialdiagnostik: über 500 Störungen, dazu Hilfsmittel DSM-IV Entscheidungsbäume DIA-X/ M-CIDI (PC-gestützt) DIPS (paper-pencil)
• Screening: PHQ (Patient Health Questionnaire) speziell für Anwendung in Arztpraxis Screening für psych. Störungen nach diagnostischen Kriterien des DSM4 Gute psychometrische Eig. Sensitivität: richtig positive Entscheidungen, positive liklihood ratio= 10.12 (wahrscheinlichkeit in einem positiven Test tats. krank zu sein) Psychosomatik= 85% Spezifität: richtig negative Entscheidungen, negative liklihood ratio= 0.22 (Wahrscheinlichkeit in einem negativen Test auch tats. gesund zu sein) Psychosomatik=70% Konstruktvalidität: Patienten die im PHQ eine psychische Störung hatten, wiesen sig. mehr Arztbesuche auf Reliabilität: Interne Konsistenz der Depressivitätsskala= .88
• SKID (strukturiertes klinisches Interview) international sehr verbreitet setzt klinische Erfahrung voraus weniger reliabel aber flexibler Aufteilung: SKID 1= Psychopathologie= SKID-F, Forschungsversion, SKID-K, Klinikerversion Aufteilung: SKID "=Persönlichkeitsstörungen= Fragebogen, Interview
• DIPS (Diagnostisches Interview psychischer Störungen) -standardisierte Diagnostik psychischer Störungen mittels str. Interview nach DSM und ICD -paper-pencil- Verfahren-Kurzvariante Mini-DIPS
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• M-CIDI (Münchener Composite International Diagnostic Interview) Vorteile: reliabel, gut validiert, umfangreich, computerisiert Nachteile: sehr aufwendig und anstrengend für Ptn (3-8 Std.!!!)
• Warum formalisierte und standardisierte Diagnostik notwendig? (6) - um reliablere Diagnosen zu erstellen- um besser kommunizieren zu können-sichere Ptn- Aufklärung-weil niemand die Diagnostik im Kopf hat -Qualitätssicherung -weil eine unstrukturierte klassifikatorische Diagnostik zu unsicher ist!
• Kritik an Klassifikaionssystemen  abhängig von wissenschaftlichen und politischen Entscheidungen (nicht objektiv) stetige Änderungen durch Revision (alle 10 Jahre) vorübergehend brauchbare Konstrukte (keine endgültigen Wahrheiten) Grenzen: akute schwerste Störungen sind diagnostischem Interview nicht zugänglich Klassifikatorische Diagnostik ersetzt nicht die anderen Formen (S, P, F)
• Diagnose= Therapieentscheidung? Nein, da Indikation einer Therapie von vielen Faktoren und Rahmenbedingungen abhängig Zeit, Wissen, Können des TH Kosten u. Möglichkeiten Komorbiditäten & Schweregrad Kooperation Aber für viele Diagnosen stimmt diese Relation
• Beispiel: Ablauf des diagnostischen Prozess Erstkontakt: Basisinformationen, Beziehungsaufbau, Orientierung Erstgespräch: 90 Min. = Hauptproblematik + diagnostisches Interview. Ziel: Überblick, erste Diagnosestellung, allg. Indikation, Überweisung? 2-4 Termin: differenzielle Diagnostik. Ziel= Problemdefinition, Problemanalyse, Bedingungsanalyse 5 Termin: differenzielle Indikation. Wahl der Strategie/Methode. Ziel: Therapiemotivation, Veränderungsbereitschaft aufbauen. ab 6 Termin: Durchführung der Therapie. Ziel: Prozessdiagnostik, Erfolgsmessung
• Bereiche der Psychotherapieforschung (5) Wirksamkeitsforschung vergleichende Wirksamkeitsforschung Nutzwertforschung Wirkfaktoren und Prozessforschung Prädikatorenforschung
• Fundamentale klinische Fragestellungen der Psychotherapieforschung (6) Ist die Intervention an sich wirksam d.h. unter idealen kontrollierten Bedingungen? (efficacy) Wirkt die Intervention auch unter realen Praxisbedingungen? (effectiveness) Ist die Intervention mindestens so wirksam wie eine Alternativbehandlung? (komparative Evaluation) Welche Faktoren sind für die Therapieeffekte/Therapieerfolg verantwortlich? (Wirkfaktoren) Welche Faktoren sagen den Therapieerfolg vorher? (Prädiktoren) Wieviel Therapie ist optimal? (Dosis- Wirkungs- Beziehung)
• Evaluationsperspektive: Wer bestimmt, ob eine Therapie erfolgreich ist? Therapeut Patient soziales Umfeld Institution Sozialversicherungsträger Forscher Gesellschaft
• Datenquellen multimodaler Erfolgsdiagnostik Klinikereinschätzung unsystematische Selbstangaben des Ptn standardisierte Diagnosesysteme & psychometrische Verfahren Verhaltensbeobachtung Fremdangaben des sozialen Umfelds psychophysiologische Messungen objektive Informationsquellen
• Therapieerfolg: Erreichen spezifischer vs unspezifischer Therapieziele spezifische Therapieziele: Symptome, subjektive Beschwerden vs persönlich bedeutsame und individuell definierte Therapieziele unspezifische Therapieziele: allgemeingültige oder zweckmäßige Ziele von Psychotherapie (subjektives Wohlbefinden, Gesundheitszustand, soz. Kompetenz)
• 6 Erfolgsparameter für Psychotherapieerfolg Mortalitätsreduktion: harm reduction (Sucht), Suizidprophylaxe Morbiditätsparameter: Genesung, Symptomreduktion psychosoziale Funktionsfähigkeit: Reduktion von Beeinträchtigung, erhöhtes Leistungsniveau Lebensqualität und Zufriedenheit gesundheitsökonomische Effekte: AU-Zeiten Therapiezufriedenheit: Th und PTn= Akzeptanz, persönlicher Gewinn
• Wirkfaktorenforschung: Welche Faktoren sind im Rahmen einer Intervention für den Therapieerfolg verantwortlich? Problem: Therapieerfolg muss sich eindeutig kausal auf bestimmte Therapieelemente zurückführen lassen Methodische Zugänge: Vergleich unterschiedlicher Therapieformen Therapieprozessforschung Einzelfallanalysen Kontrollgruppenvergleich
• Dosis-Wirkungs- Beziehung: Wieviele Stunden sind zur Erreichung eines ausreichenden Therapieerfolgs notwendig? Problem: Definition eines ausreichenden Therapieerfolgs und negativer Effekte Methodische Zugänge: Vergleich Therapieformen Einzelfallanalysen Sekundäranalyse von Therapieverlaufsmessungen
• levels of evidence (6) Editorials, Expert opinions Case series, case reports case control studies cohort studies randomized controlled trials systematic reviews
• Definition Psychotherapie (Strotzka) Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktionaler Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsens für behandlungsbedüfrtig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. IdR ist dazu eine tragfähige emotionale Beziehung notwendig.
• Verblindete Randomisierung Moderner Standard, dass der Studieneinschluss durch eine Person erfolgt, die NICHT weiß, in welche Gruppe der Proband bei Teilnahme kommen würde.
• Consort: Leitfaden für Hochwertige RCTs Checkliste mit 22 Items, die bei Publikation eines RCTs berücksichtigt werden sollen Flußdiagramm zur Dokumentation, Randomisierung, Rekrutierung, Drop-Out
• Studientypen zur Wirksamkeit (efficacy) & Nützlichkeit (effectiveness) von Treatments (!!!) Wirksamkeitsstudien (efficacy): testen analog zur Arzneimittelprüfung die reine Wirksamkeit einer Intervention unter idealen kontrollierten Bedingungen. Goldstandard= experimentelle RCT mit hoher Interner und niedriger externer Validität Nützlichkeitsstudien (effectiveness): überprüfen die tatsächliche Wirkung einer einer Intervention unter realen Praxisbedingungen. naturalistische, quasiexperimentelle Designs mit geringer interner, aber hoher externer Validität
• RCT bilden nach wie vor den Goldstandard...warum? nutzen methodisch höchst anspruchsvolle experimentelle Designs testen analog zur Arzneimittelprüfung die reine Wirksamkeit einer Intervention unter idealen kontrollierten Bedingungen Unverzichtbar:Nur RCTs besitzen ausreichend hohe interne Validität, um Therapieeffekte kausal auf Intervention zurüchführen zu können, für (Chambless): eindeutigen Wirksamkeitsnachweis Ermittlung effektiver Alternativen Identifizierung von Verfahren, die wirkungslos oder schädlich sind Entscheidung zwischen Therapiealternativen
• Problem der mangelnden externen Validität RCTs (efficacy) Stichprobenselektivität Selbstselektivität durch Teilnahmebereitschaft fremdgesteuerte Zuweisung strikte- restriktive Studienein- und auschlusskriterien: isolierte Untersuchung der Effekte einer Intervention bei einer spez. Störung, Ausschluss von Komorbiditäten & komplexen Störungen sowie Ptn mit Therapieerfahrung häufig Ptn mit geringem Belastungsdruck Artifizielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden fixe Interventionsauswahl feste Therapiedauer & künstlich erhöhte Kl.-Compliance streng kontrollierte Th-Effekte unterschiedliche Relevanz der Outcomes
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• Wie lassen sich die Ansprüche an interne und externe Validität in klinischen Studien vereinbaren? Ziele? 3 Schritte Ziele: Methodisch belastbarer Wirksamkeitsnachweis + Maximale Generalisierbarkeit auf Therapiepraxis sukzessive Durchführung beider Studienarten Kombination beider Studienarten Einzelfallforschung (siehe: 4- Phasen-Modell Buchkremer & Klingberg)
• 4-Phasen-Modell von Buchkremer & Klingberg Pilotstudien: Entwicklung und Erprobung einer manualisierten Intervention (auf Durchführbarkeit, Akzeptanz, Praktikabilität bei Th u. Ptn--> ggf. Revision. erste klinische Prüfung: Testung an begrenzter Anzahl Pbn. mit minimalen Störungs- und Belastungsgrad; Effekt- und Nebewirkungsanalyse (nicht kontrollierte Studien), keine strenge Kontrolle Wirksamkeitsüberprüfung/ Efficacy: Prüfung der reinen Wirksamkeit an ausreichender Stichprobe von echten Ptn. unter idealen kontrollierten Bedingungen (RCT-Design, Add-On-Ansatz, exp. Einzelfallstudien, rand. effectiveness Studien), hohe interne Validität Nutzwertüberprüfung/ Effectiveness: Prüfung der Effektivität der Intervention an größerer Kl.-Population unter realen Praxisbedingungen (nicht-rand. effectiveness-Studien), hohe externe Validität
• Varianten für Efficacy-Effectiveness- Kombinationen (3) kontrollierte Multi-Center-Studien: rand. Zuordnung von Kliniken/Instituten zu EG/KG unter stationären/ambulanten Praxisbedingungen (Hochschulambulanzen)                           Practice Research Networks:  rand. Zuordnung einer größeren Anzahl von therapeutischen Praxen (networks) zu EG/KG unter ambulanten Praxisbedingungen                             Aggregierte Einzelfallanalysen: exp. Einzelfallanalysen, die die Intervention im intraindividuellen Vergleich prüfen. (Ausblendungs oder multiple-baseline-Design.)
• Methodische Problembereiche der Psychotherapieforschung (Psychotherapiestudien unterscheiden sich hinsichtlich...) Evaluationsperspektive untersuchte Patientenstichproben Zieldimension Prädiktoren/ Wirkfaktoren Dosis-Wirkungs-Bez. Operationalisierung Studientypen: efficacy/effectiveness
• Vergleichbarkeit klinischer Studien? Inhomogene Studiencharacteristika führern zu mangelnder Vergleichbarkeit der Ergebnisse, deshalb= abstrakte Parameter zur Beurteilung des Forschungsstandes erforderlich
• Metaanalytische Studientypen (3) Effektstärkenmethode Box-Score-Ansatz Odds ratios (Kreuzproduktverhältnisse) Nachteil: Metaanalysen nivellieren möglicherweise inhaltlich relevante Unterschiede u. "mitteln" positive und negative Abweichungen kompensatorisch weg.
• Was sind klinisch- psychologische Interventionsverfahren? Sie umfassen alle wissenschaftlich begründbaren und empirisch als wirksam nachgewiesenen psychologischen Interventionen, die bei psychischen Störungen und Problemen zum Einsatz kommen können! Psychotherapie ist dabei eine wichtige u. zentrale Komponente, aber nicht deckungsgleich mit klinischer Psychologie
• Intra- und interpersonelle Interventionsebene Intrapersonelles System: Funktionen, Funktionsmuster (in der Person) Interpersonelles System: Dyade (Familie), Betrieb (schule), Gemeinde
• 3 interventionsrelevante Wissensarten Tatsachenwissen: singuläre Beobachtungen; z.B. Beschreibung von Ist-Zuständen in einem Individuum (keine wenn-dann-Verknüpfungen) Nomologisches Wissen (Bedingungswissen): gesetzmäßige psychologische Zusammenhänge (i.d.R. probabilistische) Nomopragmatisches Wissen (technologisches Handlungswissen): Generierung von Handlungswissen ->Handlungsempfehlungen -> Indikationsaussagen (nicht wahrheits-, sondern Effektivitäts/Effizienzkriterium)
• 3 Wissensquellen (Alter, woher beziehst du deine Quellen? Alltag?) Alltagserfahrungen: unsystematischer subjektiver Erfahrungserwerb ohne strenge empirische Überprüfung (Verzerrungseffekte u. Fehlerquellen) Wissenschaftlicher Erkenntnisprozess: Hypothesen werden systematischer empirischer Prüfung unterzogen (Erkenntnisprozess durch wissenschaftliche Methodik geleitet) Ideologie: willkürliche Annahmen, die keiner Überprüfung zugänglich u. häufig von sachfremden Interessen geleitet sind Viele psychotherapeutische Methoden sind eher auf Alltagstheorien & Ideologien als auf wissenschaftlicher Erfahrungsbildung begründet.
• 2 Formen wissenschaftlich begründeter Handlungsregeln Wie lässt sich das klinisch-therapeutische Handeln des Praktikers wissenschaftlich begründen? Indikationsempfehlung: allgemeine Handlungsregeln, die angeben, welche Maßnahmen unter welchen Bedingungen optimal sind Heuristiken: technologische Regeln oder Regelsysteme für Suchverfahren zum Finden von Lösungen für schlecht definierte oder komplexe Probleme
• Wann gelten Interventionsmethoden als „wissenschaftlich fundiert“? (4) Wenn sie auf einer theoretisch begründeten Annahme beruhen die eine nomopragmatische Aussage erlauben (Wenn Intervention A, dann Effekt B) welche wissenschaftlich prüfbar ist, und empirisch bestätigt wurde. ausgeschlossen: zahlreiche Methoden, die zu gleichen Zwecken eingesetzt werden, aber nur auf alltagspsychologischen oder unwissenschaftlichen Konzepten oder privaten Erfahrungen basieren.
• 6 Kriterien für wissenschaftliche Fundierung klin.-psych. Interventionen (Baumann & Perrez) Vereinbarkeit der Grundannahmen mit wissenschaftlichen Erkenntnissen Ableitung der nomopragmatischen Regeln aus bewährten psychologischen Gesetzen ethische Legitimierbarkeit der Prozessziele und Methoden empirischer Wirksamkeitsnachweise positive Effekte und Nebeneffekte angemessenes Kosten- Nutzen- Verhältnis Wissenschaftliche Fundierung -> Grundlage für professionelles, zweckrationales Handeln
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden (Wenn Dieters Ziele theoretisch echt passen) Wahl spezifischer Mittel differenzielle Interventionsfunktion Zielorientierung theoretische Fundierung Evaluation Professionalität 
• Wahl der Mittel (Merkmale kli.-psych. Interventionsmethoden) Gespräch Übung zwischenmenschliche Beziehung spezifische Techniken (z.B. Biofeedback) Ansatzpunkte der Interventionen= Erleben + Verhalten
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden: 2. Interventionsfunktionen Gesundheitsförderung (z.B. Public Health) Prävention (spez. und unspezifische Maßnahmen zur Verhinderung von Störungen) Therapie (Psychotherapie) Rehabilitation (soz. u. berufliche Psychologische Interventionen können sich auf Veränderungen psychischer oder somatischer Zustände beziehen (oder beides).
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden: 3. Zielorientierung Ziele müssen immer explizit beschreibbar sein Erreichung von therapeutischen Fern- und Nahzielen erfolgt durch regelgeleiteten Einsatz spezifischer Methoden (Heuristiken, Indikationsempfehlungen) ->Handlungsregeln Psychologische Mittel müssen in ihrem Bezug zu den Therapiezielen klar umschrieben sein (Manualisierung)
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden: 4. Theoretische Fundierung (Wissenschaftlich begründete Interventionen) Wissenschaftlich begründete Interventionen=  expliziter theoretischer Bezug zum rationalen Korpus Psychologie und ihren Nachbarwissenschaften rationaler Korpus= jene Theorien, Hypothesen, Forschungsmethoden und empirische Ergebnisse, die von Scientific Community akzeptiert werden  Wissenschaftliche Fundierung= unterliegt der Dynamik des Erkenntnisfortschrittes
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden: 5. Evaluation (Klinische Interventionsmethoden müssen folgende Kriterien erfüllen, um ethisch und wissenschaftlich vertretbar zu sein:) Klinische Interventionsmethoden müssen folgende Kriterien erfüllen, um ethisch und wissenschaftlich vertretbar zu sein: Gründung auf einer überprüfbaren Theorie empirische Überprüfung in Bezug auf ihre Anwendungsfelder empirischer Nachweis der Wirksamkeit und Unschädlichkeit
• Merkmale klinisch-psychologischer Interventionsmethoden: 6. Professionalität Klinische Interventionen werden berufsmäßg ausgeübt, dh durch Personen mit: spezifischer Kompetenz die in Aus- Fort- und Weiterbildung erlangt wurde definierter Berufsrolle offizieller Legitimation (Approbation)

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