Aszites- Def.
Die Bauchwassersucht (Aszites) beschreibt eine vermehrte intraperitoneale Flüssigkeitsansammlung
Ätiologie
Portale Hypertension (häufigste Ursache, z.B. bei Leberzirrhose)Maligne TumorenInfektiös (z.B. bei Pankreatitis, Peritonitis, Tuberkulose)Kardiogen (z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz)Hypoproteinämie (z.B. bei nephrotischem Syndrom, Mangelernährung, Leberzirrhose)
Pathophysiologie
Intravasaler, hydrostatischer Druck↑ (z.B. durch portale Hypertension oder Rechtsherzinsuffizienz)Intravasaler, kolloidosmotischer Druck↓ (z.B. durch Hypalbuminämie)Folge: "Abpressen" von Lymphflüssigkeit in den PeritonealraumMaligner, entzündlicher Aszites: Permeabilitätssteigerung der Gefäße
Symptome/Klinik (4)
Distendiertes AbdomenEvtl. Hernien der Bauchwand (Nabel, Leiste, Narben) durch erhöhten intraabdominellen DruckEvtl. periphere ÖdemeAbdominelle Schmerzen selten, evtl. bewegungsabhängig
Diagnostik- Körperliche Diagnostik
Undulation: Seitliches Anstoßen des Bauches erzeugt kontralateral eine WelleWechsel des Klopfschalls bei Lageänderung
Klinische Chemie
Evtl. Verdünnungshyponatriämie durch Überwässerung trotz normaler oder erhöhter Natriummenge im Körper (→ siehe auch: Elektrolytstörungen Natrium)Hypoproteinämie?
SONO/CT
Sonographischer NachweisComputertomographieFlüssigkeitsisodense Areale in tiefergelegenen Regionen des AbdomensEvtl. auch an den Flanken perihepatisch/perisplenisch
Diagnostische Aszitespunktion (sonographisch gesteuert)
Erhobene BefundeZellzahl und -differenzierung Eiweißgehalt, LDHMikrobiologie (Erreger-Diagnostik) BeurteilungJe nach Konstellation liegt Material mit niedriger (Transsudat) oder höherer (Exsudat) Dichte vorRückschluss auf Genese des Aszites möglich (siehe Differentialdiagnosen)
Unterscheidungskriterien im Aszitespunktat
TranssudatExsudatEiweißgehalt<2,5 g/dl>2,5 g/dlSerum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) ->Differenz zwischen der Albuminkonzentration i m Serum und im Aszites >1,1 g/dl<1,1 g/dlSpezifisches Gewicht <1016 g/L (bzw. <1,016 g/ml) >1016 g/L (bzw. >1,016 g/ml)
DD Exsudat
Maligne GeneseOft hämorrhagischEntzündliche GenesePankreatogener Aszites (ggf. auch Lipase↑)
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
NatriumrestriktionFlüssigkeitsrestriktionRegelmäßige GewichtskontrolleBehandlung der Grunderkrankung
Therapie
Medikamente
DiuretikaMittel der Wahl: SpironolactonZusätzlich bzw. bei ausgeprägtem Aszites: SchleifendiuretikaRegelmäßige Kalium- und Kreatininkontrollen bei Diuretikagabe
Therapierefraktärer Aszites
Inadäquates Ansprechen auf Diuretika, häufige Rezidive oder Kontraindikationen einer diuretischen Therapie Sonografisch gesteuerte, therapeutische Aszitespunktion (Parazentese)Positionierung des Patienten in Rückenlage oder leichter Seitenlage Lokalisation der PunktionsstelleGenerell gilt der rechte oder linke laterale Unterbauch als bevorzugter Punktionsort (z.B. Monro-Punkt)Sonographische Kontrolle der größten Aszitesansammlung und Markierung der PunktionsstelleMit Hilfe der Sonographie lassen sich auch Hindernisse wie der Bauchwand anliegende Darmschlingen oder große Gefäße ausschließenNach einer großvolumigen Parazentese (>5 Liter): Intravenöse Infusion von 6-8g Albumin pro Liter Aszites zur Vermeidung eines intravasalen VolumenmangelsKomplikationen: Iatrogene Infektion möglich, Blutdruckabfall (Überwachung!), Nierendurchblutungsstörung → Gefahr des hepatorenalen Syndroms TIPS (Bei Fehlen von Kontraindikationen einer wiederholten Parazentese vorzuziehen)
KI Diuretika
Diuretika sollten bei schwerer Hyponatriämie, hepatischer Enzephalopathie oder Verschlechterung der Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden!
Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)
Ä/K/D/T/Prophylaxe/Prognose
ÄtiologieDurchwanderung der Darmwand durch pathogene KeimeInsbesondere bei therapierefraktärem Aszites KlinikHäufig symptomarmGelegentlich Anstieg des Kreatinins, Bauchschmerzen, gespannte Bauchdecke, Fieber Diagnostik>250 Granulozyten/µl Aszites → per Definition eine SBPErregerbestimmung gelingt nur selten (häufig: E. coli) Therapie1. Wahl: Cephalosporine der 3. Generation i.v.Verlaufskontrolle nach 48hBei Abfall der Granulozyten auf <250/µl kann nach 5 weiteren Tagen die Therapie beendet werdenZeigt sich kein Abfall der Granulozyten von ≥25%, ist eine Modifikation der Therapie erforderlichAlternativ bei ambulanter Therapie Fluorchinolon p.o. sowie zur nachfolgenden, dauerhaften Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe: Bei oberer gastrointestinaler Blutung wird eine prophylaktische Therapie mit Fluorchinolonen empfohlen (Ciprofloxacin oder Norfloxacin für ca. 7 Tage)Ggf. auch vorübergehend bei fortgeschrittener Erkrankung (schwere Leberzirrhose, Niereninsuffizienz u.a.) Prognose: Hinweis auf fortgeschrittenes Stadium der Grunderkrankung
