chirugie (Subject) / Wundmanagement (Lesson)

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• Drainagearten aktiv: Redon Saugdrainage, geschlossenes System mit geschlossener Wunde in Gelenk oder Unterhautfettgewebe, Die Redon-Drainage besteht aus einem wandstarken Drainageschlauch, der am Ende mehrfach perforiert ist, und einem unter Unterdruck stehenden Behälter. Durch den Sog werden Wundflächen zusammengezogen, wodurch ein schnelleres Verkleben und Zusammenwachsen möglich ist, und das Wundsekret (Blut und seröse Flüssigkeit) dabei nach außen abgeleitet wirdeine sauberere Technik als Pennrose, aus dem Wundsekret kann eine Bakteriologie genommen werden in Abhängigkeit von der Wundsekretion wird die Drainage nach etwa 48 bis 72 Stunden entfernt, maximal aber 6 Tage Wunde muss geschlossen sein weil sonst Keime in die Wunde gesogen werden  Passiv: Pennrose ist eine offene Wunddrainage, die Sogwirkung entsteht durch die Kapillarwirkung/ Gravitationskräfte durch die geriffelte Oberfläche der Innenseite des flexiblen Silikonschlauchs/Latexdas Wundsekret wird meist direkt in den Verband oder in einen auf die Haut geklebten Sekretbeutel geleitetCave: Talkum entfernen→ führt sonst zu Gewebegranulomenein Ende in der Wunde, das andere an der tiefsten stelle der Wunde, nicht im Nahtbereichnicht in Körperhöhlen Entfernung nach 2-5 Tagen bzw. wenn die Sekretion auf 25 % der Ausgangmenge geschrumpft istDrainagen müssen immer abgedeckt werden 
• Wundversorgung Primär: (1) nach Friedrich: en Block resektion, primärer Wundverschluss, keine Drainage  (Von einer En-bloc-Resektion spricht man, wenn im selben chirurgischen Eingriff neben dem eigentlichen Befund (Tumor, Zyste) evtl. mit befallene Nachbargewebe oder Lymphknoten "in einem Stück" mit entfernt werden)   (2) Bergmann: mit Drainage  sekundäre Intention: exsudative, proliferative oder reparative Phase verlängert (meist, wenn Wunde infiziert) Tertiäre Intention: primäres Offenlassen der Wunde, späterer Wundverschluss (erst sekundäre Heilung und wenn Infektion unter Kontrolle und Granulation beendet, dann Wunddefekt mittels Naht oder Transplantat verschlossen) 
• Transplantationsarten -allogen/autolog -selbes Tier  Xenogen- unterschiedliche Spezies  allogen- gleiche  spezies 
• Pexie anhaften/ annähen --> Magen an Bauchwand 
• Wundklassifikation/ Wundalter Innerhalb von 4-6 Stunden könn(t)en kontaminierte Wunden gesäubert und in eine saubere kontaminierte Wunde überführt werden >primärer Wundverschluß möglich sauber ( Ohne Eröffnung von Hohlorganen) unter 6 h alt  sauber kontaminiert unter 6 h alt  kontaminiert 4-8 h alt  verschmutzt/ infiziert ( Bissverletzungen) über 8 h alt Bisswunden gelten stets als kontaminiert weil der Empfänger und der Beissende Keime eingetragen hat Bisswunden: immer Gegenbiss suchen !!!
• Wundauflagearten chirurgische Wunde: trocken, keine-minimale Sekretion, primäre Wundheilung, geschlossennicht-haftende WundauflagenSterile Gaze, Silikonnetz(Tupfer mit Gel oder Salbe – CAVE “Wet to dry“)1.1.offene Wunde: mittelgradige Sekretion, sekundäre Wundheilung, offennicht-haftende Wundauflagenfeucht-haltende Wundauflage− Hydrokolloide -> schützen vor Austrocknung, − Hydrogel -> trockene nekrotische Wunden1.2.offene Wunde: starke Sekretion – nicht infiziert, sekundäre Wundheilung, offennicht-haftende WundauflagenSchaumstoffe -> mechanischer Stimulus, gute Druckverteilunginfizierte Wunde: starke Sekretion, sekundäre Wundheilung, bzw Überführung in eine saubere offene Wunde, offennicht-haftende Wundauflagenfeucht-haltende Wundauflage− Hydrokolloide -> schützen vor Austrocknung, − Hydrogel -> trockene nekrotische WundenCalciumalginate 
• Keimspektrum Wunde - Staphylokokken in 45 % bis 60% ( meist als Monoinfektion)- Mischinfektionen mit Streptokokken ,E.coli ,Pseudomonaden ,Proteus spp. ,Pasteurellen- Anaerobier in bis zu 18%  Clostridium Perfringens oder Septikum, Fusobakterium, Dichelobakter (meist in Verbindung mit Bissverletzungen)
• Kardinalsymptome Entzündung - Rubor Rötung - Calor Wärme - Tumor Schwellung/Umfangs- vermehrung - Dolor Schwellung/Umfangs- vermehrung - Functio laesa Eingeschränkte Funktion - Wunde: Geruch, Schwellung, Exudat, Fieber, Leukozytose, Fistel,  - DD: Hämatom, Ödem, Tumor, 
• Transsudat - Als Transsudat werden in der Medizin durch Epithelien hindurchtretende sowie aus Gefäßen austretende nicht entzündlich bedingte Körperflüssigkeiten bezeichnet - physiologisch Vaginalsekret, Serosa,  - Pathologisch: Ödem, Anasarka - vergleichsweise zellarm und enthalten meist nur abgeschilferte Mesothelzellen und wenige Leukozyten Der Proteingehalt ist gering und beträgt in der Regel weniger als 30 g/l. Das spezifische Gewicht ist kleiner als 1,012. Transsudate sind meist klar, eventuell mit hellgelber Färbung.
• Exsudat Exsudat entsteht durch Entzündungen, zum Beispiel bei Infektionen oder Gewebsverletzungen. Die Wände der Haargefäße werden für Makromoleküle und Zellen durchlässig, um Abwehrzellen und humorale Komponenten des Immunsystems zum Ort der Entzündung gelangen zu lassen. Der Körper versucht so, Krankheitserregerund abgestorbenes Gewebe abzusondern. Exsudat enthält Beimengungen von Proteinen, Blut, Zellen beziehungsweise Zellresten und im Falle einer Entzündung auch Mikroorganismen, Leukozyten und körpereigene Fress- und Abwehrzellen (Makrophagen). Exsudate enthalten mehr als 30 g/l Eiweiß (unter anderem Enzyme), Glukose und weitere Blutbestandteile. Exsudate mit hohem Anteil von Zellen und Zelltrümmern sind eitrig. - Exsudat im Körperinneren in einer nicht präformierten (zuvor nicht vorhandenen) Höhle, wird dies als Serom(nicht eitrig) beziehungsweise Abszess (eitrig) bezeichnet, wenn dem Körper eine Abkapselung gelingt. Eine schrankenlose eitrige Ausbreitung wird Phlegmone genannt. Fließt das Exsudat dagegen in bestehende Körperhöhlen, wird von einem Ergussgesprochen, ein eitriges Exsudat heißt dann Empyem.
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• Knochenheilung zwei Arten:  1) primäre Knochenheilung: - Kontaktheilung -  kann nur dann erfolgen, wenn die Bruchenden möglichst frühzeitig nach der Fraktur eng adaptiert werden und sie nicht gegeneinander beweglich sind - Periost bleibt erhalten  - in Regel nur bei chirurgischer Versorgung mittels Osteosynthese der Fall - es bildet sich kein äußerer Kallus - Osteone bohren sich in die gegenüberliegende Seite (Bohrerspitze Osteoklasten, Bohrerende Osteoblasten) - die Knochenbälkchen (Substantia spongiosa) wachsen durch Anlagerung von neugebildetem Knochengewebe zusammen. Dieses Knochengewebe wird durch Aktivierung der Osteoblasten der inneren Knochenhaut (Endost) - Osteoprogenitorzellen gebildet. Im Bereich der Markhöhle der Röhrenknochen bildet sich meist ein innerer Knochenkallus aus Knochenbälkchen. Die Osteone der kompakten Knochensubstanz (Substantia compacta) der beiden Bruchenden können bei sehr guter Adaption (Spalt < 300 µm) von beiden Bruchenden aufeinander zuwachsen und wieder fusionieren. Das neuentstandende Knochengewebe hat zunächst eine geringere mechanische Belastbarkeit. Es wird dann etwa ab der 8. Woche durch Osteoklasten wieder abgebaut und durch entsprechend den Druck- und Zugbelastungslinien des Knochens (Trajektorien) ausgerichtetes Knochengewebe ersetzt (sogenanntes remodeling). - Spaltheilung: - durch Wachstumsfaktoren bildet sich ein Kappilarreiches Mesenchym - ausbildung Lamellenknochen 2) sekundäre Knochenheilung:  - (1) Verletzungsphase = Blut tritt aus und bildet ein Hämatom - (2) Entzündungsphase= Aktivierung der Entzündungskaskade und Entzündungszellen setzen Zytokine wie Interleukin-1 und Interleukin-6 , Histamin und Heparin frei - (3) Granulationsphase =  Das Blut gerinnt, wird durch Granulationsgewebe ersetzt und es bildet sich zunächst eine bindegewebige Narbe durch Firbroblasten (Bindegewebiger Kallus) - (4) Kallushärtung= durch eingewanderte Knorpelbildner (Chondroblasten) kommt es zur Bildung von Faserknorpel, der allmählich durch aktivierte Osteoblasten verknöchert. Die so entstandene Manschette ist deutlich dicker als der übrige Knochen und wird als «Kallus» bezeichnet. - (5) Remodelling= Kallus wird nach und nach abgebaut und durch entsprechend den Trajektorienausgerichtetes Knochengewebe ersetzt. Je nach Ausmaß der Fraktur kann die vollständige Knochenausheilung zwischen 6 und 12 Monaten dauern - Komplikationen: Kallus Luxarians, Pseudoarthrose, Osteomyelitis
• Haut und Schleinhautveränderungen Wenn Stratum basale defekt -> Narbe- Exkoration = Substanzdefekt der Haut bis an Dermis (= Lederhaut) z.B. durch Kratzen- Sugillation = wie Hämatom nur weniger umfangreich (z.B. „Veilchen“)- Hämatom = Blutaustritt aus verletzten BGF ins Körpergewebe oder in Körperhöhle (rot ->blau ->grün ->; gelb)- Décollement = Trennung der Haut vom Unterhautfettgewebe z.B. durch quetschendeGewalteinwirkung mit gleichzeitiger Verschiebung der Haut (daraus kann ischämischeNekrose folgen)- Serom = Ansammlung von Wundsekret in nicht vorgebildeten Gewebshohlräumen, z.B.post OP im Bereich oberflächlich verschlossener Wunden- Emphysem = Vorkommen von viel Luft (auch an ungewollten Stellen) z.B.Unterhautemphysem (knistert bei Palpation)- Tylom = Schwiele; Hornschwiele ist die Vernarbung der Haut mit lokaler Verdickung desStratum corneum; z.B. Liegeschwielen Hund- Keloid = gutartiger Tumor durch überschießendes Wachstum der Fibroblasten; = gestörterHeilungsprozess
• Chirurgisch beachtenswerte Krankheiten der Lymph- und Blutgefäße - Chylorrhagie = Verletzung der Lymphgefäße und Ansammlung von Lymphe (=Chylom)- Lymphangitis = Entzündung der Lymphgefäße; besonders Pferd; kleine Verletzung und dannEintritt von Bakterien z.B. gasbildende bei Emphysem- Lymphadenitis = akut vergrößerter prallelastischer schmerzhafter Lymphknoten z.B. durchInfekt; wenn chronisch, dann kaum bis nicht schmerzhaft und eher derb;  - Lymphödem = kann auch durch Lymphadenitis entstehen; irreversible Konsequenzenmöglich; nicht entzündlich z.B. durch Herzinsuffizienz (erhöhter hydrostatischer Druck) oderKachexie (erniedrigter onkotischer Druck); bei Palpation teigige Konsistenz - Verletzungen der BGF z.B. durch Trauma, Degeneration, Entzündung, Neoplasie, - Blutung = Hämorrhagie- Hämatom = Blutung in umliegendes Gewebe- Hämothorax = Blutung in Brusthöhle- Hämoperitoneum = Blutung in Bauchhöhle- Hämarthros = Blutung ins Gelenk - Entzündung der BGF: Arteriitis, Phlebitis - wenn von Umgebung ausgehend, dann Peri-; - wenn vom Lumen ausgehend, dann End-; - wenn alle Gefäßschichten betroffen sind, dann Pan-;wichtige Beispiele Pferd: Phlebitis purulenta (Omphalophlebitis), Thrombophlebitis der Vv.Jugulares - Thrombose = Intima verletzt, Abscheidung Fibrin und Thrombozyten; wenn Teile desThrombus abreißen, dann Thrombembolie; besonders bei Pferd und Katze Symptome= Thrombus an Aortenaufzweigung (intermittierendes Hinken), Thrombus an vorderer Gekrösewurzel (Kolik, u.U. Darmwandnekrose), Thrombus an V. jugularis (Stauungserscheinungen am Kopf, evtl. Leistungsabfall)
• Beschreibung einer Wunde Wundbeschreibung 1. Lage der Wunde am Tier 2. Quantität = Größe und Form der Wunde, Welche Strukturen, v.a. welche vitalen Strukturen, sind involviert? 3. Qualität = Frische Wunde/ alte Wunde, Sauber oder kontaminiert ( mit Grad) - Granulation: erst grobhöckrige Oberfläche, dann feinhöckrige Oberfläche- Epithelsaum: Breite (beim Pferd maximal 1-2mm), um die ganze Wunde herum?- Wundexsudat : Quantität (ggf. anhand der Durchfeuchtung der Wundauflage beurteilen  Qualität (Blutig, purulent, serös, mit oder ohne Geruchsabweichung 4. Nähte= Nähte in Lage oder in Position oder dehiszent, Art der Nähte (Nahtmaterial, Nahttechnik)4. Caro luxurians/ Keloid  (Größe, Ausdehnung)5. Narbengewebe (Pigmentiert, behaart) 
• Wundrevision - Überprüfung der Wunde mit anschliessender Versorgung 
• Sonden - zur Sondierung eines Hohlraumes ( z.B Abszess)  - Metallsonden: Knopfsonde, Rillensonde - biegsame Hohlsonden ( Magensonde, NSS) 
• Erstversorgung von Wunden Schocktherapie, Patienten aus dem Schock bringen akute Blutung: Stauschlau, Zeitfenster ca. 30 MinutenAbdeckung der Wunde mit feuchten Tupfern: Nacl , Ringer, Ultraschallgel, bitte Körpertemperaratur ggf Intravenöse Antibiose erst den Patienten stabilisieren, auch wenn das bedeutet eine saubere Wunde in eine kontaminierte zu überführen Wundabdeckung mit feuchten Tupfer oder Ultraschallgel um die Haare ausrasieren zu können
• Aseptische Wundvorbereitung  Chlorhexidin 0,05-0,1%Polyvidonjodlösung: 1-7,5% (Auge 0,2% Lösung)Polyhexanidspüllösung (Prontovet), bei Biss- und BrandwundenReine Ringer- oder NaCl-Lösung bei Gefahr von Körperhöhlenperforation Octenidin: → nicht auf offenen Wunden anwenden, Octenisept, führt zu Gewebenekrosen 
• Chirurgische Wundversorgung NahtmaterialienFaszien, Subkutis, Bauchdecke, Muskulatur -> resorbierbares monofilamentes Nahtmaterialpolyfiles Nahtmaterial führt oft zu FadenreaktionenHaut -> nicht-resorbierbares monofilamentes Nahtmaterial, HautklammernCave Fadenfistel 
• Hautfaltendecktupfer für Wunden, die unter starker Spannung stehenwird nach 3-4 Tagen entfernt 

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