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Anatomie (Subject) / Niere (Lesson)
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- Lage der Nieren -paarig angelegt -liegen retroperitoneal -10-12 cm lang / 5-6 cm breit / 120 - 200g schwer / 3-4 cm Durchmesser -li. Niere steht 1,5 cm höher wie rechte -Oberpol von Lunge und Zwerchfell bedeckt -Niere rotiert leicht bei Lagewechsel -laterale Rand konkvex -mediale Rand konkav -Atemverschieblichkeit 1-1,5 Wirbelkörper ca 3 cm -eingebettet in Bindgewebskapsel und Fettkapsel
- Topographie Niere -auf Oberpol sitzen Nebennieren, wie Kappen ( getrennt durch Nierenkapsel) -dorsal : Fettgewebe, 3 Hautnerven, Rückenmuskulatur, Head´sche Zone -medial : re.: Vena cava inferior li.: Pankreasschwanz -ventral : li.: Magen und Milz re.: Colonfelxur, Duodenum, re Leberlappen
- Nierenparenchym Nierenrinde Nierenmark N.Parenchym = Nierenmark + Nierenrinde Rinde und Mark greifen wie Eierkartons ineiander über Nierenrinde 1,5 cm dick sitzt unter Faserkapsel liegt zwischen Kapsel und Mark zw Markpyramiden erstreckt sich Rinde wie Säulen in Sinus Renalis Nierenmark pyramidenartige Keile die von Sinus renalis bis zur Rinde ziehen Spitzen heißen Papilla renalis (8-10/Niere) --(Sammelrohre enden dort)- münden in Sinus renalis zwischen Markpyramiden - nach zentral reichende Rindenparenchym trennt Pyramiden durch Columnae renalis Streifung in Pyramiden sind gebündelete Sammelrohre
- Nierenkelche Nierenhilus Sinus renalis Nierenbecken Nierenkelche leitet Harn aus Ductus papillares weiter in N.Becken "kleinen Nierenkelche" umschließen 1-3 N.papillen, wie ein Eierbecher das Ei. An einer Niere gibt es ungefähr 10 kleine Nierenkelche kleinen Nierenkelche vereinigen sich zu 2 großen Nierenkelchen an Nierenpapille träufelt Sekundärharn kontinuierlich aus Ductus papillares in Nierenkelche Nierenhilus bildet Eingang zu Sinus renalis treten Aa und Vena renalis ein Ureter tritt aus Sinus renalis stellt Hohlraum im Parenchym da Papillen enden dort Nierenbecken Zusammenfluss der Kelche liegt in Sinus renalis verengt sich in Richtung Hilus geht am Ende in Ureter Auffangraum für Harn aus Papillen
- Ureter Tubulussystem Ureter tritt am Hilus aus 25-30 cm Muskelschlauch retroperitoneal zur Blase nimmt in Beckenkelchsystem Urin auf und transportiert ihn zur Blase 3 Engstellen zur Blase 1.Abgang zu Nierenbecken 2.Überkreuzung Nierengefäße 3.Einmündung in Blase - engste Stelle Tubulussystem beginnt am Harnpol von Glomerulus knäuelartig um Glomerulus ändert auf dem Weg zum Nierenbecken mehrfach seine Richtung und den Durchmesser -Proximaler T.:knäuelartig in Rinde und Mark,um Glomerulus erste Veränderung Primärharn z.B. Rückgewinnung von HCO3,Phosphaten, kleinen Proteinen geht über in Henlesche Schleife mit auf und absteigendem Teil 60-80% des filtrierten Kochsalzes und Wasser werden dort zurückgewonnen -Intermediärer T. Richtung Mark, ändert Richtung in Schleife wieder zur Rinde zurück Na und Cl werden zurück gewonnen -Distaler T.: berührt afferente Arterie Wasser und Nacl Rückresorption unabhängig voneinander mündet in Sammelrohr -Sammelrohr: nimmt Urin zahlreicher Tubuli auf mehrere S.rohre werden kurz vor Einmündung in Kelchsystem zu Ductus papillares zusammengeschlossen weitere H2ORückresorption unter ADH -- Urinkonzentration
- Kapselstruktur Niere Faserkapsel: 2 Schichten innere fest mit Niere verwachsen äußere derbe verlaufen Nerven und Lymphgefäße Fettkapsel: perirenales Fettgewebe dorsal stärker als ventral feine Haltefäden zur Faszie Faszie: umfasst Faser und Fettkapsel pararenales Fettgewebe morphologisch wenig ausgeprägt, aber fnkt. wirksam
- Gefäßversorgung Nierenarterien entspringen Aorta unterhalb Truncus coeliacus teilen sich am Hilus in 5 Segmentarterien sind Endarterien 1.Aa interlobares : zw Pyramiden aufsteigend 2.Aa arcutae : paralell zu Pyramiden 3.Aa interlobulares : oberflächenwärts 4.Vas afferens : zuführend zum Glomerulus 5.Vas efferens : abführend vom Glomerulus Vas efferens führt arterielles Blut ... erst nach medullären Kapillarplexus erfolgt venöser Abfluss Durchblutung beider Nieren beträgt 25% des Herzeitvolumens hoher O2 Verbrauch aufgrund der hohen Durchblutung ist arterio venöse o2 Konzentrationsdifferenz niedrig
- Fnkt der Nieren Exkretorisch : Entgiftung, Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen + Stoffwechselprodukten RR Regulation Regulierung Elektrolythaushalt, Säure Basen Haushalt und Wasserhaushalt Sekretorisch : Hormonproduktion Renin und Erythropoetin Vit D wird dort umgewandelt
- Feinaufbau Niere Glomerulus Bowman Kapsel Nephron: kleinste Fnkt.einheit 1,2 Mio pro Niere besteht aus Nierenkörperchen Glomerulus mit Bowman Kps Tubulussystem und Sammelrohr Glomerulus: liegt in Rinde kapillares Gefäßknäuel, das von Bwm Kaps umschlossen wird vas aff tritt ein, vas eff tritt aus am anderen ende harnpol -> geht in Tubulus über Primärharn wird dort gebildet BowmanKps:äußere Blatt umschließt Nephron innere Blatt liegt den Kapillaren direkt an spezielle zellen im inneren blatt sind Podozyten zwischen innerem und äußerem blatt ist kapselraum primärharn fließt dort hinein ->fließt dann direkt in prox. Tubuls
- Tubulussystem Primärharn wird im Tubulus modifiziert Re(ab)sorption - Rücktransport von Molekülen aus dem Urin in das Blut ( zB E´lyte, kl. Proteine) Konzentration - Wasserrückresorption Sekretion - Ausschleusung von Molekülen aus dem Blut in den Urin ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ → ← → ↓ ↓ ← Filtration Filtration+ Filtration+ Filtration+ Resorption Sekretion Resorption+ Sekretion ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Inulin Glukose p-Aminohippurat Kalium
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- Filtrationbarriere Semipermeable Membran Endothel : dünn in regelmäßigen Abständen Fenstrae und Poren Durchmesser von 70-100nm Basalmembran : Schicht aus Filamenten und Glykoproteinen wird von 3 Zellarten gebildet Mesangial-+ Enothel -+Epithelzellen wird nur von Mesangialzellen abgeräumt + somit für Reparaturen vorbereitet Durchlässigkeit für Stoffe bis 400 000 MG Epithel : spezielle Zelle mit Fußfortsätzen verzahnen sich ineinander + umfassen Basalmembran zwischen den "Zehen" Schlitzmembran mit rechteckigen Poren lassen Stoffe bis 70 000 MG passieren Semipermeable Membran, hält wichtige Stoffe im Blut zurück Filtrierte Primärharn ca 180 l / Tag, ist Plasma noch sehr ähnlich Durchlässigkeit der Membran 1. Druck in Bowman Kapsel 2. entgegenwirkender onkotischer Druck in Kapillaren 3. hydrostatischer Druck - in Vas afferens und Vas efferens 4. Durchlässigkeit der Basalmembran Effektiver Filtrationsdruck = 10 mmHg
- Clearence + Formel Krea Clearence + Formel Vorteile und Nachteile der Krea Clearence Serum Krea Ausscheidung eines Stoffes / Minute CS = Urinkonzentration * V (Harnvolumen) -------------------------------------------------- Plasmakonzentration Krea Clearence : Messung der Nierenfnkt. Serumkonzentration hängt von der Muskelmasse ab C = Krea im Urin * Urinvolumen * 1,73m2 ----------------------------------------------------- Serumkrea * Zeit in Min der Sammelperiode * Körperoberfläche Vorteile: Relativ einfach durchführbar Nachteile: Fehler beim sammeln Tubuläre Sekretion Serum Krea ist einfach aber.... keine Korrektur für Einflussfaktoren( Muskelmasse) Pseudo Nierenverschlechterung ( Krea↑) durch Medis steigt erst bei mehr als 50% Einschränkung der GFR an relevante Fnkt.störungen werdennicht frühzeitig erkannt Krea "blinder Bereich"
- 1.Gegenstromprinzip 2.Osmotischer Druck 1.Unter Einsatz von Pumpen + Beschaffenheit der Tubulusmembran kann Konzentration stattfinden 2. Osmolarität = pro l Wasser Osmolalität = Konzentration gelöster Teilchen pro kg Wasser
- Säure Basen Haushalt Regulation Störungen im SB Haushalt pH Wert - Maß der H+ Konzentration = Norm 7,37 - 7,45 Wichtig für die Erhaltung der Molekülbindung-+form optimale Wirksamkeit der Enzyme Regulation über Puffer Hauptpuffer ist HCO3 - eine Base extrazellulär wirken - Proteine intrazellulär wirken - Phosphat, Hämoglbin Reguliert durch Lunge- CO2 wird abgeatmet - respiratorische Regulation Niere - H+ wird ausgeschieden - HCO3 regeneriert Störungen: 3 Gruppen : 1.respiratorisch 2. metabolisch 3.gemischte
- Azidose allgemeine Wirkung Folgen Wirkung : -Hyperkaliämie : Verschiebung von intra- nach extrazellulär -Reaktivität der Gefäßmuskulatur ↓ -Durchblutung Niere ↓ -pH im Urin sauer -veränderte Medikamentenwirkung (Katcholamine,Diuretika) Folgen : -peripherer Wiederstand ↓ (RR↓) -Kontraktionskraft Herz ↓ -Flimmerschwelle ↓ -Arrythmien bei längerem Bestehen: Ca wird aus Skelett mobilisiert --> Kalzifizierung
- Metabolische Azidose Ursachen Therapie Bedeutung bei Niereninsuffizienz Meta.Azidose : ansammlung von zuviel sauren Stoffwechselprodukten im Blut - Additonsa.: Säuren werden vermeht gebildet - Ketoa. + Laktata. -Retentionsa.: Säuren werden vermehrt ausgeschieden - Niereninsuffizienz -Subtraktionsa.: HCO3 geht verloren - Verlust über Niere und Darm Kompensation durch vertiefte Atmung = Kussmaulatmung bei intakter Lunge Therapie: - der Grundkrankheit -HCO3 substuieren -HD bei HD Patienten ------ Probleme bei HCO3 Gabe= Na Belastung bei zu schneller Korrektur : Hypo K+ bei Überkorretkur - metabol. Alkalose ggf. Übelkeit und Erbrechen Bedeutung: H+ Ausscheidung ist aktiver Prozess- dieser ist vermindert-pH sinkt fixe Säuren aus Stoffwechsel Aminosäuren - vermindert ausgeschieden- pH sinkt HCO3 Rückresorption vermindert - pH sinkt
- Respiratorische Azidose Ursache Klinik Therapie Ursache: geringere abatmung von co2 Hypoventilation , Atemantrieb ↓, Chron. COPD Klinik: auffällige Atmung, flach, ZNS Störung - Kopfweh, Angst, Verwirrung bis Koma HCO3 ↑ Therapie: Akut: O2Gabe chron: niedrige O2 Gabe, ggf kontrollierte Beatmung
- Metabolische Alkalose Ursache Klinik Therapie Ursache: Verlust Säure -Magen oder Niere Kortison Therapie ↑ HCO3 Therpie Klinik: Atmung auffällig und flach Frequenz niedrig Muskelkrämpfe Extrasystolen Co2 Retention Therapie: Ursache beseitigen selten Säurezufuhr notwendig
- Respiratorische Alkalose Ursache Klinik Therapie Ursache: Hyperventilation -psychogen oder ZNS Klinik: Atmung auffällig, tief, Frequenz ↑ Bewusstseinstörung Muskelkrämpfe Therapie: Beruhigen Beutel Rückatmung
- Calcium Phosphat Haushalt Probleme bei Niereninsuffizienz Ca++ = 2,2 - 2,7 mmol/l Ca++ liegt 40 % an Eiweiß gebunden 5-10% an Komplexe gebunden 50-55% frei ionisiert Regulation Ca++ durch PTH und Vit D Ca++↓ --> PTH ↑ --> Niere = Phos. raus - Ca++ zurück Phos ↓ - ↑ Aktivierung Vit D in Niere --> ↑ Ca++ Mobilisation aus Knochen + enterale Resorption Probleme bei Niereni. Krea Cl <60ml/min = Ca ↓ , Phos ↑ - ↓ Bildung von aktivem Vit D - ↓ Ausscheidung Phos - = PTH ↑ Stimulation der Neben SD= sec. Hyperparathyroidismus - wenn Ca++ normal, aber weiter PTH ↑= tert. Hyperparathyroidismus Ca Phos Produkte könne Probleme bereiten = extraossäre Verkalkungen
- Parathormon Kalzitonin PTH=Hauptfunktion PTH ist die Erhöhung der Ca Konzentration im Plasma aus dem Darm wird vermehrt Ca resorbiert - aus Knochen wird vermehrt Ca + Phos in Blut abgegeben -Niere resorbiert mehr Ca zurück ins Blut und scheidet mehr Phos ins Urin aus -↑ Konzentrion im Blut von Ca -PTH braucht Wirkung für Bildung von Vit D Kalzitonin: reguliert ca und phoshaushalt hat ca senkende wirkung aus C Zellen stoppt Aufnahme von Kalzium aus Darm -mehr Kalzium und Phos in Knochen eingelagert -Niere scheidet mehr Kalzium aus - sinkende Konzentration von Kalzium im Blut
- K+Haushalt Verteilung Einflussfaktoren Verteilung: 2 % extraz. + 98% intrazellulär Ausscheidung: 1% Schweiß 7% Stuhl 92 % Harn Bilanzstörung: - orale Zufuhr - bei Gesunden= 100mmol/Tag, bei extremer K+-armer Diät, bei Gesunden auch Hypokaliämie möglich -intestinale Absorption / Sekretion - im Kolon durch ↑ Ka und ↑ Aldosteron gesteigert Diarrhoe + Laxantien K+Verlust ↑ Drainagen von intestinalen Sekreten ( Dünndarm,Galle,Pankreas) - renale Ausscheidung - dist. Harnflussrate, Aldosteron, verfügbares Na im Tubuluslumen weiter Einflussfaktoren: --Adrenalin, Insulin, Aldosteron, Ph und HCO3 ↑ →→→von intra in extrazell. --pH und HCO3 ↓ , Somatostatin →→→ von extra in intrazell. Je höher pH desto niedriger K im EZR und höher im IZR Pseudohyperkaliämie: Abnahmefehler, langes Stauen, langes liegen, schnelles aspirieren
- Störungen Flüssigkeitshaushalt isotone Dehydration EZR Na und H2O Verlust renal : Polyurie ANV , Diuretika extrarenal: enteral - erbrechen und Diarrhoe verdunstung bei Verbrennung verschiebung dritter Raum hypotone Dehydration Na und H2O Verlust- EZRDehydration -> intrazell. Ödem -Urin Na < 20 renal > 20 extrarenal hypertone Dehydration Defizit H2O - ↓ von EZR und IZR Volumen -↓ H2O zufuhr -Verlust über Haut,Lunge,Niere,Darm, -osmotische Diurese isotone Hyperhydration Überangebot isotoner Flüssigkeit Niereninsuffizienz, akute GN, Herzinsuff. hypotone Hyperhydration Wasserüberschuss exzessive Magenspülung und trinken von hypotonen Flüssigkeiten, G5 Infusion, z.n. TUR hypertone Hyperhydration Na Überschuss > H2O Überschuss trinken von Meerwasser, Infusion hyperton Lsg.,Steroidtherapie Folgen: hypotone Störung: IZR Ödem - Hirn Hyperhydration: EZR Ödem - Lunge
- Diuretika Schleifendiuretika: z.b. Furo hemmen Na-2Cl-K Transport aus Tubulus in Zelle in ↑ Teil Henlesche Schleife K+Ausscheidung ↑ neben Mg,Cl,Ca ThiazidD.: hemmen Na und Cl Resorption im dist.Tubulus, ↓ Ausscheidung von Ca und Phos nur bei Krea Cl > 30 sinnvoll , muss von Urinseite aus wirken Aldosteron Antagonisten: hemmen Wirkung von Aldosteron, ↓ Na Resorption Na wird gegen K ausgetauscht Sinnvoll sind Schleifen und Thiazid- wirken an verschieden Orten + verhinderung vom Rebaundeffekt der Schleifend. E´lyte gehen allerdings verloren
- Urämie Symptome Ursachen Urämie: Vergiftung Köper durch harnpflichtige Substanzen leicht bis mittel - keine Symptome schwer - müde, Leistungsschwäche Symptome: ↓Appetit, ↓ Konzentration, Wesensveränderung ↑Hst, Krea, K, Phos, PTH ↓ Hb, Thrombos, metab. Azidose, Infektanfälligkeit Hypertension, Überwässerung, Perikarditis, Pleuritis, störung periphere Durchblutung Ursachen: primäre + sek. Glomerulonephritiden Medikamente Stoffwechselerkrankungen Vergiftungen
- ADH ADH = Anti diuretisches Hormon wird im Hypothalamus gebildet und in Hypophyse gespeeichert Bei Abnahme des Blutvoumens oder Zunahme Osmolarität wird ADH abgegeben ADH wirkt wassersparend über: -Senkung der Durchblutung der Papillen -Erhöhung der Na Resorption im dist. Tubulus -Steigerung der H2Odurchlässigkeit im Sammelrohr ADH Sekretion ↓ = - H2O Durchlässigkeit der Sammelrohre ↓ -Ausscheidung von hypotonem Harn -H2O Ausscheidung ohne NaCl Verlust
- Regulation Wasserhaushalt Diffusion Gegenstromprinzip Diffusion: H2O kann nur passiv Konzentrationsgefälle folgen, zur Ausscheidung von konzentriertem Harn muss passiver Prozess durchlaufen werden Gegenstromprinzip: unter Einsatz von Pumpen und Beschaffenheit des Tubulusmembran kann Konzentration stattfinden
- Renin Angiotensin System Renin ist kein Hormon.... ist proteolytisches Enzym, katalysiert Angiotensinogen zu Angiotenson I um.. Angiotensin I wird von ACE zu Angitotensin II umgewandelt Einer der stärksten Vasokonstriktoren wirkt in Niere: an Vas eff > Vas aff --> Regulierung der GFR Nebeniere: Ausschüttung von Aldosteron ↑ Resorption von Na und H2O im dist Tubulus und Sammelrohr ↑ zirkulierendes Volumen > RR ↑