Störungsspezifische Therapie (Subject) / Behandlung von Depression (Lesson)

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• Affektive Störungen Beschreibung Affektive Störungen sind psychische Beschwerden, bei denen die Veränderung der Stimmung, der Interessen und des Antriebs zentral sind.
• Endogenität endogene Depression heute nicht länger benutzt, stattdessen depressive Episode mit somatischen psychotischen Symptomen. Charakteristisch sind: psychomotorische Veränderung (Hemmung, Agitation), schwere Depression, Mangel an Reagibilität, depressive Wahnideen, deutlicher Interessenverlust, Morgentief, Schlafstörungen, Appetitverlust.
• psychotische Symptome bei Depression bedeuten das Vorliegen stimmungskongruenter wahnhafter Symptome. Schuld, Sünde, Verarmung
• Stimmungsinkongruente psychotische Symptome bei Depression, Manie Es ist an die Diagnose einer schizoaffektiven oder schizophrenen Störung zu denken, wenn auch formale Denkstörungen auftauchen.
• 20% der affektiven Störungen in Allgemeinarztpraxen werden nicht erkannt, weil: sie mit körperlichen Erkrankungen (Schilddrüse...), Abbauprozessen (Demenz...) einhergehen oder sich in Somatisierungsstörungen, Substanzmissbrauch zeigen, bzw. als Folge auftreten.
• Depressionen haben eine hohe (75%) Komorbidität Angststörungen, Zwänge, Ptbs, Essstörungen, Substanzmissbrauch, Schlafstörungen, psychophysiologische Störungen, hirnorganische Störungen, PKS.
• Punktprävalenz Depression 5%
• Lebenszeitprävalenz Depression 14%
• Punktprävalenz, Lebenszeitprävalenz Bipolare Störung 0,5-2% 0,5-3%
• Inzidenz (pro Jahr) für Depressive Episode 1-2 Neuerkrankungen auf 100 Personen
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• Depression Geschlechtsunterschiede Männer 12% Erkrankungswahrscheinlichkeit Frauen 26%
• Morbiditätsrisiko Depression 17%
• Risikofaktoren Depression 1.Geschlecht (weiblich) verbunden mit höherem Rückfallrisiko Depressionsraten der Geschlechter gleichen sich mit zunehmendem Alter an. 2.Lebensalter:Ersterkrankungsgipfel heute: 18-25.Lj 3.Sozioökonomische Faktoren: unverheiratet, Fehlen einer vertrauten Person, untere soziale Schicht, chronische Belastungen, städtische Lebensumwelt. 4.Stressreiche, traumatische Belastungen 5. Familiäre Belastungen: Angehörige 1. Grades von manisch - depressiv Erkrankten, weisen ein Risiko für Depressionsentstehung von 25% auf. Bei unipolaren Depressionen für 20%.
• Verlauf und Einteilung Interindividuell sehr unterschiedlich. Abschnitte der Erkrankung: Akutphase, Remissionsphase (vollständige oder partielle Besserung), Recovery (Genesung) nach 2-6 Monaten ist eine vollständige Remission über eine längere Zeit. Bezugspunkt ist die aktuelle Akutphase. Rückfall (Relapse): Wiederauftreten noch während der Remission Wiedererkrankung (Recurrence): Neuauftreten nach Recovery. Therapeutische Interventionen sind eingeteilt in: Akuttherapie (Symptomreduktion während der Krankheitsepisode), Erhaltungstherapie (während der Remission zur Verhinderung von Rückfällen) und der prophylaktischen Therapie (Verhinderung von Wiedererkrankungen.
• Wechsel von uni zu bipolaren Verläufen, Risikofaktoren jüngeres Alter, psychomotorische Retardierung, Schuldgefühle, familiäre Belastung mit affektiven Erkrankungen, vorbekannte Manien in der Familie.
• Prognose 50-75% erreichen wieder die alte Leistungsfähigkeit, einzelne Beschwerden können weiterbestehen. Phase ohne Rückfälle von mind. 5 Jahren bei 30% der bipolaren und 42% der unipolaren. 10-20% bipolarer u. unipolarer chronifizieren, bei älteren Personen ist die Chronifizierungsrate höher u. korreliert zudem mit körperlichen Krankheiten.   Suizid: 15% Depression erhöht das Risiko für: arteriosklerotische Herzerkrankungen, vaskuläre Läsionen des ZNS, Asthma bronchiale, Heuschnupfen, Ulcus pepticum, Diabetes, Infektionserkrankungen. Trauernde haben ein geschwächtes Immunsystem.
• Störungstheorien Einteilung in biologisch und psychologische Modellvorstellungen   keine einzelnen Faktoren
• Multifaktorielle Erklärungsansätze (nicht zweifelsfrei belegte Annahmen) Kognitive, interaktionelle, behaviorale Faktoren, genetische u. neuroendokrine Prozesse, dispositionelle Faktoren, aversive Erfahrungen, die zu veränderter Wahrnehmung führen, instrumentelle protektive Faktoren.   Werden in diesen Ansätzen als bedeutsam benannt.
• Final-Common-Pathway-Modell Ursache für Depression/Manie ist eine gemeinsame Endstrecke neuronal gestörten Stoffwechsels. Die Störung der Neurotransmission  kann durch multiple Interaktionen von physikalischen, genetischen, sozialen, entwicklungspsychologischen Faktoren entwickelt werden.  
• Psychobiologisches Modell Psychobiologisches Phasenmodell. 1. Frühes Trauma biologisch oder psychologisch (Genetik, Infekt, Deprivation) 2. Biologisches Priming (Veränderung in der neuronalen Transmission) 3. Latenzphase 4. Reaktivierung biologisch oder psychologisch (Operation, Unfall, Verluste) 5. Subsyndromale Reaktion (inadäquate Bewältigung) 6. 2. Latenzphase 7. Psychobiologische Stressreaktion (Cortisolanstieg, CRH Overdrive...) Man wird anfällig für Erkrankung, geringfügige Anlässe reichen aus. 8. Depression, Manie  
• Behandlungsbezogene Modellvorstellungen Heuristik für Problemanalysen depressiver Störungen: 1.aktuelle/chronische Belastungen 2. schwierige, unüberwindbare persönliche, soziale kulturelle Hintergrundbedingungen 3.ungeschickte dysfunktionale Verarbeitungsmuster, negative Kognitionen 4.Defizite im Verhalten, ungeschickte Interaktionsmuster, geringe Bewältigungsfertigkeiten 5.wenig verstärkende, einseitige Alltagsstruktur Diese Problembereiche interagieren und schaukeln sich auf. Entsprechend bedarf eine erfolgreiche Behandlung die Korrektur dysfunktionaler Muster, Behebung der Verhaltensdefizite und die Steigerung positiver Alltagserfahrung.   Dieses Modell ist eine Grundlage einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung.
• Heuristik zum Verlauf bipolarer affektiver Störungen, zur Begründung der Behandlungsmaßnahmen Genetische Faktoren (Instabilität, Dysregulation, Biologische Prozesse) interagieren mit Kritischen Lebensereignissen, chronischem Stress, individuellen Ressourcen und individuellen Problembereichen (z.B. soziale Kompetenz).
• Pharmakologische Behandlung TZA, Mao-Inhibitoren, neuere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Mood-Stabilizer (Lithium, Carbamazepin, Valproat). Gesicherte Wirksamkeit.   SSRI Präparate haben gegenüber den klassischen Antidepressiva vorteile in den geringeren Nebenwirkungen. Sprechen Patienten nicht auf das Medikament an, Wechsel nach 6-8 Wochen auf eine andere Gruppe evt. + Lithium oder Tranquillizer. Ersterkrankte nach Remission noch 6 Monate Medikamente. Bipolar erkrankte: Antidepressiva bzw. Neuroleptika und zur Verhinderung weiterer Phasen= Lithium, Carbamazepin u. Valproat auf Dauer.
• Medikamenteneinteilung bei Depression bei Antriebsschwäche u. Apathie: Concordin, Nortrilen, Maximed, Pertofran (Protriptylin, Nortriptylilin, Desipramin) bei trauriger Verstimmtheit: Agedal, Anafranil, Dixeran, Fevarin, Floxyfral, Fluoxetin, Gamonil, Ludiomil, Paroxetin, Noveril, Tronfranil (Noxiptilin, Clomipramin, Melitracen, Fluvoxamin, Fluctin, Lofepramin, Maprotilin, Debenzepin, Seroxat, Imipramin) bei Angst, Agitiertheit: Aponal, Laroxyl, Melleril, Saroten, Sinequan, Stangyl, Thombran, Tolvin, Trittivo, Tryptizol (Doxepin, Amitriptylin, Thioridazin, Amitriptylin, Docepin, Trimipramin, Trazodon, Mianserin, Amitriptylin)
• Bewährte therapeutische Behandlungansätze IPT Interpersonelle Psychotherapie KVT Kognitive VT
• Phasen und Elemente Kognitiver VT bei Depression 1. Phase: Schlüsselprobleme benennen. Kriterien: Dringlichkeit, Veränderbarkeit.  Aufbau einer therapeutischen Beziehung Aktives Zuhören: negative Sichtweise akzeptieren, Arbeitsbündnis, empirisches Vorgehen. Erklärungen und Informationen zum Krankheitsbild Depression. 2. Phase: Vermittlung des therapeutischen Modells Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen, Verhalten anhand der Erlebnisse des Patienten darstellen, Elemente und Struktur der Therapie darstellen. Ein negativer Gedanke führt u.U. zu einer geringeren Aktivität und zu einem absinken der Stimmung. Mit dem Patienten gemeinsam die abwärtsgerichtete Spirale herausarbeiten. Die kognitive VT möchte auf kognitiver Ebene und Handlungsebene aus der dysphorischen Stimmung herausführen. 3. Phase Aktivitätsaufbau Erfolg-Vergnügen-Technik, Wochenplanung, gestuftes Vorgehen, realistische Standards, Ablaufplanung: Wie sieht der erste Schritt aus? 4. Phase Soziale Kompetenz Rollenspiele, soziale Instruktionen, Bezug zu den Problemen des Patienten, differenzierte verhaltensbezogene Rückmeldung, erneutes Üben und Transfer 5. Phase Kognitive Techniken werden auch schon beim Aktivitätsaufbau eingesetzt Erfassen negativer Gedanken, Zusammenhang neg. Gedanken, Gefühle u. Verhalten verdeutlichen, Realitätstestung, Reattribution, Alternative Erklärungen, Entkatastrophisierung, Pros und Contras, kurzf. und langfristige Folgen von Einstellungen. 6. Phase Transfer Erfolgssicherung und Rückfallverhinderung Rückblick auf als hilfreich erlebte Interventionen, Einbau von Interventionen, Materialien in den Alltag, Erkennen von Krisen, Frühsymptome, Notfall-u. Krisenplanung, Auffrischungs-u. Stabilisierungssitzungen
• Grundlegende Therpeutische Merkmale des problemorientierten Ansatzes der VT Interesse, Bemühen, Neugier, Echtheit, Empathie, Verständnis, Akzeptanz, Wärme, fachliche Kompetenz, professionell entspanntes Interaktionsverhalten.   Therapeut und Patient arbeiten zusammen an der Lösung. Therapeut strukturiert den Rahmen, den Inhalt. Wiederholt, fasst zusammen, Gesprächslenkung auf zentrale Aspekte, Rückmeldungen, Übungen im Alltag beschließen ein Thema.   Bei der Arbeit an kognitiven Mustern wird ein sokratischer Fragestil verwirklicht: Diese Interaktionsform besteht aus gelenkten, offenen Fragen, damit der Patient selbst Widersprüche benennen und entdecken kann. Der Patient kann so selbstständig alternative Sichtweisen entwickeln.
• Zielsetzungen verhaltentstherapeutischer Elemente direkte Verhaltensbeeinflussung, unmittelbare Hilfe, rasche Veränderung und Erleichterung, vermehrte positive Erfahrung, Behebung von Verhaltensdefiziten.
• Konkrete Zielsetzungen verhaltenstherapeutischer Elemente 1. Durchbrechen des Teufelskreislaufes von Inaktivität, Rückzug u. depressiven Symptomen 2. Strukturierung der Zeit 3. Unterbrechung von Grübeleien 4. Erwerb von neuen Fertigkeiten u. Bewältigungsressourcen, um Rückfälle weniger wahrscheinlich zu machen. 5. Rollenspiele, Aktivitätsaufbau u. verhaltensorientierte Aufgaben liefern in Form von Experimenten und Realitätsprüfungen wichtige Informationen für kognitive Interventionen.
• Aktivitätsaufbau Wichtig, um früh positive Erfahrungen und Verstärkung durch die Therapie zu erreichen. Neben der Steigerung positiver Erfahrungen geht es um den Abbau negativer Erfahrungen. Wichtigstes Element:                Der Wochenplan (erst Selbstbeobachtung von Gefühlen, Gedanken und Handlungen -alle 4 St.,später Tagesstrukturierung). Wurden anhand der Aufzeichnungen von dem Patienten Zusammenhänge zwischen Stimmung u. Verhalten erkannt, werden dann verstärkende Elemente hinzugezogen.
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• Verbesserung interaktioneller Fertigkeiten Aufbau und Verbesserung von sozialer Sicherheit, Kommunikationsfertigkeiten und partnerschaftlichen Problembewältigungsfertigkeiten gehören zu einer kognitiven VT dazu. Wesentliche Mittel: Rollenspiel und Verhaltensübung, Einbezug des Partners. Kern: eigene Bedürfnisse erkennen und angemessen durchsetzen. Auch Bedürfnisse anderer wahrnehmen. Depressive sind meist verbittert und nehmen die Umwelt negativ wahr, daher ist es wichtig positive selbstbezogene und partnerbezogene Äußerungen zu üben. Auch die Initiative zu Kontakten, Gespräche u. Aktivitäten eigenständig initiieren kann / sollte geübt werden. Rollenspiel bzgl. bestimmter Situation wird mit ständiger Verstärkung und Korrektur so lange geübt, bis das festgelegte Ziel erreicht wurde. Die Elemente des Rollenspiels sollte in die Realität übertragen werden können und es sollten sich in Vivo Übungen anschließen, die nicht überfordern. Nur gut beherrschte Verhaltensweisen, bei denen die Sozialpartner eher mit Zustimmung reagieren, sollten Gegenstand der Hausaufgabe werden. Graduierte Übungen.
• Verbesserung partnerschaftlicher Kommunikation Im Umgang mit Bezugspersonen sind depressive Menschen häufig verbittert,  reizbar, klagsam..., dies führt zur Entfremdung zwischen den Partnern. Daher sollten unter Einbezug der Angehörigen das Kommunikationsverhalten bearbeitet werden. Üben an konkreten Situationen hat sich bewährt. Wichtige Bestandteile partnerschaftlicher Gespräche: 1. aktives, aufmerksames, verstärkendes Zuhören 2. richtiges Verstehen, Wahrnehmungsüberprüfung 3.Paraphrasieren (eigene Worte) 4.Mitteilen der eigenen Empfindungen in Bezug auf die Äußerungen 5. Verstärkung von positivem Verhalten 6. Äußern von Störung, Kritik ohne Vorwurf 7. Kompromisse erarbeiten. Häufige Rollenwechsel in den Übungen
• Kognitive Methoden Ablauf der Einführung und Anwendung 1. Informationen über den Terminus Kognition: Entstehung (Lernen u. Sozialisation) und Auswirkung (Konflikte). Aufgrund der Lernerfahrung von depressiven Menschen unterlaufen ihnen in bestimmten Lebensbereichen gedankliche Verzerrungen. 2. Der Patient soll seine Kognitionen im Alltag entdecken. (Gefühle, Beschwerden, Situationen) = Protokoll negativer Gedanken = auslösender Reiz, Situation, Gefühle, automatische Gedanken, angemessene Gedanken.   Grundlage der Bearbeitung automatischer Gedanken und Grundüberzeugungen ist der sokratische Dialog. 3. Methoden für die Änderung kognitiver Muster: Realitätstesten, Experimentieren, Reattribuierung, kognitives Neubenennen, Alternativen, Rollentausch, Kriterien prüfen, Was ist wenn?Technik, Übertreiben, Entkatastrophisieren, Vor-u. Nachteile, Konsequenzen.
• Rückfallprophylaxe Durch kognitive VT sollen Patienten lernen selbstständig mit depressiven Beschwerden und Krisen umzugehen. Rückblick auf bewährte Therapieelemente, das Gelernte verfügbar machen und bei Belastung anzuwenden, Belastungen vorwegnehmen und Bewältigungskompetenz darstellen. Die Sitzungen sollen in immer größeren Abständen erfolgen, umd über den Zeitraum von einem Jahr verfügbar zu sein. Durch solche Booster Sitzungen können Rückschläge bearbeitet werden.
• Kognitive VT bei bipolaren Störungen Entspechend des heuristischen Modells von Hautzinger.: 1.Medikamente 2. Motivation und Information (Krankheit, Verlauf, Medikation) 3. Beobachtung u. Problemanalyse (Stimmungen, Zusammenhänge, Frühwarnsymptome) 4. Vehalten und Kognitionen (Alltagsstruktur, Erkennen und verändern dysfunktionaler, extremer Gedanken) 5.Problemlösen und kompetentes Verhalten (auch Kommunikation etc)
• Interpersonelle PT bei Depression ungeachtet psychobiologischer Vulnerabilität tritt Depression stets in einem psychosozialen u. interpersonellen Kontext auf.   3 an der Depressionsentstehung beteiligte Prozesse: Symptombildung, soziale und interpersonelle Beziehungen sowie (dependente) Persönlichkeitsfaktoren. Ziel: Linderung der Symptome Verbesserung der Beziehungen.   12-20 Einzelsitzungen 1. Symptombewältigung (Entlastung des Patienten, Psychoedukation) 2. Die Anlage als fokale Kurztherapie erlaubt nur die Bearbeitung von 2 interpersonellen Problembereichen.: Verluste u. Trauer, Konflikte, Rollenwechsel (Transition), interpersonelle Defizite (Isolation). 3. Beendigungsphase wird explizit als Trauer-u. Abschiedsprozess auch mit Wut u. Ärger thematisiert u. bearbeitet. Resumee   In Bezug auf bipolar affektive Störungen wurde die Interpersonelle und soziale Rhythmus-Therapie entworfen. Zusätzlich geht es hier um die Normalisierung des Lebens- und sozialen Rhythmus der Patienten. Ziel: Symptombewältigung und angemessene Anpassung an die Krankheit.
• Vergleich Pharmakotherapie Psychotherapie bei Depression Kurzfristig (Prä-Post) beide sind gleich erfolgreich. Langfristig PT schneidet besser als Pharmakotherapie ab. Kombiniert schneiden sich z.T. sogar größere Effekte als bei Monotherapien.
• Therapeutische Vorgehensweisen entsprechend empirischer Evidenzen bei Depression Aktiv, Strukturiert, bemüht, geduldig, sicher, beruhigend, direktiv. Analyse u. Bewältigung von Alltagsproblemen sowie deren konsequenter Bearbeitung aufgrund klarer Ziele. Erarbeitung eines den Patienten überzeugenden Erklärungsmodells. Gestuftes Vorgehen orientiert an den Möglichkeiten des Patienten und der formulierten Ziele. Anwendung von Materialien, Techniken, Übungen Rückschläge und Krisen sind normal und werden vorbereitet. Einbezug der Familie und Lebenspartner ist wichtig.
• Indikation zu Psychotherapie leichte bis mittelschwere Depression = ohne Medikament schwere Depression = mit Medikament, jedoch auch PT allein ist eine wirksame Alternative Kognitive VT hat sich bezogen auf langfristige Erfolge als entscheidende Intervention bewährt und daher ist auch bei schwerer Depression dies das Mittel der Wahl. Depressionen mit somatischen Syndrom zunächst eine entlastende unterstützende u. medikamentöse Behandlung. Im weiteren Verlauf Kombinationstherapie. Bei bipolarer Störung ist die PT nur eine Ergänzung zur stimmungsstabilisierenden Langzeitmedikation.
• Prädiktor für Behandlungserfolg Symptomreduktion nach 2-3 Wochen. Für alle Therapieformen.

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